臺灣宜蘭地方法院民事簡易判決
107年度羅保險簡字第1號
原 告 丁○恩
法定代理人 丁○慶
丁○○玲
訴訟代理人 黃金亮 律師（法律扶助律師）
被 告 遠雄 人壽保險事業股份有限公司
法定代理人 孟嘉仁
訴訟代理人 蔡炳楠 律師
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於中華民國107年12月
11日言詞辯論終結，判決如下：
主文
被告應給付原告新臺幣肆拾伍萬壹仟元，及自民國一○七年六月
十五日起，至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。
訴訟費用新臺幣肆仟玖佰陸拾元，由被告負擔。
本判決得假執行。但被告如以新臺幣肆拾伍萬壹仟元為原告預供
擔保，得免為假執行。
事實及理由
壹、程序部分
按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或
減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255
條第1項第3款定有明文。本件原告起訴時，原聲明：㈠、被
告應給付原告新臺幣（下同）447,500元，及自起訴狀繕本
送達翌日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息；㈡、
願供擔保，請准宣告假執行（見本院卷㈠第4頁）。嗣於民
國107年10月15日以民事準備㈢狀變更前開第1項聲明為：被
告應給付原告451,000元，及自107年6月15日起至清償日止
，按週年利率10％計算之利息（見本院卷㈠第286頁）。核
原告所為，係擴張應受判決事項之聲明，與上開規定相符，
自應准許，合先敘明。
貳、實體部分
一、原告起訴主張：
㈠、原告之父訴外人甲○○於民國96年5月28日以其為要保人向
被告投保遠雄人壽新終身壽險（下稱系爭主約），並於系爭
主約外，以原告為被保險人，加保如附表一所示遠雄人壽真
安心醫療保險附約（下稱 真安心 附約）、遠雄人壽綜合住院
醫療日額給付保險附約（下稱綜合住院附約）（下合稱系爭
附約），系爭附約均約定若原告於系爭附約有效期間內，因
疾病住院治療，被告應依原告實際住院醫療日數，依系爭附
約所定方式給付住院醫療日額保險金（下稱日額保險金）。
㈡、原告於系爭附約有效期間，經臺北榮民總醫院（下稱臺北榮
總）診斷患有奧立爾症候群（Ollierdisease），併發右手
肩膀骨惡性腫瘤及左下肢外彎變形（下稱系爭疾病），並於
附表二所示時間，因附表二所示病症而於附表二所示醫院住
院。嗣原告依系爭附約請求被告給付如附表二所示之日額保
險金，惟被告僅給付如附表二所示日額保險金，尚有451,00
0元未為給付，是依系爭附約提起本訴，求命被告給付日額
保險金及利息，並聲明：如前揭更正之聲明。
二、被告則以：被告就系爭附約業已給付原告679,000元，非全
數拒賠。原告雖於附表二所示期間住院，惟依原告提出之諸
多醫院診斷證明書所載醫囑意見，均認系爭疾病透過門診追
蹤即可，且原告於北部、中部不同醫院接續住院，非於同一
院持續治療，與一般民眾求診習慣迥異，顯見不具住院之必
要性，不符系爭附約「住院」之定義。被告已給付如附表二
所示之日額保險金，其餘均無住院之必要性，原告請求顯無
理由，應予駁回，並聲明：㈠、原告之訴駁回；㈡、如受不
利判決，請准供擔保免為假執行。
三、得心證之理由：
原告主張兩造間存有系爭附約，其於系爭附約有效期間內罹
患系爭疾病，因附表二診斷證明書所載病名，於附表二所示
期間在附表二所示醫院住院之事實，業據其提出批註書、保
險契約一覽表、遠雄人壽保險單、人身保險要保書、系爭附
約，臺北榮總、醫療財團法人羅許基金會羅東博愛醫院（下
稱羅東博愛醫院）、財團法人天主教靈醫會羅東聖母醫院（
下稱羅東聖母醫院）、衛生福利部 基隆 醫院（下稱基隆醫院
）、臺北榮民總醫院員 山分 院（下稱臺北榮總員山分院）、
長安醫院、澄清復健醫院、新太平澄清醫院出具之診斷證明
書及臺北榮總之病歷摘要等件為證（見本院卷㈠第13至46頁
；本院卷㈡第43至61頁），核與羅東聖母醫院107年8月24日
天羅聖民字第0648號函暨所附病歷資料、長安醫院107年8月
