裁判字號：臺灣高等法院臺中分院96年醫上字第1號民事判決
裁判日期：民國97年01月30日
裁判案由：損害賠償
臺灣高等法院臺中分院民事判決96年度醫上字第1號上訴人乙○○訴訟代理人 蔡得謙 律師
何立斌 律師複代理人 李俊興 被上訴人澄清醫院法定代理人甲○○被上訴人丁○○被上訴人丙○○共同訴訟代理人 林錦隆 律師複代理人 李宗炎 律師上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人不服台灣台中地方法院93年度醫字第15號中華民國95年11月10日第一審判決，提起上訴，本院於97年1月22日言詞辯論終結，判決如下：
主文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由本件上訴人起訴主張：上訴人於民國（下同）91年間患有脊椎
滑脫症，於同年12月4日住入澄清醫院中港院區，準備接受丁○○醫師之腰椎滑脫症手術。丁○○醫師於手術前僅為被上訴人作簡易之抽血進行血液生化報告決定是否可進行自體輸血。
另麻醉科醫師丙○○，應注意能注意上訴人有心臟症、高血壓、糖尿病為麻醉之高危險群，應避免施用入侵性最強及施用麻醉程度較重之「插管全身麻醉」，以免引發高血壓痼疾或腦中風。竟仍採用插管麻醉，致上訴人於進行手術時，血壓（收縮）飆昇至223mm/Hg，陷入沉睡、癱瘓狀態。至12月5日當晚檢查上訴人血氧值下降，瞳孔放大，經認定係腦中風合併意識障礙昏迷，緊急轉送加護病房急救後，現呈腦幹硬塞性中風，兩側肢體偏癱，因認被上訴人丁○○、丙○○涉有侵權行為責任；另上訴人澄清醫院為醫療契約當事人且為該二人之僱用人應負債務不履行侵權行為，僱用人連帶賠償及消費者保護法之損害賠償責任，爰請求被上訴人三人連帶給付新台幣200萬元云云。
被上訴人則以：上訴人起訴意旨所指各節，事實不符，自屬於法無據：
㈠上訴人之病程部分：
⒈上訴人（下稱病患）乙○○，自87年2月即因下背痛，下肢
疼痛，經丁○○醫師內診診斷為腰椎滑落，期間不斷接受保守治療（藥物治療），復健治療，並於87年8月29日、89年5月30日及91年1月11日經其他醫院再度轉回澄清醫院接受更進一步核磁造影。於91年11月24日經丁○○診斷為腰椎滑脫合併壓迫神經，因多年保守治療無效，且造成下肢無力，故建議開刀治療。
⒉病患於91年12月4日住院，經Ｘ光放射檢查及抽血檢查（血
糖、腎功能、肝功能、血球）均符合手術條件。於91年12月5日上午10時至12時45分進行手術，過程順利。12點45分至下午14點在恢復室，恢復順利，神智清醒，血壓穩定（140/80mm/Hg），在神智清醒及穩定情況下送回普通病房，14點至14點半護士給病患換藥，患者神智清醒表示「傷口痛」。
⒊至同日晚上，患者神智變化，丁○○醫師立刻趕到病人單位
，當時初步檢查，右側肢體較無力，血壓為120-130/80-90mm/Hg，轉加護病房，判斷可能為①電解質不平衡或②腦中風，故安排抽血及緊急電腦斷層檢查。同晚20點50分檢查結果：①電解質正常②電腦斷層未發現明顯的中風情形，但為腦中風的初期未能檢出，故丁○○醫師以高度疑似腦中風給予積極治療，給予降血壓及控制血壓，血糖藥物，予以積極治療及預防有可能中風。23點至24點10分，丁○○醫師檢查患者血壓160/100mm/Hg，繼續給予治療，控制血壓、腦壓及預防腦中風治療。12月7日上午7點再度安排電腦斷層檢查：腦斷層顯示為腦中風，立刻會診神經內科醫師，採取更進一步極積治療。至91年12月9日腦部核磁攝影檢查（ＭＲＡ）：
