最高法院102年度台上字第688號民事判決

裁判字號：最高法院102年台上字第688號民事判決

裁判日期：民國102年04月17日

裁判案由：請求損害賠償

最高法院民事判決一○二年度台上字第六八八號上訴人 許閎程 （原名 許信亭 ）訴訟代理人 楊振裕 律師被上訴人財團法人中國醫藥大學附設醫院法定代理人 周德陽 被上訴人 楊美 都共同訴訟代理人 曾慶崇 律師上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於中華民國一○一年六月十九日台灣高等法院台中分院第二審更審判決（九十九年度醫上更㈠字第一號），提起上訴，本院判決如下：
主文上訴駁回。
第三審訴訟費用由上訴人負擔。
理由本件上訴人主張：伊配偶 張文娟 （下稱患者）於民國八十九年六月二十九日至被上訴人財團法人中國醫藥大學附設醫院（下稱中醫醫院）就診，由該院醫師被上訴人 楊美都 診治，並安排做胃鏡切片檢查。詎楊美都隱瞞上開病理檢查為「胃良性腫瘤」之結果，反於病歷上記載為「胃惡性腫瘤」，建議患者住院，以癌症治療方式施行手術，致伊夫妻誤判而予同意，其後證實患者係罹患良性「胃平滑肌瘤」。嗣楊美都於同年七月十日為患者施行胃腫瘤切除手術，手術過程中因其縫合不確實而有滲漏，致患者術後發燒，腹腔有膿瘍；其後又於七月十七日為患者施行「插管引流」，延誤「手術引流」之時機，處置失當。致患者十二指腸㿉瘍、動脈破裂，大量出血並休克，終因肝功能惡化及敗血症等多重器官衰竭，於九十年五月十三日死亡。伊因而支出醫療費用新台幣（下同）八十五萬五千五百零七元及喪葬費三十七萬二千八百元，並增加生活上之支出六十七萬九千八百元，且受有精神慰藉金一百二十萬元之損害，合計三百十萬八千一百零七元。爰依侵權行為之法律關係，求為命被上訴人如數連帶給付，並加計法定遲延利息之判決。嗣於原審審理中，追加不完全給付、繼承等法律關係而為請求（未繫屬本院者，不予贅述）。
被上訴人則以：因患者主訴自己吐血、體重減輕，且於其他診所檢查又發現胃部有腫瘤情形，楊美都因而預斷為惡性腫瘤，並安排患者於八十九年七月三日進行胃鏡切片檢查，同月五日該報告完成。楊美都於同年月十日施行切除手術前，已向患者及上訴人說明病情，並無任何隱瞞。至於楊美都為患者施行楔狀切除手術，業經行政院衛生署醫事審議委員會（下稱醫審會）、財團法人長庚紀念醫院林口分院（下稱長庚醫院）及消費者文教基金會（下稱消基會）鑑定，均認為該手術目的係證實診斷，排除惡性腫瘤之疑慮，為必要且正當之醫療行為。又患者因有縱膈腔炎、呼吸衰竭及敗血症，難以承受手術引流之風險，楊美都因而選擇先以插管引流治療患者之腹腔膿瘍，係合理之處置，並無延誤治療時機等語，資為抗辯。
原審以：患者於八十九年六月二十九日至中醫醫院看診，向醫師楊美都主訴：八十三年起上腹部即間歇性疼痛，初診前三天吐血，其他診所檢查發現胃部有腫瘤等語，有初診病歷可稽。嗣後並為血液及生化等多項檢查，胃鏡檢查診斷其為表淺性胃炎、胃黏膜下腫瘤，疑似胃平滑肌瘤；電腦斷層掃描則顯示其胃體部有腫瘤；另上消化道內視鏡檢查，發現其胃部有充血現象、胃體部高位後壁處確有一粘膜下腫瘤。