23日107長總字第107082301號函暨所附病歷資料、新太平澄
清醫院107年8月20日新太澄醫字第00049號函暨所附收據、
同醫院107年10月9日新太澄醫字第0056號函暨所附病歷、澄
清復健醫院107年8月20日復醫字01299號函暨所附收據相符
、同醫院107年10月9日復醫字第01311號函暨所附病歷（見
本院卷㈠第87至142頁；第172至285頁）相符，且為被告所
不爭執，堪信為真。惟原告主張依系爭附約，被告就附表二
所示住院應如附表二所示原告請求之日額保險金等節，為被
告所爭執，並以前揭情詞置辯，是本件應審究者厥為：㈠、
附表二所示住院是否有住院之必要性？是否與系爭附約「住
院」之定義相符？㈡、若被告尚須給付日額保險金，應給付
之數額為若干？茲析述如后：
㈠、附表二所示住院是否有住院之必要性？是否與系爭附約「住
院」之定義相符？
⒈按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於
所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原
則，保險法第54條第2項定有明文。又保險契約率皆為定型
化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；又因
社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，故於保
險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意
誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋
以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲
取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險
巿場之正常發展（最高法院104年度台上字第1440號判決）
。又真安心附約第1條第3項及綜合住院附約第1條第3項均約
定：本附約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於
所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原
則（見本院卷第24頁；第29頁）。是兩造間就系爭附約之「
住院」定義產生疑義時，自應依前揭規定及約定，以作有利
於被保險人解釋為原則。
⒉查，關於系爭附約中「住院」之定義，觀諸真安心附約第4
條第10項記載：「本附約所稱『住院』，係指被保險人經醫
師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並
確實在醫院接受診療者」（見本院卷㈠第24頁），綜合住院
附約第2條第5項則載明：「本附約所稱『住院』，係指被保
險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經
正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」（見本院卷㈠
第29頁）。依上開條款文義，只要滿足：①經醫師診斷被保
險人因疾病或傷害必須入住醫院；②正式辦理住院手續；③
確實在醫院接受診療等3要件，即符合系爭附約所謂之「住
院」。系爭附約係被告用於同類契約條款而訂定之保險契約
，系爭附約關於「住院之必要性」之條款文字，僅以「經醫
師診斷必須入住醫院診療」為要件，依文義解釋，被保險人
倘經領有醫師證書而合法執業之醫師診斷必須入住醫院，形
式上即符合「經醫師診斷必須入住醫院診療」之要件。
⒊再者，從臨床醫療角度觀察，醫師於診治過程中，就個案病
人所採用之診治方法，係依其專業醫學知識及臨床經驗，綜
合考量診治當下個案病人身體狀況、病情及該醫療機構之專
業、人員、設備之各項因素，做出判斷，是當實際診治醫師
認為被保險人應住院時，自應尊重其判斷，而肯認被保險人
於該住院期間具有住院之必要性。惟保險係維繫危險共同體
利益之制度，若過於寬認保險事故之發生，使保險金之給付