發現大部分腦血管有狹管及部分阻塞的情形。（以上均詳保全證據之病歷記錄）㈡關於被上訴人丁○○並無醫療過失部分：
如前病程所述，丁○○醫師於91年11月24日經電腦核磁共振檢查診斷病患為腰椎滑落合併壓迫神經，因自87年起多年保守治療無效，且造成左下肢無力萎縮，故在其持續惡化的病情，建議進行手術，絕非草率決定開刀。
㈢有關被上訴人丙○○醫師使用插管麻醉，並無醫療過失部分：
按一般麻醉方式選擇，須將因素合併考慮：ａ病患安全：包括建立通暢的呼吸，吸吸功能的監測與維持，循環功能的監測與維持。ｂ病患的過往病史：是否有惡性高溫的病史或全身麻醉的禁忌。ｃ手術部分：是體表手術或是深部手術，範圍是否僅侷限於四肢。ｄ手術時間：是否超過二小時。ｅ手術姿勢：是俯臥、側臥、還是仰臥。本病患手術部位在下背部，並且深及脊椎體，手術時間約為三小時，手術姿勢採俯臥式（俯臥式時、只有插管全身麻醉才能建立安全通暢的呼吸道），先前無家族性高體溫病史（病患於91年6月間在國泰醫院因頸椎手術接受插管全身麻醉，並無任何後遺症)，再合併考慮病患安全因素（建立通暢的呼吸道是首要考量），因此插管全身麻醉，是最安全的、最適合的，也是唯一的選擇。插管全身麻醉除了能建立有效的呼吸道之外，對於病患的另一項保障就是可以吸入氣體麻醉劑來調控手術過程的麻醉深度。麻醉醫師可以根據病患對於手術刺激的反應及心跳血壓的變化隨時控制吸入性麻醉劑的劑量，因此可以對麻醉劑的劑量及麻醉深度作出最迅速最適宜的調整，因此插管全身麻醉，絕非如起訴狀所言「入侵性最強以及施用麻醉劑量較重程度之插管全身麻醉」。本件丙○○醫師於審酌病人過往之病使，採取插管麻醉，並無違反醫學常規。
本件第一審對上訴人之請求，判決敗訴，上訴人聲明不服，求
為廢棄並為如上訴聲明請求被上訴人應賠償2,000,000元之判決。被上訴人則求為判決駁回上訴。
本件事實理由及本院關於兩造攻擊防禦方法之意見及法律上意見，與第一審判決書記載相同，茲引用之。
上訴人提起上訴主張：
㈠本件病患即上訴人手術前，被上訴人醫師並未依據醫療專業
給予血壓控制藥物俾資控制血壓，率爾進行手術，已難謂無疏失：
⒈按諸麻醉醫學實務，心血管疾病，尤其是高血壓、心臟病是
麻醉科執業時最常見內科疾病，而且也是造成手術前後罹病與死亡最常見的原因，手術的刺激與麻醉劑循環的影響所造成腎上腺素性反應，氣管內插管、正壓呼吸、血液的流失、體液轉移、體溫改變會使已經變差的心血管系統負擔更大。因大部分的麻醉劑都會造成心臟的抑制、血管的放鬆或兩者都有。因此不管麻醉種類和處理方式為何，高血壓等心血管疾病，應該在術前處於良好控制之下，病人應該接受平時的藥物治療直到開刀時。
⒉依據1997年以後醫學實務，正常血壓的範圍收縮壓在130毫
米水銀柱以下，舒張壓在85毫米水銀柱以下。至於高血壓則是血壓超過正常範圍，也就是收縮壓超過140毫米水銀柱，或舒張壓超過90毫米水銀柱。查本件上訴人於手術前患有心臟病、高血壓等心血管疾病，於91年12月4日下午5時預備次日上午腰椎手術入被告醫院，當時所量得血壓為160/90㎜Hg，已屬於高血壓狀態，至91年12月5日上午9時許進入手術房，依據系爭病歷「口服藥記錄單」、「注射藥記錄單」，此段期間並無服用、注射抗高血壓藥劑之記載，是以本件醫審會鑑定書「病人（上訴人）手術前血壓經門診醫師診治，給予藥物治療，控制在合理範圍內」之鑑定意見，顯與事實不符。