楊美都綜合患者之主訴及上開檢查資料，又因胃鏡切片檢查並未取到腫瘤組織，無法判斷患者之黏膜下腫瘤為良性或惡性，胃平滑肌瘤又不易單獨由內視鏡切片檢查斷定，必需經由手術後之病理組織學檢查方能確定等情，初判患者為胃惡性腫瘤，建議患者住院，以癌症方式治療。且患者並無十二指腸潰瘍、胰臟炎，雖有耳部異常之梅尼爾氏症，惟不會影響腹部手術進行，即其並無不能手術之情形，已據醫審會鑑定明確。楊美都乃於八十九年七月十日親自為患者施以手術行楔狀切除腫瘤，有手術室記錄單可憑，並將切除之腫瘤作病理組織檢查，以資確定診斷結果。而上開切除手術業經醫審會、長庚醫院及消基會鑑定係醫學上正常、必要且合理之醫療行為。參以上訴人提出之行政院衛生署研究報告亦記載：內視鏡診斷為胃癌，其敏感性和特異性皆很高，若加上胃生檢，正確診斷率高達百分之九五以上，避免偽陰性的不二法門是胃生檢至少拿六塊以上等語，可見胃鏡切片檢查無法完全確定結果，尚難謂楊美都有確定患者罹患良性腫瘤，故意以惡性腫瘤治療之情形。況八十九年七月九日手術同意書已載明：「張文娟…因患疑胃惡性腫瘤，需實施切除手術，經貴院楊美都醫師詳細說明下列事項，並已充分暸解，同意由貴院施行該項之手術：需實施手術之原因。手術成功率或可能發生之併發症及危險」等語，亦難認楊美都未盡告知義務。再者，一般進行胃部手術後，縫合處滲漏之機率為百分之
一．三至百分之六，併發症發生，雖與手術技術有一定程度關係，但與病人本身組織健康與否、組織血液循環狀況及手術位置，都有重要關係。本件患者手術部位是在胃體部很高位置，血源供應較差，術後發生滲漏機率較胃其他部位為高。楊美都在手術時，使用兩層縫合方式縫合胃（內層可吸收縫線），並在縫合處附近放置penrose引流管，已注意到監測患者之術後腹腔內狀況，醫審會因而鑑定認為楊美都之處置符合一般醫療水準之注意能力，患者於手術後發生胰臟炎及腹膿瘍，屬於無法避免之併發症，並非因醫師之疏失行為所引起。又患者於術後有發燒、白血球數增加及心搏加速等情形，醫師給予胸腔照顧及會診呼吸治療人員，均為醫療上合宜之處置。另針對患者其後持續發燒，引流管有臭味、綠色混濁之引流液等引流效果不佳之情形，醫學上有兩種選擇方式：一為插管引流，一為手術引流，由醫師依病人身體狀況作醫學判斷施行。參之病歷記載，患者之胃部縫合處約於八十九年七月十五日至十六日間發生滲漏或形成膿瘍，十六日膿瘍可能溢漏，楊美都於十七日以電腦斷層檢查證實後，隨即指示放射科 曾元宏 醫師為患者施予插管引流，並以強力抗生素治療，且將患者轉入加護病房加強照顧，均為適當。此係因患者當時有縱膈腔炎、敗血症，又呼吸衰竭，如施予手術引流，可能會惡化病情，危險性較高，不必然會得到更好的結果，故楊美都選擇插管引流，並無延誤時機。迨患者於七月二十一日因引流管量少，楊美都才決定作手術引流，亦無不妥，有醫審會（第二次）及長庚醫院鑑定報告可按。醫審會第一次鑑定報告內容固記載「七月二十二日因原先插管之引流成效不彰，故再安排手術引流，理學上雖可接受，惟時機稍嫌晚些，然若能早一點手術，或許可有較佳之預後」等語，惟該會於第二次鑑定以「立刻手術不能確定會得到更好的結果，也有可能引流效果不良，控制不好時為之，是較為謹慎的做法」解釋，並與長庚醫院鑑定意見：一般而言，因以超音波或電腦斷層攝影引導置入流管引流膿瘍，對病患之傷害較小，是最常使用的方法，如果病情沒有改善，再做手術引流云云相符，尚不足認定楊美都於七月十七日進行插管引流，有延誤治療時機可言。