臺灣高等法院臺南分院106年度醫上字第4號民事判決

裁判字號：臺灣高等法院臺南分院106年醫上字第4號民事判決

裁判日期：民國108年09月04日

裁判案由：侵權行為損害賠償

臺灣高等法院臺南分院民事判決106年度醫上字第4號上訴人 鄭至忠 法定代理人 蔡麗珠 訴訟代理人 楊承翰 律師（法扶律師）被上訴人台南市立醫院法定代理人 戴芳楟 訴訟代理人 吳信賢 律師
黃俊諺 律師上列當事人間請求侵權行為損害賠償事件，上訴人對於中華民國106年3月22日臺灣臺南地方法院105年度醫字第1號第一審判決提起上訴，並為訴之追加，本院於108年7月31日言詞辯論終結，判決如下：
主文上訴駁回。
追加之訴及假執行之聲請均駁回。
第二審及追加之訴訴訟費用均由上訴人負擔。
事實及理由
壹、程序方面：按第二審訴之變更或追加，非經他造同意不得為之，民事訴訟法第446條第1項前段定有明文。查上訴人於原審起訴，主張被上訴人之履行輔助人 林逸文 醫師對於診治上訴人之醫療行為違反醫療常規而有過失，造成上訴人受有損害，並聲明請求被上訴人應給付上訴人新臺幣（下同）10,865,329元及遲延利息，嗣於上訴後，除原請求金額外，追加請求被上訴人應再給付上訴人165,694元及遲延利息（見本院卷三第112、119、185-186頁），業經被上訴人 陳明 同意在卷（見本院卷三第119頁），核與上開規定相符，自應予准許，合先敘明。
貳、實體方面：
一、上訴人主張：上訴人於民國98年10月間因膽結石至被上訴人就診，兩造間成立醫療契約，由林逸文醫師於同年月24日為上訴人施行開腹膽囊切除與總膽管結石取出及T型管置入手術（下稱系爭手術）、同年12月26日進行移除T型管及膽道內視鏡截石術。惟因林逸文醫師於系爭手術過程中疏未注意將膽管以雷射完全燒灼，致上訴人術後膽管傷口部分持續滲血，漫延全身傷及腦部致腦出血。且於移除T型管時，填塞sulfacin入腹部傷口，然未做好消毒導致細菌入侵體內，引發敗血症。上訴人於98年12月27日因昏迷，緊急送至被上訴人，當時上訴人呈急性呼吸衰竭、敗血症併急性腎衰竭、腦中風、膽道感染等症狀，依腦部斷層掃描結果顯示腦部有腫脹情形，惟被上訴人急診過程並未針對腦部腫脹進行治療，導致腦部血液供應不足，又未安排轉診至適當之醫療機構，即逕予轉送至僅有腦神經內科且醫師人數較少、規模較小之高雄市立岡山醫院（委託秀傳醫療社團法人經營；下稱岡山醫院），至岡山醫院方發現右側中大腦動脈梗塞問題。岡山醫院於隔日再轉送至義大醫療財團法人義大醫院（下稱義大醫院）由 蔡育敦 醫師陸續進行開刀5次，再經轉院至國立成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）手術3次，然上訴人因大腦動脈梗塞造成缺血性腦中風，已呈植物人狀態，雖於106年4月間自植物人狀態復甦，惟記憶、語言能力尚未恢復正常，現肢體癱瘓，長期臥床，需持續性技術性醫療照顧。被上訴人顯有醫療疏失，且上開疏失與上訴人因敗血症造成腦梗塞並導致缺血性腦中風，因而癱瘓間有相當因果關係，被上訴人對上訴人之醫療行為有不完全給付之債務不履行情事，上訴人得依民法第227條、第227條之1、第193條第1項、第195條第1項規定，請求被上訴人賠償因而所生如後述爭執事項㈡所示之損害及精神慰撫金。原審為其敗訴判決，尚有未洽。為此提起上訴，並聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人應給付上訴人10,865,329元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。
㈢被上訴人應再給付上訴人165,694元，及自108年6月19日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。㈣就第2、3項聲明，願供擔保，請准宣告假執行。