⒊再依據被上訴人原審提及：上訴人在被上訴人醫院門診85年
7月19日到86年4月22日之血壓紀錄都在正常範圍，在85年6月到7月門診有口服降壓藥Renitec每天一盒或Accupril每天一粒等語，可知被上訴人醫院對於上訴人係高血壓慢性病患者知之甚稔，不得推諉不知。而上開書狀對於：上訴人在被上訴人醫院91年12月5日手術前數週是否對於上訴人投藥進行術前血壓控制，以免手術中血壓飆高引發併發症等情隻字不提，顯屬有意迴避。惟此已顯知，上訴人於手術前，被上訴人已明知上訴人係高血壓症患者，竟未依據醫療專業先行給予血壓控制藥物俾資控制血壓，使上訴人暴露於手術中血壓飆高產生併發症之危險，明顯不符醫事常規。又被上訴人原審另稱：91年11月27日初診紀錄單上訴人並無主訴高血壓云云，惟卷附上訴人病歷資料內「麻醉評估表」，顯示上訴人已告知曾患有高血壓症，被上訴人醫師、醫院豈可推稱不知？㈡被上訴人醫院醫師於上訴人接受手術時，上訴人血壓異常升
高，以及手術後上訴人血壓仍高且意識昏迷，依據卷附病歷資料被上訴人並無法具體證明渠等有採取何積極措施，凡此均足使高血壓引發併發症（即腦中風），被上訴人難辭過失之責：
⒈醫審會依據病歷資料認定：12月5日手術09：45開始麻醉，
10：00手術開始，於12：40手術結束。而觀諸當日麻醉紀錄單，顯示09：45麻醉開始時，上訴人（病患）血壓飆升至223/83㎜Hg以上，至9：50更高達240/83㎜Hg，隨後接近10時收縮壓緩緩降至210至190㎜Hg左右，但仍顯然為術中（麻醉中）高血壓，然而此時被上訴人並未施用任何藥劑，此15分鐘期間上訴人之嚴重高血壓恐已經傷害腦部；嗣於10：20左右，上訴人之血壓收縮壓自100㎜Hg突然遽增至200㎜Hg，依據被上訴人所填載麻醉紀錄單，此時始使用鎮靜劑Fentanyl、靜脈注射Pentothal，面罩呼吸氣體麻醉藥，以使病患血壓恢復正常。惟查，被上訴人所述使用鎮靜劑Fentanyl、靜脈注射Pentothal等，並未出現在本件病歷12月5日病患注射藥記錄單內（至於12月5日並無任何口服藥之用藥記錄），嗣於12：30分以後，上訴人（病患）之血壓收縮壓又升高到170㎜Hg，舒張壓亦呈上升至90㎜Hg趨勢，再度呈現高血壓徵候。真不知所謂「血壓亦維持、控制在正常生理範圍內」所據何來？⒉據上所陳，被上訴人醫院、醫師於上訴人接受手術時，上訴
人血壓異常升高，以及手術後上訴人血壓仍高且意識昏迷，依據卷附病歷資料被上訴人並無法具體證明渠等有採取何積極措施，均足使上訴人痼疾高血壓引發併發症（即腦中風），危害病患生命安全、醫療權益，被上訴人難辭過失之責。
被上訴人於本院辯稱：
茲就上訴人96年2月27日所提聲請調查證據，送由台大醫院第二次鑑定，及其內容表示意見如下：
㈠麻醉劑，不論是吸入性麻醉劑或是靜脈注射型的麻醉劑，都