失去危險共同團體保障之意旨，將使保險制度產生變質，而
違反保險制度分攤危險共同體所遭受損失之本旨。故就系爭
附約中住院必要性之判斷標準，倘就實際診治醫師之判斷，
完全不容保險人為任何審查，恐造成浮濫住院而不當促成保
險事故發生，而危及危險共同體之利益。
⒋綜上，本院認為，鑑於診治醫師為實際接觸被保險人之醫療
人員，對於個案病情最能掌握，該診治醫師依其專業知識、
臨床經驗所為住院與否之判斷，即應予尊重，而推定該期間
之住院具有「住院之必要性」，是被保險人倘提出經實際診
治醫師診斷而住院之診斷證明書、病歷資料等醫療文件，即
已舉證具有「住院之必要性」，保險人僅得於有道德危險疑
慮之例外情形，提出反證抗辯實際診治醫師之判斷逾越其專
業裁量權或顯與一般醫療常規不符，以推翻保險人已舉證之
「住院之必要性」（見 卓俊雄 ，論住院必要性之判斷-兼評
臺灣高等法院臺南分院104年度保險上字第4號民事判決，月
旦裁判時報，第57期，106年3月； 張冠群 ，「日間住院」之
理賠爭議-評臺灣高等法院花蓮分院102年度保險上易字第1
號判決，月旦法學雜誌，第227期，103年4月），至是否能
動搖保險人就住院必要性之舉證，當由法院依個案情形認定
，自不待言。
⒌附表二編號1至7之住院具有「住院之必要性」
原告主張如附表編號1至7所示之住院具有住院之必要性，業
已提出該等醫院實際診治醫師開立之診斷證明書為證（見本
院卷㈠第35至41頁），被告並未就該期間住院之必要性提出
任何反證，且被告於原告起訴前，業依原告請求之數額給付
該期間住院之日額保險金，有被告公司出具之理賠給付明細
表可稽（見本院卷㈠第59至66頁），依前揭說明，堪認附表
二編號1至7之住院均具有住院之必要性。
⒍附表二編號8至12之住院亦具有「住院之必要性」
原告主張就附表二編號8至12之住院具有住院之必要性，業
已提出該等醫院實際診治醫師開立之診斷證明書為證（見本
院卷㈠第42至46頁），被告固抗辯附表編號8至12所示之住
院不具住院之必要性，並以原告所提出之診斷證明書所載醫
囑多僅記載「門診追蹤治療」，及原告未於同一住院為其依
據（見本院卷㈠第55、56頁），惟被告並提未出足以證明該
期間實際診治醫師所為住院之判斷逾越醫師專業裁量權或顯
於醫療常規不符之事證，況經兩造同意，由本院依被告聲請
檢附原告於羅東聖母醫院、長安醫院、澄清復健醫院及太平
澄清醫院之病歷資料，函詢臺北榮總上揭期間住院之必要性
後，臺北榮總於107年11月1日，以北總復字第1070005836號
函（下稱臺北榮總函）覆以：依原告自106年下半年至107年
5月間數次住院病歷紀錄，其左下肢肌力一直都是3分，獨立
行走及下肢承重能力深受影響，以原告為15歲之孩童，接受
積極復健治療以回復正常活動能力為首要目標，一般醫院門
診復健運動治療頻率多為每週1至2次，該期間住院復健治療
頻率及強度較符原告需求等語（見本院卷㈠第308頁），參
以原告於附表二編號8至12所示期間於羅東聖母醫院、長安
醫院、澄清復健醫院、臺北榮總及新太平澄清醫院住院時，
確有接受診療，並非單純療養，有原告於上開醫院之診斷證
明書及病歷資料在卷可稽（見本院卷㈠第42至46頁；第99至
118頁；第121至136頁；第173至223頁；第225至285頁；本
院卷㈡第43頁；第57至61頁），佐以原告經臺北榮總關節重
建科醫師診斷罹患「罕見全身多發性軟骨瘤合併惡性病變，
左側股骨內彎畸形併肢體不等長」病症，易導致全身骨骼畸
形，嚴重處需截骨矯正，終生需至門診追蹤治療，甚至需再
住院手術及復健治療等節，有臺北榮總診斷證明書可參（見
本院卷㈠第296頁）。末原告於附表二住院期間，為未滿15
歲之少年，依原告提出之外國醫學文獻，對於罹患系爭疾病
即奧立爾症候群（Olliersdisease）之兒童，支持性之醫
療團隊治療方法，包括物理治療，及醫學、社會、職能等治
療方式是有幫助的，亦被列為標準治療方式（見本院卷㈠第
298頁，原文為\"Supportiveteamapproachforchildren
withOllierdiseasemaybeofbenefit.Suchateam
approachmayincludephysicaltherapyandother