二、被上訴人則辯以：上訴人於98年10月24日在被上訴人處接受系爭手術治療，手術過程順利，並無顯著出血現象。上訴人術後住院觀察期間，未有手術傷口或引流管出血之情形，亦無血壓下降或血色素降低至須接受輸血之情況，再經Ｔ型引流管膽道攝影，確認已無膽道阻塞或膽汁滲漏等情，上訴人方於同月31日辦理出院。之後於同年11、12月間至林逸文醫師門診追蹤，均無手術傷口或引流管出血情形，復於同年12月26日行術後膽道內視鏡檢查，確認膽道內已清潔無殘餘結石，才予移除T型引流管。上訴人於同年12月27日上午10時34分由救護車送抵被上訴人急診，被上訴人即為上訴人施行電腦斷層掃描檢查，結果顯示上訴人有明顯腦水腫、肺實變等症狀，但腹腔內並無積液或積血現象，足見上訴人之腦缺血性中風等症狀，實與林逸文醫師為其施行之系爭手術及移除Ｔ型引流管等醫療行為無關。再者，上訴人於98年12月27日因插氣管內管，使用呼吸器，需入住加護病房照護，但被上訴人斯時因加護病房滿床，無法提供予上訴人，乃安排上訴人轉院治療。因院內其他病患亦有轉院之需，而電詢臺南、高雄地區多家醫院，得悉並無床位可供使用，故再確認岡山醫院仍有加護病床床位後，即將上訴人轉送該醫院。又上訴人轉院時其心跳血壓穩定，並無使用升壓劑，亦無體液不足或貧血需大量輸液或輸血等情。被上訴人所屬林逸文醫師為上訴人施行相關醫療處置行為，均符合醫療常規，並無疏失，被上訴人亦無未依債之本旨履行給付義務情事，上訴人請求損害賠償顯無理由，原審駁回上訴人之請求，並無不當，上訴人提起上訴，並無理由等語。並答辯聲明：㈠上訴及追加之訴均駁回。㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、本件經整理兩造不爭執事項，及依民事訴訟法第463條準用同法第270條之1第1項第3款規定整理並協議簡化兩造爭點如下：
㈠不爭執事項：
⒈上訴人於98年10月間前往被上訴人就診，經接受腹部電腦斷
層掃描檢查及經皮穿肝膽汁引流管攝影術檢查，診斷為膽囊結石及遠端總膽管結石，上訴人並於98年10月23日簽署膽囊切除手術同意書，隔日由被上訴人之外科林逸文醫師施行系爭手術，並於術後第7日出院。嗣上訴人分別於98年11月6日、11月13日、11月27日、12月16日至被上訴人之林逸文醫師門診追蹤，復於同年12月26日接受移除T型管及膽道內視鏡截石術；隔日即同年12月27日上訴人因昏迷、呼吸急促及嘴唇發紺，由119救護車於10時35分送抵被上訴人急診室就診，當時昏迷指數（E1-2V2M2）5-6分，體溫36.0℃、心跳168次/分、呼吸41次/分、血壓153/64mmHg，急診醫師安排抽血、血氧分析、心電圖及胸部X光等檢查，並通知林逸文醫師，醫囑安排腦部及胸部電腦斷層檢查，因無加護病床，遂於14時34分離開急診室，轉送至岡山醫院急診室就診。同年12月28日上訴人經腹部超音波檢查，並發現膽囊切除及左側肝內膽管輕微擴張，無腹內出血及其他發現，另接受腦部電腦斷層掃描檢查，結果診斷為右側中大腦動脈梗塞。嗣上訴人於當日轉至義大醫院住院治療，於99年1月15日出院。⒉上訴人於100年2月23日經鑑定為植物人，並領有極重度身心
障礙手冊，上訴人之母蔡麗珠為此聲請監護宣告，經臺灣臺南地方法院（下稱臺南地院）以104年度監宣字第288號裁定宣告蔡麗珠為上訴人之監護人。依永和醫院107年10月26日診斷證明書記載上訴人經手術治療後，併肢體癱瘓，長期臥床，後續併吞嚥困難行鼻胃管進食及氣切口呼吸照顧。目前仍需持續性技術性醫療照顧。完全無工作能力。
⒊上訴人為國中畢業，已婚，發病時為36歲，職業為工程車司
機，95年間勞保投保薪資為00,000元，投保單位名稱為毓軒工程行，95年12月28日為退保。嗣於97年10月1日再為投保，投保薪資為00,000元，投保單位名稱為大高雄營建土木職業工會，復於97年12月31日為退保。
⒋上訴人103年12月12日起入住永和醫院附設護理之家，至107年10月31日止之照護費總計為422,027元。
⒌上訴人自98年12月27日起迄今於義大醫院就診之醫療費用為49,288元。
⒍上訴人自98年12月27日起至107年11月18日止，於成大醫院就醫治療，醫療費用自付額共計116,406元。
㈡爭執事項：
⒈被上訴人之履行輔助人林逸文醫師對於診治上訴人之醫療行
為是否違反醫療常規而有過失？若是，其之過失與上訴人後經診斷為腦中風有無相當因果關係？⒉上訴人依侵權行為法律關係請求被上訴人賠償下列損害，有
無理由？⑴看護費用：5,434,228元。
⑵減少勞動能力之損害：3,431,101元。
⑶精神上損害賠償：200萬元。
⑷醫療費用：165,694元總額11,031,023元。
四、本院得心證之理由：㈠按因可歸責於債務人之事由，致為不完全給付者，債權人得