具有血管擴張的效果，因此均能降低血壓，除了能鎮靜、止痛之外，也是高血壓的治療劑（上訴人多次提到被上訴人未施用任何藥劑，明顯與事實不符）。本件上訴人乙○○於麻醉中使用的藥物，全部記錄在麻醉記錄單上，不需要記錄在病房注射藥記錄單上。且上訴人於影印本件麻醉記錄單時，並未影印完整，其漏印了誘導藥物部分，是其顯未斟酌全部病歷記載而為推論。根據美國麻州州立醫院麻醉科所著的重症照護手冊第11章：高血壓(P192)，高血壓的定義如下：
①任何年齡層的女性，高於160/90mmHg②45歲以上的男性，高於140/95mmHg③45歲以下的男性，高於130/90mmHg。上訴人乙○○自從入院後，直到手術前共測量三次血壓，分別是12月4日5:00PM160/90mmHg、12月5日1:00AM140/90mmHg、12月5日9:00AM130/80mmHg，均未高於上述的定義數值，是以本件前於行政院衛生署醫事審議委員會鑑定書鑑定意見㈢所載「入院至手術進行期間，血壓控制在合理範圍內」，完全與事實相符。
㈡至於病患血壓高於多少會引起腦血管破裂導致腦出血（出血
性腦中風）？或是血壓低於多少會導致腦缺血（梗塞性腦中風）？乙節：根據臨床麻醉學第25章（P478)所言：當平均動脈壓（meanarterialpressure；簡寫為ＭＡＰ）在60mmHg到160mmHg之間時，腦部血流會維持恆定狀態（見P478;圖25-1）；也就是當平均動脈壓在這個範圍時，腦部的自我調節（cerebralautoregulation）機制會將腦部血流維持在最穩定的狀態。平均動脈壓（ＭＡＰ）的計算方式如下：（根據臨床麻醉學第19章(P330)平均動脈壓(MAP)=舒張壓+1/
3X(脈壓差)=Diastolicbloodpressure+1/3Pulsepressure脈壓差=收縮壓-舒張壓所以平均動脈壓等於舒張壓加上1/3x（收縮壓-舒張壓）舉例：病患血壓160/90mmHg平均動脈壓=90+1/3x(160-90)=90+1/3x70=103.3。被上訴人丙○○根據乙○○女士入院後測到的血壓，認定她的血壓控制在合理範圍；所以進入開刀房，在麻醉誘導之前測得血壓為223/83mmHg，被上訴人認定這是過度緊張焦慮的情緒反應，因此先給予病患心理支持，並告知麻醉方式及過程，然後才開始誘導病患進入麻醉狀態。麻醉誘導時所使用的藥物是靜脈注射的麻醉劑（Fentanyl2ml,Pentothal375mg,scoline80mg），並且合併使用吸入性麻醉劑Sevofluran，然後才插管，插管後血壓僅升高17mmHg，測得240/88mmHg，這兩次的血壓，換算為平均動脈壓，都仍在60-160mm的範圍內。（223/83=>MAP是130mmHg、240/88=>MAP是138mmHg）。插管之後，繼續讓病患吸入麻醉藥來維持麻醉深度並且降低血壓，在10:00整，血壓已降到190mmHg；10:05分血壓降到110mmHg；10:20時因手術刺激加強血壓從110升到200，除了將吸入性麻醉劑從2%開到6%外，並同時使用靜脈注射型麻醉劑（Fentanyl2ml），血壓於5分鐘內降到180mmHg，再過5分鐘降到110mmHg。於12:40分，手術結束，為使病患從麻醉狀態中甦醒，所以關閉吸入性麻醉劑，因此病患逐漸恢復意識，也開始感覺到傷口的疼痛和氣管內的不舒服，所以這時血壓升到接近170mmHg，這是很正常的現象，170/80（MAP=110mmHg）的血壓，仍在MAP=60-160mmHg的範圍內。