medical,social,orvocationalservices...\"），亦與
前揭臺北榮總函之說明相符，顯見對原告而言，住院接受醫
療團隊治療為獲認可之治療方式，足徵原告於附表二編號8
至12期間之住院具有住院之必要性。
⒎至被告抗辯附表二編號1、2、4、6、7、11住院之診斷證明
書記載含有「門診追蹤」內容之醫囑，足見僅需門診追蹤，
無住院之必要性云云。查，原告提出上開期間住院之診斷證
明書醫師囑言欄位固載有「宜繼續門診追蹤複查」、「須門
診追蹤治療」、「宜繼續門診追蹤治療」、「門診追蹤治療
」、「須門診追蹤治療」、「宜繼續門診追蹤複查」等內容
，有各醫院之診斷證明書可參（見本院卷㈠第35、36頁；第
38頁；第40、41頁；第45頁），該等「門診追蹤」醫師囑言
係原告於附表二編號1、2、4、6、7、11住院治療後醫師所
開立之診斷證明書，原告業依實際診治醫師診斷入住醫院，
該等醫師囑言僅係善意提醒原告持續透過門診追蹤病情，而
非否定各次住院之必要性。況就各次住院後後續是否具有住
院之必要性，亦應由實際診治醫師依當時情形判斷，當不受
前位診治醫師所為醫療建議拘束，至為灼然，被告單以該等
醫師善意提醒主張原告病情不具住院之必要性，委無可採。
⒏附表二之住院均與系爭附約所載住院定義相符
系爭附約所稱「醫師」，係指領有醫師證書而合法執業者；
系爭附約所指「醫院」，係指依照醫療法規定領有開業執照
並設有病房收治病人之公、私立醫院或財團法人醫院，此觀
真安心附約第4條第8項、第9項及綜合住院附約第2條第4項
、第6項自明（見本院卷㈠第24頁；第29頁），附表二所示
之住院，均係經系爭附約所認可之醫師診斷而入住系爭附約
所稱醫院，且經本院認定均具住院之必要性，業如前述，即
已符合系爭約款之住院定義。至被告質疑原告至不同醫院接
續住院，與一般民眾求診習慣迥異，顯見並無住院之必要性
云云。惟，有無住院必要性，依前揭說明，原則上應以被保
險人入住醫院診治之醫師，依其專業知識、經驗就被保險人
當時之病情而為判斷，且病患本有至不同醫療院所求診之權
利，系爭附約並未限制就診醫院，亦未限制不得至不同醫院
接續住院，則縱被原告有捨近求遠至外縣市醫療院所就診之
情況，然其既係經各醫院診治醫師認有住院之必要，而正式
辦理住院手續接受診療，即已符合系爭約款之住院定義，被
告前揭所辯，亦難憑採。
㈡、若被告尚須給付日額保險金，應給付之數額為若干？
原告既有如附表二所示住院233日之事實，且已符合系爭附
約住院之定義，自可依系爭附約請求日額保險金，依附表一
所載系爭附約日額保險金給付方式，原告可請求如附表二「
原告請求給付金額欄」所示之1,105,000元，則於扣除被告
如附表二所示已給付之654,000元日額保險金（含慰問金30,
000元）後，原告尚可請求被告給付451,000元之日額保險金
（1,105,000元－654,000元＝451,000元）。又保險人應於
要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償
金額。無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。保險
人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，
應給付遲延利息年利1分，保險法第34條定有明文。而原告
業於如附表二所示時間向被告請求各該日額保險金之理賠，
此為兩造所不爭執（見本院卷㈠第158至160頁；本院卷㈡第
15頁），惟被告僅理賠如附表二「被告實際給付金額欄」所
示之日額保險金，故原告請求被告給付日額保險金451,000
元，及自逾如附表二編號12所示住院之理賠申請日107年5月
29日15日後之107年6月15日起算，至清償日止，按週年利率
百分之10計算之利息，核屬有據。
四、綜上所述，原告如附表二所示之住院具有必要性，符合系爭
附約條款「住院」之定義，原告依系爭附約、保險法第34條
規定請求被告給付451,000元，及自107年6月15日起算至清
償日止，按週年利率百分之10計算之利息，為有理由，應予
准許。
五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及所提證據，