依關於給付遲延或給付不能之規定行使其權利。因不完全給付而生前項以外之損害者，債權人並得請求賠償。債務人因債務不履行，致債權人之人格權受侵害者，準用第192條至第195條及第197條之規定，負損害賠償責任。民法第227條、第227條之1分別定有明文。次按，當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限，民事訴訟法第277條定有明文。又醫療糾紛之舉證責任，被害人有專業知識掌握度之明顯落差及被害人之取證困難等舉證困難之因素，且醫療事件中舉證責任之分配將影響兩造當事人程序上風險是否相當，於民事訴訟法第277條但書增訂後，法官得於個案中基於誠信原則、平等原則，調整當事人間之舉證責任。而於醫療訴訟中，為貫徹武器平等原則之落實，可能的舉證責任減輕方式有：原告具體化 陳述 義務之降低（事實陳述方面，僅要求原告陳述該當某一權利之構成要件的生活事實、足以特定訴訟標的即可；於證據方法特定部分，法官可依照民事訴訟法第342條第3項予以協助）、法院職權探知之強化（包含法官為訴訟上闡明、爭點整理、職權調查證據）、證明妨礙法理之適用（如醫院未為病歷之做成或適當保管）、非負舉證責任人之說明義務強化、舉證責任轉換。是以，本院審酌上訴人主張其至被上訴人門診接受手術治療、急診、轉診過程中醫師之醫療行為有未符合醫療準則為由，致發生因敗血症造成腦梗塞並導致缺血性腦中風，因而癱瘓之結果，然此為被上訴人否認，自應由上訴人負舉證責任，惟被上訴人亦應負有強化說明義務之責任，始為公允。
㈡又按醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意。醫療機構
及其醫事人員因執行業務致生損害於病人，以故意或過失為限，負損害賠償責任，本件醫療行為時之醫療法第82條定有明文（醫療法第82條規定嗣於107年1月24日總統華總一義字第00000000000號令修正公布）。是病患或其家屬依侵權行為或債務不履行之法律關係，請求醫事人員或醫療機構賠償損害者，須醫事人員或醫療機構因故意、過失造成病患受有損害。就醫療事故而言，所謂醫療過失行為，係指醫事人員違反依其所屬職業，通常所應預見及預防侵害他人權利行為義務。所謂善盡醫療上必要之注意則係指醫療行為須符合醫療常規而言。從而，醫事人員只要依循一般公認臨床醫療行為準則（未逾越合理臨床專業裁量），以及正確地保持相當方式與程度之注意，即屬已為應有之注意，難謂醫療有疏失。又醫療行為係屬可容許之危險行為，且醫療之主要目的雖在於治療疾病或改善病患身體狀況，但同時必須體認受限於醫療行為之有限性、疾病多樣性，以及人體機能隨時可能出現不同病況變化等諸多變數交互影響，而在採取積極性醫療行為之同時，往往易伴隨其他潛在風險之發生，因此有關醫療過失判斷重點應在於實施醫療之過程、要非結果，亦即法律並非要求醫師絕對須以達成預定醫療效果為必要，而係著眼於醫師在實施醫療行為過程中恪遵醫療規則，且善盡注意義務。如醫師實施醫療行為，已符合醫療常規，而病患未能舉證證明醫師實施醫療行為過程中有何疏失，即難認醫師有不法侵權行為。上訴人主張其於98年10月間至被上訴人就診時，與被上訴人間成立醫療契約，惟被上訴人所屬之外科醫師林逸文於98年10月24日為上訴人施行系爭手術及同年12月26日為上訴人所為之醫療處置行為，未符合一般醫療準則。
復於98年12月27日上訴人急診到院治療時，未為適當處置即逕予轉診，又未安排轉診至適當之醫療機構，未依債之本旨履行債務，致上訴人發生癱瘓之結果，被上訴人應依民法第227條、第227條之1之規定，負不完全給付之損害賠償責任等情，為被上訴人所否認，並以前揭情詞置辯，是本件首要爭點厥為：被上訴人之履行輔助人林逸文醫師於上訴人就診時所採取之醫療行為有無醫療疏失，以及其醫療行為與上訴人後經診斷為腦中風間，是否有因果關係。以下就林逸文醫師於98年10月24日為上訴人施行系爭手術及同年12月26日為上訴人所為之醫療處置行為、上訴人於98年12月27日急診至被上訴人治療時之醫療處置及轉診行為，有無醫療疏失，分別論述之。
㈢關於林逸文醫師於98年10月24日為上訴人施行系爭手術及同年12月26日為上訴人所為之醫療處置行為部分：
⒈上訴人主張林逸文醫師於系爭手術過程中疏未注意將膽管以
雷射完全燒灼，致上訴人術後膽管傷口部分持續滲血，漫延全身傷及腦部致腦出血等語，並提出岡山醫院 劉耐飛 醫師104年3月20日出具之診斷證明書（見原審調字卷第12頁反面）為證。經查：
⑴依上開診斷證明書固記載：上訴人於98年12月27日經急診入
院，於98年12月28日辦理轉院，共住院2日。病名：①急性呼吸衰竭、②敗血症併急性腎衰竭、③腦中風、④膽道感染。其雖診斷上訴人有上開病症，然未就診斷之依據及造成上開病症之原因論述之，尚難以此遽認上開病症即係因林逸文醫師之診療行為所導致。