12:45分病患意識清醒，肌力恢復，生命徵象穩定，所以拔除氣管內管，送到恢復室。意識清醒，是拔管的重要條件，更是送離恢復室的重要條件。患者於12:45分以清醒狀態入恢復室。由於病患已從麻醉中甦醒，已開始感覺疼痛，所以剛到恢復室時血壓為200/90（MAP=127mmHg），這時就幫病患裝上持續注射性止痛裝置（恢復室記錄提到的IVPCA），因為血壓是因疼痛而升高，所以止痛就是對病患最對症下藥的降血壓治療法；而且止痛劑的成份為MorphineFentanyl，具有鎮靜、止痛、降血壓的效果；因此15分鐘後，疼痛獲得控制，血壓就逐漸降低。14:00因符合送回病房條件(意識清醒，生命徵象穩定，呼吸道佳，止痛裝置使用中，所以送回病房。上訴人於訴訟中陳稱「上訴人於術後麻醉後恢復室持續高血壓徵候，已呈昏睡狀態」之描述，完全悖離事實。又指稱「返回病房後意識持續陷入沉睡不醒」云云，然查諸病歷，從未有如此之記載，此為上訴人憑空杜撰，病歷上記錄「病患嗜睡（drowsy）」的情形，是因持續使用有鎮靜效果的止痛劑，以及手術後病患處於閉眼休息狀態中所致。
㈢綜上，被上訴人丙○○之職務範圍，為自麻醉前評估開始到
送離恢復室為止，生命徵象及意識狀態均在正常生理範圍內；返回病房後數小時之後，才發生梗塞性腦中風，並非屬麻醉醫師職務範圍，腦中風與麻醉並無關聯，其理至明。
本院審理之結果：
㈠原審綜合兩造之主張、抗辯，擬定下列題目及說明函請行政
院衛生署醫事審議委員會（下稱醫審會第一次鑑定），結果如下：
⒈病人（即上訴人）於手術前患有心臟病、高血壓、糖尿病，
病情已由藥物進行控制，根據美國麻醉醫師協會定義為第二級風險（ASAⅡ），其接受手術麻醉發生併發症的風險較完全健康無全身性疾病的手病患為高，但不屬於高危險族群。施行「插管全身麻醉」與手術中與手術後心血管系統負擔是否會加大並『無明顯因果關係』。
⒉病人手術前血壓控制經門診醫師診治，給予藥物治療，控制在合理範圍內，病患亦無明顯高血壓急症情形。
⒊入院至手術進行期間血壓控制在合理範圍內。
⒋麻醉及手術即將進行前之血壓升高情形，臨床上實屬常見，
經被上訴人給予鎮靜止痛藥物及氣體麻醉劑後即恢復正常，手術麻醉中的血壓維持亦在正常生理範圍內。麻醉照護過程無明顯疏失。
⒌聲請鑑定問題（即上訴人急性腦中風與其手術中及後血壓升
高之關聯性）發生於病人情況穩定，離開恢復室之後，並非屬於麻醉醫師照護範圍。且病人於恢復室觀察期間即已恢復意識清醒，生命徵象穩定，並轉回一般病房進行後續照護。
『腦中風與麻醉並無關聯性』。
⒍手術當中血壓控制在正常生理範圍內。
⒎參酌病人所接受手術範圍、接受手術之身體姿勢與手術時間
、手術複雜程度，「插管全身麻醉」為麻醉方式的「唯一」且必須之選擇。麻醉醫師臨床照護的範圍與過程自麻醉前的評估至手術麻醉結束後恢復室的照護。病人麻醉前的生理情形並非屬高風險狀態，進行麻醉與手術亦符合醫療常規。麻醉與手術進行期間，病人血壓的控制均在正常生理範圍內。病人手術後已恢復意識，生命徵象正常穩定後返回病房，『其後所發生腦幹梗塞性中風與麻醉並無因果關係』。且中風發生部位為基底動脈灌注區域，『與臨床上因麻醉相關之中風發生區域不合』。
㈡對於上開鑑定報告，上訴人則又主張鑑定報告中案情概要所述，偏離病歷資料（參上訴人95年4月6日準備(二)狀）。