經核均與判決結果不生影響，爰不一一論列，併此敘明。至
被告聲請本院檢附卷內病歷資料函請臺大醫院鑑定部分，因
相同鑑定事項，業依被告聲請函詢臺北榮總，並經臺北榮總
函覆說明，有臺北榮總函可參（見本院卷㈠第308頁），該
回函與外國醫學文獻說明相符，原告並未指出臺北榮總函說
明內容有何悖於醫療常規之處，徒以臺北榮總曾收治原告為
由，聲請臺大醫院就相同事項鑑定，難認有調查之必要，併
此敘明。
六、本件係就民事訴訟法第427條第1項訴訟適用簡易程序所為被
告敗訴之判決，爰依同法第389條第1項第3款規定，職權宣
告假執行。另被告就原告勝訴部分陳明願供擔保，聲請宣告
免為假執行，合於法律規定，爰酌定相當之擔保金額宣告之
。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。本件訴訟費用額
確定如主文第2項所示金額。
中華民國108年1月10日
臺灣宜蘭地方法院羅東簡易庭
法官吳孟竹
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後二十日內向本院提出上訴狀，
同時表明上訴理由；如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應
於判決送達後十日內補具上訴理由（均須按他造當事人之人數附
繕本）。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國108年1月10日
書記官陳怡潔
附表一：系爭附約
┌──┬───────────────┬───────┬────────────────────┐
│編號│險種名稱/代號│保額│住院醫療日額保險金（新臺幣）│
├──┼───────────────┼───────┼────────────────────┤
│1│真安心醫療保險附約（RSJ）│1計畫│⒈住院第1日至第30日，每日1,000元。│
││││⒉住院第31日至第60日，每日2,000元。│
││││⒊住院第61日至第90日，每日3,000元。│
││││⒋住院第91日至第180日，每日4,000元。│
││││⒌住院超過181日部分，每日5,000元。│
├──┼───────────────┼───────┼────────────────────┤
│2│綜合住院醫療日額給付保險附約（│1,000元│⒈住院第1日至第60日，每日1,000元。│
││RHL）││⒉住院第61日至第180日，每日2,000元。│
└──┴───────────────┴───────┴────────────────────┘
附表二：原告住院暨日額保險金請求、給付情形
┌─┬──────┬───────┬───────┬─────┬─────┬──────┬───────┐
│編│住院期間│住院醫院│診斷書記載病名│原告請求給│被告實際給│理賠申請日│卷證頁碼│
│號││││付金額│付金額│（年/月/日）││
│││││││││
├─┼──────┼───────┼───────┼─────┼─────┼──────┼───────┤
│1│106年9月18日│臺北榮民總醫院│左下肢外彎變形│20,000元│20,000元│106/9/27│本院卷㈠第35頁│
││至同年月27日││││││；第59、60頁│
││（共10日）│││││││
├─┼──────┼───────┼───────┼─────┼─────┼──────┼───────┤
│2│106年9月28日│羅東博愛醫院│左側股骨多發性│12,000元│12,000元│106/10/3│本院卷㈠第36頁│
││至同年10月3││軟骨肉瘤術後截││││；第61頁│
││日（共6日）││骨矯正手術│││││
├─┼──────┼───────┼───────┼─────┼─────┼──────┼───────┤
│3│106年10月5日│羅東聖母醫院│內生性軟骨瘤術│76,000元│76,000元│106/11/3│本院卷㈠第37頁│
││至同年11月3││後││││；第62頁│
││日（共30日）│││││││