⑵本院依上訴人之聲請通知證人劉耐飛醫師到庭證稱：上訴人
於急診當時是急性呼吸衰竭，有插管治療，以病史而言，病人平常血壓好像偏高，急診時，其血壓有點偏低，雖然還在正常範圍內，因為有發燒，加上抽血指數有白血球偏高，中性白血球亦偏高，CRP亦偏高，所以當時會懷疑他有敗血症。上訴人有左側偏癱現象，電腦斷層也看到疑似中風，乃認其有中風現象。依當庭播放上訴人之CT影像，就Img:16至Im
g:21，看到右手邊的腦迴有些不清楚，研判是缺血性腦栓塞，通常是腦部血管動脈堵住。上訴人到院時有感染現象，就是有發燒、代謝性酸血中毒、抽血之發炎指數偏高、白血球高等現象，一般會找幾個常見的感染位置，比如有無肺炎、尿道炎，就這方面去看感染源位在哪裡，才能給予合適的抗生素。當下我們照胸部X光，沒有看到肺部明顯的浸潤現象，電腦斷層會更清楚，但我們沒有照電腦斷層，因為他剛照過，健保會核算。尿液檢測現在不太記得，應該是無特別發現。腹部有個引流管的傷口，上面還是會有些滲出液，當時覺得比較有可能感染的部位是腹部，所以要給一個診斷，之後健保才比較不會核章。滲出液有採集做細菌培養，後來培養出克雷伯氏肺炎菌和腸球菌。這兩種菌本身有可能就是會在膽道內，肺部感染、尿道感染亦會有這兩種菌，體內可能都會有。我投入的2個抗生素應算是廣效性抗生素。本件在轉診時，還沒有看到胸部斷層的檢查報告，這份報告的檢查時間是12月27日，但30日才打報告。若以這樣的紀錄顯示，則有可能會修正感染來源。當時肚子的開口有滲液，滲液顏色並未特別深或混濁，因為膽道有感染時，膽汁的滲液會比較濁，顏色會比較深，當下我們看的時候並沒有那麼深。若我有看到這份胸部電腦斷層報告，可能會修正感染源可能為此，但也不完全會排除腹部的感染。因為我們給的是廣效性抗生素，反正不管是什麼細菌，就先壓下來。上訴人轉院至岡山醫院時，沒有發現他有產生全身性瀰漫出血狀況，其傷口上沒有出血，僅有滲液等語（見本院卷一第227-231、235-237頁）。
⑶依劉耐飛醫師上開證述，上訴人轉診至岡山醫院時，並未發
現有產生全身性瀰漫出血狀況，其傷口上沒有出血，僅有滲液，滲液顏色並未特別深或混濁，與一般膽道有感染時，膽汁的滲液會比較濁，顏色會比較深之情形尚有不同。滲出液經採集做細菌培養，後來培養出克雷伯氏肺炎菌和腸球菌。這兩種菌本身有可能就是會在膽道內，肺部感染、尿道感染亦會有這兩種菌，體內可能都會有，投入治療之抗生素為廣效性抗生素。核與上訴人主張：上訴人術後膽管傷口部分持續滲血，漫延全身等情，顯不相符，上訴人此部分主張，尚屬無據。再以轉診當時，因胸部電腦斷層報告尚未繕打完成，劉耐飛醫師並未看到該報告，而係參酌上訴人腹部引流管傷口上面有些膽汁滲出液，及細菌培養報告，當時認為較有可能感染部位是腹部，因要給一個診斷，之後健保才比較不會核章。是其出具之診斷證明書固有記載膽道感染，然此係在未有充足檢查報告下所為之診斷，依劉耐飛醫師之證述，若有看到這份胸部電腦斷層報告，可能會修正感染源等語，足徵上開診斷證明書記載之膽道感染仍屬未確定之診斷，而有可能再為修正，是尚難以上開記載作為認定林逸文醫師施行之系爭手術有疏失之證明。
⑷再證人林逸文醫師於本院到庭證稱：上訴人膽管開完刀2個
月，身上有個膽汁引流管，我們到12月26日幫他將膽汁引流管拔除，做膽道內視鏡去看體內有無乾淨，做完膽道內視鏡後，覺得裡面乾淨了，所以我們會塞一塊紗布，那邊暫時塞住，讓其裡面長好，通常會預約兩天後回診拿掉紗布，看裡面長好就好了，當時僅一天，當然還會有膽汁滲液，任何人做這種過程都會如此，因為其傷口尚未癒合好，並非是一個洞有膽汁流出，就是表示其有膽道感染，因為該洞本來就是流膽汁，本來是有個T型管在，我們做完檢查以後，將其塞起來，要等其自己長好後，膽汁自然就不會漏了，當然它可能是個感染來源沒有錯，可是並非說該洞有膽汁漏出來，就表示有膽道感染，這種過程通常不會感染，我們連抗生素都不用給，治療過程會開藥，但不需要給抗生素，我想別的醫院也是一樣，故並非膽汁滲漏就是感染等語。經法官詢問劉耐飛醫師贊同此講法嗎？其亦答稱：是（以上均見本院卷一第236頁）。益足證明上開診斷證明書記載之膽道感染為未確定之診斷，本件上訴人腹部引流管傷口上面雖有些許滲出液，然並非必然有感染。
⑸又證人蔡育敦醫師於本院到庭證稱：會中風、會腦梗塞，大