惟查，上開鑑定報告已針對上訴人擬就之鑑定問題（共八題，參上訴人94年1月21日調查證據聲請狀）為鑑定，事實基礎除兩造之歷次訴狀主張及所附證據外，即上訴人於起訴前以93年度聲字2411號案件保全之證據（澄清醫院病歷，包含完整護理記錄單在內），且此一病歷完整性，為兩造不爭之事實。被上訴人僅以解讀病歷之不同意見，否定醫審會之鑑定報告，自非足取，又本院再依上訴人請求送台北榮民總醫院麻醉科做第2次鑑定亦認定上訴人術中術後之高血壓與其急性梗塞性腦中風應無直接因果關係，亦有該院96年5月22日北總麻字第0960009387號函附卷可稽。
㈢本院認為本件醫療糾紛之關鍵在於上訴人於術後發生中風，
與被上訴人丁○○、丙○○術前、術中及術後之全部行為（含作為及不作為）間，欠缺相當因果關係，此由鑑定意見中所述：「施行『插管全身麻醉』與手術中與手術後心血管系統負擔是否會加大並『無明顯因果關係』」、「病人麻醉前的生理情形並非屬高風險狀態，進行麻醉與手術亦符合醫療常規。麻醉與手術進行期間，病人血壓的控制均在正常生理範圍內。病人手術後已恢復意識，生命徵象正常穩定後返回病房，『其後所發生腦幹梗塞性中風與麻醉並無因果關係』。且中風發生部位為基底動脈灌注區域，『與臨床上因麻醉相關之中風發生區域不合』」等語觀之甚明，鑑定意見已就全部相關資料加以綜合判斷，並敘明其認定無因果關係之理由，原審認其意見應屬可採。是被上訴人丁○○、丙○○並未有業務上過失致上訴人受損害之情形，應堪認定。
㈣按醫療機構診治病人時，應向病人或其法定代理人、配偶、
親屬或關係人告知其病情、治療方針、『處置用藥』、預後情形及可能之不良反應。醫療機構應建立清晰、詳實完整之病歷。前項病歷，應包括下列各款之資料：一、醫師依醫師法執行業務所製作之病歷。二、各項檢查、檢驗報告資料。
三、其他各類醫事人員執行業務所製作之紀錄。醫療法第81條、第67條第1、2項分別定有明文。次按醫師執行業務時，應製作病歷，並簽名或蓋章及加註執行年、月、日。前項病歷除應於首頁載明病人姓名、出生年、月、日、性別及住址等基本資料外，其內容至少應載明下列事項：....五、治療處置或『用藥』等情形。醫師法第12條第1項、第2項第5款亦有明文。醫師違反上開法定義務規定者，依醫師法第29條規定，得處新台幣二萬元以上，十萬元以下罰鍰。醫師法第29條前段定有明文。
㈤查被上訴人丁○○於原審自承「（上訴人訴訟代理人問：上
訴人91年12月4日住院後，到91年12月5日住院手術前你有無對病患投藥控制血壓？）沒有，因為他的血壓沒有特別偏高。」、「（法官問：你有無記載在醫囑裡面？）病歷上沒有記載，但是我口頭上有告知病患需要服用原來他服用的藥物。」（詳見原審95年8月25日言詞辯論筆錄），其未將上開醫囑記載於病歷，雖違反前開醫師記載病歷之法定義務，然就此違反法定義務行為，僅能由縣（市）主管機關處罰之（醫師法第29條之2參照）。惟此一未將「用藥」醫囑記載於病歷之義務違反行為，既與上訴人於手術後發生中風之結果間並無因果關係，自難憑此即謂被上訴人丁○○應負過失之責任。
㈥又上訴人於本院最後言詞辯論期日始主張：「上訴人於91年