├─┼──────┼───────┼───────┼─────┼─────┼──────┼───────┤
│4│106年11月7日│臺北榮民總醫院│左下肢外彎變形│9,000元│9,000元│106/11/13│本院卷㈠第38頁│
││至同年月9日││││││；第63頁│
││（共3日）│││││││
├─┼──────┼───────┼───────┼─────┼─────┼──────┼───────┤
│5│106年11月10│基隆醫院│未明示側性肢體│118,000元│118,000元│106/12/7│本院卷㈠第39頁│
││日至同年12月││骨及關節軟骨重││││；第64頁│
││7日（共28日││疊部位之惡性腫│││││
││）││瘤│││││
├─┼──────┼───────┼───────┼─────┼─────┼──────┼───────┤
│6│106年12月8日│臺北榮總員山分│左下肢外彎變形│155,000元│155,000元│107/1/15│本院卷㈠第40頁│
││至107年1月4│院│閉鎖式復位調整││││；第65頁│
││日（共28日）│││││││
├─┼──────┼───────┼───────┼─────┼─────┼──────┼───────┤
│7│107年1月5日│羅東博愛醫院│左側脛骨多發性│60,000元│60,000元│107/1/23│本院卷㈠第41頁│
││至107年1月14││軟骨肉瘤術後截││││；第66頁│
││日（共10日）││骨矯正手術術後│││││
││││併外固定器鋼釘│││││
││││分泌物│││││
├─┼──────┼───────┼───────┼─────┼─────┼──────┼───────┤
│8│107年1月15日│羅東聖母醫院│內生性軟骨瘤術│168,000元│168,000元│107/3/5│本院卷㈠第42頁│
││至同年2月11││後││││；第67頁│
││日（共28日）│││││││
├─┼──────┼───────┼───────┼─────┼─────┼──────┼───────┤
│9│107年2月19日│長安醫院│⒈左脛骨行矯正│174,000元│未給付日額│107/3/21│本院卷㈠第43頁│
││至同年3月19││術及外固定││保險金，僅││；第68頁│
││日（共29日）││⒉多發軟骨瘤病││給付慰問金│││
││││，包括左側股││30,000元│││
││││骨近端及遠端│││││
││││及腓骨近端行│││││
││││腫瘤切除及植│││││
││││骨│││││
├─┼──────┼───────┼───────┼─────┼─────┼──────┼───────┤
│10│107年3月26日│澄清復健醫院│多發性骨肉瘤術│153,000元│未給付│107/4/23│本院卷㈠第44頁│
││至同年4月23││後併左下肢肢體│││││
││日（共29日）││無力│││││
│││││││││
├─┼──────┼───────┼───────┼─────┼─────┼──────┼───────┤
│11│107年4月24日│臺北榮民總醫院│左下肢外彎變形│15,000元│6,000元│107/4/27│本院卷㈠第45頁│
││至同年月26日││││││；第69頁│
││（共3日）│││││││
├─┼──────┼───────┼───────┼─────┼─────┼──────┼───────┤
│12│107年4月30日│新太平澄清醫院│多發性骨肉瘤術│145,000元│未給付│107//5/29│本院卷㈠第46頁│
││至同年5月28││後併左側下肢體│││││
││日（共29日）││無力│││││
│││││││││
├─┼──────┼───────┴───────┼─────┼─────┼──────┴───────┤
│合│233日││1,105,000│654,000元││
│計│││元│（含編號9││
│││││慰問金之││
│││││30,000元）││
│││││││
└─┴──────┴───────────────┴─────┴─────┴──────────────┘