部分的病人就是三高，即高血壓、糖尿病、高膽固醇比較多，或是心律不整、心臟亂跳，造成有血栓形成，去塞住大血管，這是最常見的，其他是先天性異常，敗血症造成腦梗塞比較少見。因為上訴人體重也重，又有高血壓，本來就是高危險群，若他是一個健康的人，既無三高又年輕，大概就會去找其他不正常、比較稀有的原因。應無此情況（指上訴人的家人陳述轉去義大醫院時，有經過院方人員告知，因為上訴人先前做膽道移除T型管手術，傷口未癒合完全，可能有出血現象，才導致腦中風乙節），我不記得有人講這種事情。就病歷資料來看，並無這種情況。我不記得我有說過這樣的話（指本件上訴人於起訴之後，有提到蔡育敦醫師當時為上訴人做醫療處置時，有向家屬告知，稱上訴人疑似於98年10月24日接受膽囊切除手術治療時，因其膽管未以雷射燒灼完全而引起滲血漫延全身，所以導致上訴人在98年12月27日中風昏迷）。於醫學上，這樣的手術，在時間點上不會引起滲血漫延全身，因為這是急性的中風，是幾個小時內發生，除非他1天內有大出血，我記得該T型管沒有大出血，若是大出血，我們一定要處理，怎麼可能放任它。上訴人轉診至義大醫院時，我不記得上訴人有全身瀰漫性出血狀況，我記得出院診斷亦未寫敗血性休克，若有，診斷就會記載有休克或大出血情況，但根據病歷並無此記載等語（見本院卷一第23
8、241-243頁）。依蔡育敦醫師上開證述，上訴人轉診至義大醫院時，並未發現有產生全身性瀰漫出血狀況，亦未有敗血性休克症狀，上訴人體重也重，又有高血壓，本來就是中風、腦梗塞之高危險群，且敗血症造成腦梗塞比較少見。就病歷資料來看，並無上訴人先前做膽道移除T型管手術，傷口未癒合完全，可能有出血現象，才導致腦中風這種情況。核與上訴人主張：上訴人術後膽管傷口部分持續滲血，漫延全身傷及腦部致腦出血等情，顯不相符，益足證明上訴人上開主張，並無足採。
⑹且本件經檢附上訴人在被上訴人、岡山醫院、義大醫院、成
大醫院之全部病歷資料及本案卷宗送衛生福利部（下稱衛福部）鑑定，其鑑定意見認定：①上訴人接受系爭手術，術後生命徵象穩定，於術後第7日出院，住院病歷紀錄無記載傷口部分持續滲血。上訴人出院後，分別於98年11月6日、11月13日、11月27日及12月16日至林逸文醫師門診回診追蹤，病歷紀錄傷口皆無滲血之現象。另林逸文醫師於12月26日安排門診手術，上訴人於局部麻醉下接受移除T型管及膽道內視鏡截石術，依手術紀錄，失血量微少。②98年12月27日上訴人因昏迷、呼吸急促及嘴唇發紺，於家屬陪同下，由119救護車於10：35送抵被上訴人急診室就診，當時昏迷指數5-6分（E1-2V2M2），體溫36.0℃、心跳168次/分、呼吸41次/分、血壓153/64mmHg，急診醫師檢視上訴人腹部傷口無滲血現象，血紅素16.8gm/dL。因該院無加護病床，故於14:34離開急診室，轉至岡山醫院。依岡山醫院急診病歷紀錄，病人腹部柔軟，傷口無滲血，血液檢查結果血紅素15.5gm/dL。
12月28日醫師施行腹部超音波檢查結果發現膽囊切除及左側肝內膽管輕微擴張，無腹內出血及其他發現。是以本案並未發生上訴人所主張之傷口部分持續滲血之現象，亦未發生「於手術中疏未注意將術後器官傷口即膽管以雷射完全燒灼導致出血」之疑問。本案上訴人術後追蹤之血紅素及腹部超音波檢查結果皆未見出血跡象，故林逸文醫師之醫療處置並無疏失等語，有衛福部105年9月8日衛部醫字第1051666398號函所附之醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定意見（下稱第1次鑑定意見；見原審醫字卷第51、54頁）可稽。
⑺復經衛福部107年8月14日衛部醫字第1071665217號函所附之
醫審會鑑定意見（下稱第2次鑑定意見）認定：依2008年SurvivingSepsisCampaign敗血症治療指引，敗血症之定義，為證據上存在於身體致病微生物感染，造成病灶組織之破壞，而引起全身性發炎反應症候群，進而導致人體各個重要器官功能受損，最後敗血性休克及多重器官衰竭致死。被上訴人急診室醫師初步臨床診斷為敗血症及疑似膽道感染，因而進行傷口與血液細菌培養及腹部電腦斷層掃描檢查，結果雖傷口細菌培養有克雷伯氏肺炎菌及腸球菌，但係此類手術術後傷口常見菌落，若傷口組織無壞死，且血液細菌培養結果無生長，電腦斷層掃描檢查結果亦無發現腹腔內外有病灶組織遭破壞，則上述兩種病菌引發敗血症之初步診斷，實難稱係最確切診斷，且急診室醫師仍給予藥物Rocephin（頭孢曲松是一種屬於第3代頭孢菌素之抗生素），是有效之殺菌藥物，用量亦正確，所以主要診斷仍為腦梗塞。再者，依被上訴人及岡山醫院病歷紀錄，上訴人未曾發生血壓降低，故無法判定係敗血症導致血壓降低，而使血液無法送至腦部造成缺血性腦中風。上訴人為中大腦動脈之梗塞，而導致缺血性腦中風，並非血栓造成等語，並提供參考資料：R.PhillipDellinger.MD,SurvivingSepsisCampaign.LippincottWilliams&Wilkins.CritCareMed.2008；36⑴：296-327（第2次鑑定意見㈡，見本院卷一第338-340、343-374頁）可稽。