12月5日於普通病房發生腦梗塞性中風時，澄清醫院之處置有無違反醫事常規？」，再請求就上述主張送請鑑定，除本院審閱卷附之行政院衛生署醫事審議委員會鑑定書及本院函請台北榮民總醫院鑑定之函文內均就被上訴人醫療上訴人手術過程「前後」有無過失，做「綜合性」之判斷鑑定，則上訴人上開所提之「手術後，被上訴人醫療行為有無過失」自亦已包括在鑑定範圍內（見一審卷第89頁），再本院依上訴人請求又再送請台北榮民總醫院麻醉科為第3次鑑定亦認定就病患乙○○中風後之血壓控制，根據台灣腦中風學會指引，若收縮壓在220mmHg以下可不需立即藥物治療，乃屬LevelⅢ之次級證據，且病患乙○○於91年12月6日經神經內科醫師向家屬說明建議開始使用heparin抗凝劑，由於抗凝劑之使用有增加腦中風病患再度腦出血之風險，故一般建議於抗凝劑使用前後，收縮壓應維持180～185mmHg以下，故澄清醫院醫師於病歷記載及醫囑中均明白記錄，欲將收縮壓控制於180mmHg以下，就此點而言，應無違反醫事常規之處。病患乙○○為接受脊椎手術之患者，其於中風24小時內即已開始使用抗凝劑heparin，此時並不建議併用抗血小板製劑aspirin，以免增加出血風險。事實上病患於heparin使用不到24小時已因發現傷口滲血而予停用，此時，並不建議馬上使用heparin，故醫師遲至12月9日才又重新予以口服aspirin，此項處置亦應無明顯疏失。腦中風病患血糖太高，可能影響中風病人預後，故一般指引建議將病患血糖控制在150～200mmHg/dl以下（LevelⅢ次級證據），但血糖控制受很多因素影響，如病患糖尿病病情、中風病情、手術術後壓力、肝腎功能變化、其他各種使用藥物之交互影響等，而胰島素使用過量也可能造成血糖太低，進一步加重中風病情，因此在病情不穩定病患欲將血糖完全控制在理想之狹小範圍內，殊屬不易，經查病歷，病患確實每日至少測量血糖4次，並根據血糖數值調整胰島素用量，也曾會診新陳代謝科醫師，雖然無法將病患血糖完全控制在150mmHg/dl以內，但應無違反醫事常規之處，均說明手術前後至上訴人中風時，被上訴人之處置與上訴人中風間並無直接因果關係，自無疑義。
㈦嗣上訴人又請求本院再送台北榮民總醫院神經內科為第四次
鑑定，亦認定：「⒈依據澄清醫院病歷資料，乙○○12月5日腦梗塞時及以後，醫師處方降血壓藥物，於12月6日至12月7日，其收縮壓(systolic)仍維持在172-200mmHg，其舒張壓(diastolic)仍維持在74-92mmHg，當時的血壓並未立即下降25%以上或低於正常值低標(收縮壓90mmHg;舒張壓60mmHg)，應不會使病患腦部的灌流壓力產生不足的現象。是以其處方未過量，其醫療行為也無不當，應未違反醫事常規。⒉91年12月5日，病患乙○○的病歷記錄，夜間6時有嗜睡現象;夜間8時30分嗜睡、昏迷指數為9分(正常人滿分15分)；夜間9時l0分昏迷指數為9分、躁動、腳會踢左手會拉管、右眼瞳孔放大並且對光反應變弱；晚間9時20分隨即經口插氣管並使用呼吸器，當晚9時50分送電腦斷層檢查室接受腦部檢查，醫師於晚間9時50分確定診斷為非出血性中風。
