臺北高等行政法院94年度簡字第201號判決

裁判字號：臺北高等行政法院94年簡字第201號判決

裁判日期：民國94年09月16日

裁判案由：全民健康保險

臺北高等行政法院判決
94年度簡字第00201號原告中央健康保險局代表人甲○○（總經理）訴訟代理人 洪瑞燦 律師被告乙00000000上列當事人間因全民健康保險事件，原告提起給付訴訟。本院判決如下：
主文被告應給付原告新台幣壹拾貳萬柒仟零陸元，及自訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
事實緣被告係台北縣板橋市○○路○○○號1樓「雅歌牙醫診所」之負責醫師，與原告間於民國（下同）91年3月28日簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約，被告於90年1月至91年4月合約存續期間共向原告申報醫療費用計16個月，並經原告分別給付在案。嗣經原告以其與被告間合約至91年5月1日終止，合約存續期間之門診醫療費用經原告核定後，因總額預算點數結算應追扣醫療費用合計新台幣（下同）127,006元，認應向被告追扣上開醫療費用，乃經原告所屬台北分局以93年2月3日健保北門字第0933002311號函通知被告於文到15日內繳回歸墊，惟被告置之不理，原告遂向本院提起給付訴訟。茲摘敘兩造訴辯意旨如次：
甲、原告起訴意旨略謂：
一、依司法院釋字第533號解釋：「中央健康保險局依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。締約雙方如對契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件，依中華民國87年10月28日修正公布之行政訴訟法第2條：『公法上之爭議，除法律別有規定外，得依本法提起行政訴訟。』第8條第1項：『人民與中央或地方機關間，因公法上原因發生財產上之給付或請求作成行政處分以外之其他非財產上之給付，得提起給付訴訟。因公法上契約發生之給付，亦同。』規定，應循行政訴訟途徑尋求救濟。」之意旨，有關原告與各醫事服務機構締結之全民健康保險特約醫事服務機構合約發生爭議時，應循行政訴訟程序解決。
二、被告為台北縣板橋市○○路○○○號1樓「雅歌牙醫診所」之負責人，與原告訂有全民健康保險特約醫事服務機構合約，由其提供全民健康保險之保險對象醫療服務，而醫療費用則由原告依該合約第18條約定先行暫付，再行審查應付之金額，如審查後發現有溢付情事，則由嗣後應付之醫療費用扣回。依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第10條第2項規定：「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，以最近1季結算每點支付金額計算，未有結算每點支付金額者，暫以每點1元計之。」，雅歌牙醫診所自90年1月至91年4月共向原告申報醫療費用16個月，原告並分別給付至被告所指定之合作金庫銀行海山分行，有各月醫療費用付款通知書可資證明。
三、有關雅歌牙醫診所應追扣醫療費用，包括90年1月至同年3月（第11季）：原核定金額為368,950元，結算金額為330,384元，扣除應補付之19,826元及3,210元，當季應追扣淨額為15,530元；90年4月至同年6月（第12季）：原核定金額為407,030元，結算金額為374,300元，故當季應追扣淨額為32,730元；90年7月至同年9月（第13季）：原核定金額為424,210元，結算金額為402,103元，故當季應追扣淨額為22,107元；90年10月至同年12月（第14季）：原核定金額為280,800元，結算金額為260,932元，故當季應追扣淨額為19,868元；91年1月至同年3月（第15季）：原核定金額為308,750元，結算金額為281,066元，故當季應追扣淨額為27,684元；91年4月至同年6月（第16季）：原核定金額為127,710元，結算金額為118,623元，故當季應追扣淨額為9,087元。以上各區各季點值，台北以當季計算，其他各區以前季計算，亦有上開期間各月份結算金額詳細計算方式可資參酌（為保持原貌數值皆未四捨五入）。
四、嗣經原告審竣結果，應向被告追扣之醫療費用計127,006元，惟被告與原告間之合約已於91年5月1日終止，致原告無從自被告嗣後應取得之醫療費用中抵扣，原告所屬台北分局曾於93年2月3日以健保北門字第0933002311號函催告被告於文到15日內繳還上開費用，然被告並未繳回歸墊，是依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法（原告誤載為全民健康保險醫事服務機構費用暫付作業要點，查該要點已於89年12月29日廢止，其部分規定移列為「全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法」）第7點第4款規定：「保險醫事服務機構當月份申報之醫療服務點數，經保險人審查後，其核定金額低於暫付金額時，保險人應於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償。」，被告無法律上原因受有利益，致原告受有損害，故依公法上不當得利之法律關係，原告自得請求被告返還上開全部金額。
五、被告應給付原告127,006元，及自訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息，訴訟費用由被告負擔。
乙、被告答辯意旨略謂：被告未為任何聲明及陳述。
理由
一、原告起訴主張其與被告間訂有全民健康保險特約醫事服務機構合約，其後因雙方終止合約，經原告結算其溢付被告醫療費用計127,006元，案經原告發文函催被告返還，被告置之不理之事實，業據原告提出全民健康保險特約醫事服務機構合約、雅歌牙醫診所90年1月至91年4月之門診醫療費用申請總表、全民健康保險醫事服務機構費用劃撥轉帳資料卡、原告91年1月至91年4月之醫療費用付款通知書、應追扣醫療費用明細、原告所屬台北分局93年2月3日健保北門字第0933002311號函、90年1月至3月（第11季）牙醫總額預算收入追扣補付明細、90年1月至3月（第11季）牙醫總額清單明細表、90年4月至6月（第12季）牙醫總額預算收入追扣補付明細、90年7月至9月（第13季）牙醫總額預算收入追扣補付明細、90年10月至12月（第14季）牙醫總額預算收入追扣補付明細、91年1月至3月（第15季）牙醫總額預算收入追扣補付明細、91年4月至6月（第16季）牙醫總額預算收入追扣補付明細、雅歌牙醫診所90年1月至91年6月結算金額之計算表等影本為證，被告經本院以94年4月8日院百審八股94簡00201字第0940007127號函通知提出答辯狀及相關資料，亦未提出書狀作何聲明或陳述，供本院審酌，自堪信原告之主張為真實。
二、按公法上不當得利返還請求權與民法上不當得利返還請求權相類似，意指請求返還因欠缺法律上原因所獲得給付之公法上權利，其構成要件非在針對國家公權力行為所造成財產上損害之賠償，純係以欠缺法律上原因所造成之財產上變動，請求回復其財產狀況。本件被告既有溢領款項，致原告受損害，因此原告依公法上不當得利之法律關係請求被告為給付，自屬有據。
三、從而，原告起訴請求被告返還溢領之醫療費用127,006元，及自訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息5%計算之法定遲延利息，為有理由，應予准許。
四、又本件適用簡易訴訟程序，爰不經言詞辯論逕為判決，併予敘明。
據上論結，本件原告之訴為有理由，爰依行政訴訟法第233條第1項、第236條、第98條第3項前段，判決如主文。
中華民國94年9月16日
第六庭法官曹瑞卿上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中華民國94年9月16日
書記官方偉皓