⑻再經衛福部108年5月13日衛部醫字第1081662809號函所附之
醫審會鑑定意見（下稱第3次鑑定意見）認定：①本案依病歷紀錄，證據上存在於上訴人身體之致病微生物僅有傷口細菌培養結果有克雷伯氏肺炎菌及腸球菌等菌落，臨床上未造成傷口組織有腐敗破壞，亦未進入血液循環大量繁殖，且上訴人之血液細菌培養結果為陰性，醫學上，以本案上訴人之病況，實難稱上述2種病菌引發敗血症；至於治療處置上，僅需傷口按時換藥即可。②再則係依臺南市消防局救護紀錄，98年12月27日病人在家當時有意識不清及血壓高（167/85mmHg），10:35經救護車送達急診室後，依急診護理紀錄，記載家屬說病人前一天有服用共10顆普拿疼，故症狀上以初始即是缺血性腦中風相較於敗血症，更符合醫理。此外，呼吸急促，脈搏變快及血壓下降並非特異性徵象，不可因此遽然診斷為敗血症。至於因施打抗生素導致菌種無法有效採樣一節，亦與事實悖離，因本案所有細菌採樣之時間點皆於醫師給予施打抗生素治療之前。③本案醫師為上訴人施行手術，第1次手術係為總膽管結石取出結石置放T型管，第2次手術係為移除T型管，均為此類手術正常流程（即施行2次手術，分別為置放及取出）。T型管傷口細菌培養結果雖有菌落產生，卻為健康人亦會發生之現象，依醫療常規，治療上僅需傷口按時換藥即可，況膽管旁無滲血膿液，血液培養結果亦未見上述2菌大量繁殖，臨床上實難稱之為敗血症，故醫師之醫療處置未見疏失等語（第3次鑑定意見㈠、㈣⒈，見本院卷三第90-92頁）。
⑼互核劉耐飛、蔡育敦、林逸文醫師之證述大致相符，且綜合
衛福部醫審會3次鑑定意見，認本件並未發生上訴人所主張之傷口部分持續滲血之現象，亦未發生「於手術中疏未注意將術後器官傷口即膽管以雷射完全燒灼導致出血」之疑問。T型管傷口細菌培養結果雖有菌落產生，卻為健康人亦會發生之現象，依醫療常規，治療上僅需傷口按時換藥即可，況膽管旁無滲血膿液，血液培養結果亦未見上述2菌大量繁殖，臨床上實難稱之為敗血症，故林逸文醫師之醫療處置未見疏失。是被上訴人辯以：林逸文醫師為上訴人施行相關醫療處置行為，均符合醫療常規，並無疏失等語，足堪採信。
⑽綜上，上訴人於系爭手術後並未發現有傷口持續滲血之現象
，亦未發生「於手術中疏未注意將術後器官傷口即膽管以雷射完全燒灼導致出血」之疑問。上訴人復未舉證證明林逸文醫師施行系爭手術有何過失。則上訴人主張林逸文醫師於系爭手術過程中疏未注意將膽管以雷射完全燒灼，致上訴人術後膽管傷口部分持續滲血，漫延全身傷及腦部致腦出血云云，不足採信。
⒉上訴人復主張林逸文醫師於移除T型管時，填塞sulfacin入
腹部傷口，然未做好消毒導致細菌入侵體內，引發敗血症，顯有治療之過失等語，並提出手術室護理紀錄單、林逸文醫生之證述（見本院卷一第275-277、281頁）為證。經查：
⑴依上訴人所提上開護理紀錄單及林逸文醫生之證詞，僅足證
明移除T型管時，有填塞sulfacin及紗布覆蓋之情，然並未見有發生感染之記載或證述，尚難以此即認林逸文醫師之處置有何過失。
⑵再證人劉耐飛醫師對林逸文醫師證述其將膽汁引流管拔除後
，有以紗布暫時塞住，讓其裡面長好，通常會預約兩天後回診拿掉紗布，看裡面長好就好了等情，亦表示贊同（詳見前述）。上訴人主張上開處置方式有不當云云，然未舉證證明之，並無足採。
⑶且本件經第2次鑑定意見認定：依被上訴人手術護理紀錄，
98年12月26日記載在特殊問題交班欄位有提及sulfacin1條填塞，紗布覆蓋，衛教勿自行拿出或將sulfacin推入腹中。
sulfacin紗布是一種外科術後常用於幫助傷口復原的敷料，可以抑菌，使用此紗布符合醫理，且在術後亦善盡衛教之責。12月27日上訴人至急診室就診，醫師初步臨床診斷為敗血症及疑似膽道感染，故安排抽血、血氧分析、心電圖及胸部X光等檢查，並通知林逸文醫師，醫囑安排腦部及胸腹部電腦斷層掃描檢查，結果為腹腔內無膽汁滲漏或殘存任何紗布，是以敗血症與前1日上午接受移除T型管及膽道內視鏡截石術並無關聯，更無紗布污染或藥物過期併發腹膜炎導致敗血症之情事等語（第2次鑑定意見㈠，見本院卷一第338頁）。
