最高行政法院95年度判字第399號判決

裁判字號：最高行政法院95年判字第399號判決

裁判日期：民國95年03月23日

裁判案由：農保

最高行政法院判決
95年度判字第00399號上訴人丁○○上訴人戊○○上訴人庚○○上訴人己○○兼上列共同法定代理人丙○○被上訴人勞工保險局代表人甲○送達代收人乙○○上列當事人間因農保事件，上訴人對於中華民國93年8月26日臺北高等行政法院93年度訴更一字第13號判決，提起上訴，本院判決如下：
主文上訴駁回。
上訴審訴訟費用由上訴人負擔。
理由
一、上訴人之被繼承人即被保險人 王淑貞 係由台中縣大安鄉農會於八十八年五月四日申報以非農會會員資格加入農民健康保險，其以因乳癌合併廣泛性腹腔內轉移經光田綜合醫院診斷成殘，於九十年一月四日申請殘廢給付。經被上訴人審查結果，以被保險人於八十八年五月四日加保時已無農作能力，以於九十年三月二十二日以九十保受字第六００二六三二號函核定自八十八年五月四日起取消其農保被保險人資格，所請殘廢給付不予給付。上訴人丙○○不服，申請審議，經被上訴人重新審查，以九十年四月二十五日九十保受字第六００二七０一號函註銷上函，並以上訴人丙○○為受處分人，重新核定仍自八十八年五月四日起取消王淑貞農保被保險人資格，所請殘廢給付應不予給付。上訴人丙○○不服，申請審議，遭審定駁回後，提起訴願，亦遭決定駁回，遂提起行政訴訟，經原審法院九十一年度訴字第六七一號裁定駁回後，提起上訴，由本院以九十一年度抗字第七一九號裁定廢棄原裁定，發回原審法院更為審理。
二、上訴人在原審起訴主張：被保險人王淑貞係於八十八年四月二十七日親自至台中縣大安農會辦理加保事宜，嗣後於八十八年五月四日提交農民資格審查小組通過以非會員資格申報加保。又其於八十七年以前確與上訴人共同從事農作，且因上訴人丙○○係任職台灣汽車客運公司，僅能於工作之餘從事農作，故大部分農作工作均落於家庭主婦之配偶王淑貞身上，此亦為大部分農村通常所見之情形。被上訴人認王淑貞於加保時已無農作能力，無非係依其向光田醫院調閱之王淑貞病歷資料後，由其自己之特約醫師為審查之結果而為上開認定，然依前開病歷資料所示病情及治療經過，客觀上是否已足認王淑貞於本件加保時確已無任何從事農業工作之能力，被上訴人並未傳喚其主治醫師查詢其專業意見，僅依其特約醫師審查病歷之結果，即遽以認定之，不啻球員兼裁判，且有違舉證責任分配法則。又王淑貞罹患乳癌及其後有轉移，接受化療及放射治療，並有腹水、腹脹、腹痛多項症狀，究對於其日常生活及從事工作等能力影響之程度為何，允係王淑貞之主治醫師最為明瞭，故請求向王淑貞之主治醫師函詢或傳喚到庭作證，俾查明之。王淑貞自經證實罹患乳癌，迄至八十八年五月四日本件加保期間，王淑貞確能於治療之餘，仍持續操持家庭之農作，核與罹患癌症後，病人並非均因此即纏綿病榻，仍須視癌細胞分化之情形及病情發展，始能論斷該病人是否已失去工作能力之常情無違。從而被上訴人在未查明前，即遽予核定取消王淑貞農保資格並不予殘廢給付，顯屬違誤。求為撤銷訴願決定，審議審定及原處分，並命被上訴人應核定自八十八年五月四日起恢復被保險人王淑貞農保資格及核給殘廢給付新台幣（下同）四十萬零八千元之判決。
三、被上訴人則以：本件據光田綜合醫院八十九年八月十一日出具王淑貞之殘廢診斷書記載：「王淑貞女士於八十七年三月二十七日因乳癌合併廣泛性腹腔內轉移初診，治療經過為化學治療及內科診治。」經被上訴人調閱其於該院就診之病歷送請特約醫師審查結果，認其於八十四年十一月十七日發現右乳腫塊；八十六年三月十二日至十九日證實為乳癌而住院手術（當時應已是第Ⅲ期，因腫瘤大小已超過五公分）；八十七年三月廿七日至八十七年四月十日因腹水腹脹而住院發現已腹腔多處轉移（已屬第Ⅳ期）而給予化療及放射治療；八十七年五月一日至八十七年八月二十八日共住院六次化療；八十八年四月三十日已腹脹、腹痛、倦怠而住院，電腦斷層顯示大量腹腔轉移，於八十八年五月六日出院；八十八年七月一日更加嚴重，且下肢水腫而住院，王淑貞女士於八十八年五月四日加保時已多次住院，且當天仍在住院中，已嚴重腹腔轉移併大量腹水、腹脹、腹痛、倦怠程度，再加上已化療六次，加保時顯已無農作之能力等情，故被上訴人以其欠缺從事農業工作之投保要件，爰依農民健康保險條例第十九條規定核定自八十八年五月四日起取消其被保險人資格並不予殘廢給付，並無違誤。