晚間從6時至9時50分，共3小時50分，其間醫療行為符合一般醫療常規處理模式，並無失職之處。91年12月6日14時知會家屬要使用抗凝血劑heparin治療，經家屬同意後12月6日18時採用抗凝血劑heparin治療1次。12月6日至11日注射高滲透性利尿劑glycerol以防止腦水腫和顱內壓升高；12月6日至9日施打nootropi|另類腦血管循環劑；12月9日起處方口服藥阿斯匹靈(aspirin)和腦血管循環劑(trental)。依據台灣腦中風學會血栓溶解劑(rt-PA)使用規範，「病人過去10天內曾動過大手術者」為排除條件，乙○○於91年12月5日接受脊椎手術，所以當日中風時，乙○○已無使用血栓溶解劑的條件。採用抗凝血劑heparin是預防性治療，並無所謂的「早期治療黃金三小時」之使用時機。是以澄清醫院醫師並無遲誤「早期治療黃金三小時之時機」而貽誤病患腦梗塞中風病情。⒊依據病患訐賽珠血糖值記錄單，91年12月份病患乙○○急性腦中風時，血糖值多次逾200mg/dl，這應是乙○○復健不良的原因之一。乙○○住院期間，澄清醫院醫師多次針對血糖值調整胰島素用藥(RI和NPH),如胰島素RI從一日18U(12月6日，三餐前各6U)曾調到最高一日84U(12月20日，三餐前各28U);胰島素NPH從一日5U(12月6日)曾調到最高一日24U(12月20日)。雖然於乙○○急性腦中風時，未能將其血糖值控制在150mg/dl以內，但醫師對病情的發展是有適當的反應和處理，其行為並未違反醫事常規。91年12月23日會診新陳代謝科醫師 廖重佳 ，廖醫師也認同主治醫師的處理，並留言血糖過高難以處理應和原發病情有關（hyperglycemiaisre|atedtoherunderlyingcondition.)。
是以會診並未提供更有效的處理，醫師的處理並未違反醫事常規，即認定醫師並無過失。」有該院97年1月3日第0000000000號函附卷可查。
㈧末按醫療機構及其醫事人員因執行業務致生損害於病人，以
故意或過失為限，負損害賠償責任。醫療法第82條第2項定有明文。學理上對於醫療行為有無消保法第7條規定之適用，雖有爭議，惟醫療法此一條文於93年4月28日經總統公布施行而生效後，顯係採用否定之見解，是以上訴人主張本件有消保法適用，尚非足取。
㈨綜上所述，上訴人未能證明被上訴人丁○○、丙○○二人之
醫療行為有何故意、過失或可歸責之事由，致上訴人中風偏癱，是其依據醫療契約關係及侵權行為法律規定請求被上訴人及澄清醫院連帶負損害賠償責任，即非有據，原審予以駁回併駁回其假執行之聲請，尚無不合，上訴意旨執前述之爭詞，指摘原判決不當，核無理由，應予駁回。
㈩本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法核與判決結果不
生影響，爰不再予贅述，又上訴人於97年1月22日最後言詞辯論期日，聲請傳喚證人即上訴人在手術室之輪值護士員吳欣菇等人，亦核無必要，均併予敘明。
據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。
中華民國97年1月30日
民事第四庭審判長法官黃斐君
法官陳蘇宗法官黃永祥以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於收受判決送達後二十日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後二十日內向本院提出上訴理由書（須按他造人數附具繕本）。
上訴時應提出委任律師為訴訟代理人之委任狀。具有民事訴訟法第四百六十六條之一第一項但書或第二項之情形為訴訟代理人者，另應附具律師及格證書及釋明委任人與受任人有該條項所定關係之釋明文書影本。
書記官陳信和中華民國97年1月31日
Ａ