⑷又T型管傷口細菌培養結果雖有菌落產生，卻為健康人亦會
發生之現象，依醫療常規，治療上僅需傷口按時換藥即可，況膽管旁無滲血膿液，血液培養結果亦未見上述2菌大量繁殖，臨床上實難稱之為敗血症，故林逸文醫師之醫療處置未見疏失，亦如前述。
⑸綜上，林逸文醫生於移除T型管時，填塞sulfacin及紗布覆
蓋，應符合醫理。上訴人復未舉證證明本件有紗布污染或未做好消毒導致細菌入侵體內，致引發敗血症之情事。上訴人此部分主張，亦不可採。
㈣關於上訴人於98年12月27日急診至被上訴人治療時之醫療處置及轉診行為部分：
上訴人主張其於98年12月27日急診至被上訴人治療時，被上訴人未為適當處置即逕予轉診，又未安排轉診至適當之醫療機構，致上訴人發生癱瘓之結果，顯有治療之過失等語，並提出急診病患轉院連繫登記表單、急診一般病歷、急診密切觀察紀錄單、 劉秀枝 醫師網路文章、彰基院訊電子報、 台灣 腦中風學會網站文章、台灣腦中風防治指引2008摘錄、護理紀錄（見本院卷一第279頁，卷二第51-66、85-91頁）為證。經查：
⒈上訴人於98年12月27日急診至被上訴人治療時之狀況及被上
訴人之醫療處置暨轉診行為，整理如不爭執事項⒈所示，並有放射科檢查報告、急診一般病歷、急診一般病歷醫囑單、急診病歷、護理紀錄、急診病患轉院連繫登記表單、臺南市消防局救護紀錄表（見原審醫字卷第72、91頁，本院卷一第303-315頁，卷二第101頁）可稽，堪信為真實。⒉被上訴人辯以：上訴人於98年12月27日因插氣管內管，使用
呼吸器，需入住加護病房照護，但被上訴人斯時因加護病房滿床，無法提供予上訴人，乃安排上訴人轉院治療。因院內其他病患亦有轉院之需，而電詢臺南、高雄地區多家醫院，得悉並無床位可供使用，故再確認岡山醫院仍有加護病床床位後，即將上訴人轉送該醫院。又上訴人轉院時其心跳血壓穩定，並無使用升壓劑，亦無體液不足或貧血需大量輸液或輸血等語，業據提出放射科檢查報告、轉診單、急診一般病歷、急診一般病歷醫囑單、急診病歷、護理紀錄、急診病患轉院連繫登記表單（見原審醫字卷第72、91頁，本院卷一第
291、303-315頁）為證。互核均屬相符，亦堪信為真實。⒊依上，被上訴人急診室接到上訴人後，已先作一般檢查並通
知主治林逸文醫師，醫囑復已安排腦部及胸部電腦斷層檢查，在無加護病床情形下，因無法對上訴人作完善之後續治療，只好將上訴人轉院，此係當時合理之決定，則被上訴人於作相關檢查後將上訴人轉院至岡山醫院，實難認被上訴人有何故意或過失侵害上訴人之不法行為。
⒋且經第2次鑑定意見認定：⑴依台灣腦中風學會訂立之急性
缺血性腦中風之一般處理原則，「收縮壓在220mmHg以下且舒張壓在130mmHg以下時，血糖在200mg/dL以下時」，可不需要立即以藥物治療。大腦梗塞後之腦水腫及顱內壓升高，可能在約3-5天出現，一般發生率為10-20％，是導致病人在第1星期死亡之主要原因。若病人有腦水腫或顱內壓升高之神經學症狀或有其影像證據時，其中線偏移之程度，有助於早期預測腦水腫與腦脫疝之可能性，亦為手術之適應症，而本案上訴人尚無嚴重中線偏移。是以急診醫師建立上訴人呼吸道之暢通，給予氧氣吸入，懷疑是急性腦中風後，又能儘速建立靜脈注射管線及血液檢查，並進行頭部電腦斷層掃描檢查以鑑別診斷，符合醫療常規。⑵經確診為右側中大腦動脈梗塞之後，被上訴人急診醫師依台灣腦中風學會訂立之處理原則，暫時穩定病人病情，而後續治療即需要儘速進入加護病房。本案上訴人經轉往岡山醫院之前，當時上訴人心跳146次/分、呼吸18次/分、收縮壓114mmHg，醫護人員並建立氧氣呼吸通道及靜脈輸液管道，已穩定至可轉院等語，並提供參考資料： 胡漢華 （2008）。台灣腦中風防治指引。台灣腦中風學會（第2次鑑定意見㈡，見本院卷一第339、375-552頁）可稽。
⒌復經第3次鑑定意見認定：⑴上訴人血壓雖然短暫下降至114