而插管引流手術，既係在放射科掌理之電腦斷層或Ｘ光下為之，臨床上係由外科醫師或放射科醫師執行，故楊美都委由放射科醫師曾元宏施行插管引流，亦屬業務合法行為。再者，醫審會鑑定認為患者死亡之最重要原因是術後胰臟炎合併腹內膿瘍，但其於術後發生胰臟炎及腸內膿瘍，係無法避免之併發症，嗣後全身性發炎，後續因十二指腸出血，接受手術、栓塞等止血治療，再造成胃、十二指腸縫合處滲漏，傷口裂開，形成瘻管及黴菌感染敗血症，醫師在上開醫療過程中已盡到醫療上應注意之義務等語，自難認楊美都有過失，且其上開醫療行為，涉嫌觸犯業務過失致死罪，亦經檢察官為不起訴處分確定。至楊美都於八十九年十月十三日為患者施行「胃縫合手術」，即「經皮作腹內膿瘍引流」（ＰＣＤ），並非施行「經皮穿肝膽道引流術」，只因中醫醫院在申報健保費用項目中沒有符合之代碼，遂在病歷上以相近之「經皮穿肝膽引流」代碼（ＰＴＣＤ）代用，已據法務部法醫研究所鑑定明確，並有中央健康保險局中區分局函覆可憑，上訴人主張：楊美都在手術過程中傷及患者肝臟，有過失云云，並無足取。綜上，上訴人依侵權行為及不完全給付、繼承之法律關係，請求楊美都及中醫醫院連帶給付三百十萬八千一百零七元及其利息，洵屬無據，不應准許。並說明兩造其餘攻擊防禦方法無礙判決結果，因而維持第一審所為上訴人敗訴之判決，並駁回其上訴及追加之訴。經核於法並無違誤。
按自認之撤銷，除別有規定外，以自認人能證明與事實不符或經他造同意者，始得為之，為民事訴訟法第二百七十九條第三項所明定。上訴人於原審主張：楊美都於八十九年十月十三日為患者施行「肝裂傷縫合手術」，可見患者之肝受損云云。被上訴人於原審九十八年十一月六日準備程序中雖陳述：「可能是手術過程中，發生內臟的碰撞，造成的裂傷」云云，就上訴人主張患者之肝受損之事實予以自認。惟其後於九十九年一月十三日言詞辯論意旨狀中，已表明：上開陳述錯誤，八十九年十月十三日係施行胃縫合手術，非肝裂傷縫合手術，並以醫審會第二次鑑定報告內容（見原審上字卷㈡第六四頁反面），以資證明自認與事實不符。依上開規定，被上訴人就九十八年十一月六日之自認已依法撤銷，原審因而未認定患者肝臟受損之事實，並無不合。末查中醫醫院於八十九年七月三日為患者施行胃鏡切片檢查，同年月五日為該病理檢查之報告提出日，有病理報告附卷可稽（見第一審卷㈠第三一九頁，原審更㈠卷㈠第八六頁）。故醫審會鑑定報告提及之八十九年七月五日胃切片病理報告，與上訴人所指同年月三日病理報告，實為同一報告。上訴人以為上開二日期有不同病理檢查報告，容有誤會。上訴論旨，就原審取捨證據、認定事實之職權行使，指摘原判決違背法令，求予廢棄，非有理由。
據上論結，本件上訴為無理由。依民事訴訟法第四百八十一條、第四百四十九條第一項、第七十八條，判決如主文。
中華民國一○二年四月十七日
最高法院民事第六庭
審判長法官陳重瑜
法官黃秀得法官李慧兒法官魏大喨法官林金吾本件正本證明與原本無異
書記官中華民國一○二年四月二十九日
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