/39mmHg之時間點為14:34，但已即時補充生理食鹽水，14:55上訴人恢復血壓至115/70mmHg，並無長時間低血壓，亦未達到一般敗血性休克需使用升壓劑始可恢復血壓之程度，故若稱上訴人因敗血症之低血壓未獲積極治療導致腦部灌流不足，進而引發缺血性中風一事，根本與事實不符。⑵對於確診為缺血性腦中風的病人，穩定生命徵象，是醫師首要之務，而重度昏迷的病人，則需建立氧氣呼吸通道及靜脈輸液管道，故病人於急診室期間血壓若有短暫下降，一般可先補充生理食鹽水，以恢復血壓，避免血壓過低造成腦部供血量不足。⑶依上訴人所附劉秀枝醫師網路文章資料，要維持病人穩定腦血流量，平均動脈血壓（MAP）應為80-180mmHg，其計算方式為舒張壓加1/3脈壓差（收縮壓減舒張壓），故血壓測得為98/45mmHg、143/58mmHg、114/39mmHg，則平均動脈壓分別為62.7mmHg、86.3mmHg、64mmHg。上訴人有2次平均動脈壓低於80mmHg，第1次為98年12月27日11:11所測得，急診醫師乃補充生理食鹽水，經27分鐘後，再測血壓為163/71mmHg；而第2次為14:34離開被上訴人急診室時所測得，當時已對上訴人建立氧氣呼吸通道及靜脈輸液管道，完成醫院間之交班及告知家屬轉院注意事項，並於21分鐘後，即14:55到達岡山醫院時，再測上訴人血壓已上升至115/70mmHg。一般血壓長時間過低，會引起大腦缺氧，但不致於造成腦梗塞，上訴人發生短暫血壓下降，醫院醫師如上述已給予適時處置穩定腦部血流，並無上訴人因長時間低血壓未獲積極治療之情事。⑷低血壓狀態並非敗血症所引起，且依病歷紀錄，上訴人發生短暫血壓下降時，醫師亦積極處理恢復血壓，未見疏失，符合醫療常規。上訴人因有高血壓及肥胖等危險因子，為其發生缺血性腦中風之原因，是以，上訴人家屬認為長期敗血症而發生長期低血壓，未積極治療造成腦部灌注壓不足，最終導致上訴人缺血性腦中風云云，顯非事實，亦與醫理不符等語（第3次鑑定意見㈠至㈣，見本院卷三第90-93頁）。
⒍又上訴人並未舉證證明岡山醫院並無能力診療上訴人，而岡
山醫院與被上訴人同屬直轄市之市立醫院，被上訴人係因無加護病床而將上訴人轉院至岡山醫院，並非認被上訴人無診療能力，則被上訴人將上訴人轉院至與被上訴人同屬直轄市之市立醫院，尚難認被上訴人有何故意或過失侵害上訴人之不法行為。
⒎綜上，上訴人主張其於98年12月27日急診至被上訴人治療時
，被上訴人未為適當處置即逕予轉診，又未安排轉診至適當之醫療機構，致上訴人發生癱瘓之結果，應負過失責任云云，不足採信。
五、綜前所述，依上訴人所主張及提出之證據，尚難證明被上訴人就本件醫療行為有過失，致生損害於上訴人之情形，則上訴人依民法第227條、第227條之1、第193條第1項、第195條第1項規定，請求被上訴人應給付上訴人10,865,329元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息，為無理由，應予駁回，其假執行之聲請，失其依附，應併予駁回。原審為上訴人敗訴之判決，並無不合。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。上訴人另依前開規定，追加請求被上訴人應再給付上訴人165,694元，及自108年6月19日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息，亦無理由，應併予駁回，其假執行之聲請，亦失所附麗，應一併駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。
七、據上論結，本件上訴及追加之訴均無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。
中華民國108年9月4日
醫事法庭審判長法官高榮宏
法官林富郎法官黃瑪玲上為正本係照原本作成。
上訴人如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提出理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本），上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條之1第1項但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
被上訴人不得上訴。
中華民國108年9月4日
書記官許雅華【附註】民事訴訟法第466條之1：
⑴對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。
⑵上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人
為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。
民事訴訟法第466條之2第1項：
上訴人無資力委任訴訟代理人者，得依訴訟救助之規定，聲請第三審法院為之選任律師為其訴訟代理人。