依本保險之規定農民如係會員，經由農會理事會審查入會通過即應強制參加本保險，惟如非屬農會會員，依規定向戶籍所在地之基層農會申請參加，故非農會會員則非屬強制加保對象。又非農會會員申請參加農保，需以從事農業工作為要件。又被上訴人依據農會所送被保險人加保申報表作書面審核只要申報表資料填寫齊全，被上訴人即受理其加保，於保險事故發生後，被上訴人仍得依農保條例第二十一條規定加以事後調查，設經查明其投保資格不合規定者，應依農保條例第十九條規定取消其被保險人資格。至所提台中縣大安鄉龜殼村村長 洪正義 開具之證明書，並未記載王淑貞每年實際從事農業工作達九十日以上，且所載內容與王淑貞就診病歷之記載及醫師專業審查意見不符；而台中縣大安鄉農會（九十）安農保字第二三三九號函僅載王淑貞親自到會辦理加保事宜，尚不足以證明其加保時具農作能力並實際從事農作等語，資為抗辯。
四、原審判決駁回上訴人之訴，其理由略以：本件之爭執，厥在於被保險人加保時，有無從事農業工作之能力？經查：㈠按農民健康保險條例第五條規定：「農會法第十二條所定之農會會員應參加本保險為被保險人，並以其所屬基層農會為投保單位。非前項農會會員，年滿十五歲以上從事農業工作之農民，參加本保險為被保險人者，應以其戶籍所在地之基層農會為投保單位。前項從事農業工作農民之認定標準及資格審查辦法，由中央農業主管機關會同中央主管機關定之。」又「從事農業工作之農民（以下簡稱農民）申請參加農民健康保險，應具備左列各款資格條件：年滿十五歲以上者。每年實際從事農業工作時間合計達九十日以上者。無農業以外之專任職業者。合於左列各目情形之一者：㈠自耕農：以本人、配偶、同戶直系血親、翁姑或媳婦所有農地（包括農、林、漁、牧用地）平均每人面積０．一公頃以上或利用耕地以外固定農事設施（指室內場地及設備）平均每人面積０．０五公頃以上，從事農業生產者。」亦為行為時從事農業工作農民申請參加農民健康保險認定標準及資格審查辦法第二條所明定。足見非農會會員以其從事農業生產工作而申請參加農民健康保險者，非僅指從事農作生產過程中之一般簡易輔助性部分工作，而應指除草、施肥、播種、翻土、採收等與農作生產有關之一貫工作。故農民健康保險條例第五條第二項所稱之從事農業工作之農民，自係指能從事上揭農業生產工作而言。㈡本件被保險人申請時檢附光田綜合醫院八十九年八月十一日出具之殘廢診斷書記載：被保險人罹患乳癌合併廣泛性腹腔內轉移，於八十七年三月二十七日初診，治療經過為化學治療及內科診治，自八十九年六月九日至同年月十四住院、八十八年十二月二十九日至八十九年十一月二十日共門診三十三次（原判決誤寫成三次）等語。經被上訴人函向該醫院查詢其病情及治療情形，該醫院於九十年二月十四日以光醫事歷字第九００一一０號函覆稱：王女士於八十六年三月八日因乳房腫瘤求治，於八十六年三月十三日實行乳房切除術，接受化學及放射治療病情穩定，嗣於八十七年三月二十七日因腹水而入院，當時體力可從事工作，而目前一個月來病情惡化入院治療等情，嗣被上訴人將該醫院檢送之被保險人就診之相關病歷，送請特約醫師審查意見略以：依被保險人之病歷記載，其於八十四年十一月十七日發現右乳腫塊；八十六年三月十二日至十九日證實為乳癌而住院手術（核其腫瘤大小已超過五公分，應屬第Ⅲ期）；八十七年三月二十七日至八十七年四月十日因腹水腹脹而住院，發現已腹腔多處轉移（已屬第Ⅳ期）而給予化療及放射治療；八十七年五月一日至八十七年八月二十八日共住院六次化療；八十八年四月三十日已腹脹、腹痛、倦怠而住院，電腦斷層顯示大量腹腔轉移，迄八十八年五月六日出院；八十八年七月一日更加嚴重且下肢水腫而住院，是被保險人於八十八年五月四日加保時已多次住院，且當天仍在住院中，已嚴重腹腔轉移併大量腹水、腹脹、腹痛、倦怠程度，再加上已化療六次，早在八十七年四月時已無農作之能力等情，此有前開殘廢診斷書、光田綜合醫院覆函、被保險人病歷資料及前開特約醫院審查意見表附原處分卷可稽。故綜合上開證據，被保險人於八十七年三月二十七日因腹水、腹脹住院時，其乳癌已惡化為第四期而轉移至腹腔，經多次化療及放射治療後，亦未緩解，再於八十八年四月三十日再因腹脹、腹痛、倦怠而住院，其電腦斷層並顯示大量腹腔轉移迄同年五月六日出院，依其前開病症惡化及治療情狀，實難認其於投保當時即八十八年五月四日尚有體力從事除草、施肥、播種、翻土、採收等與農業生產有關之一貫工作。上訴人執稱被保險人自罹患乳癌迄八十八年五月四日申報加保期間，確能於治療之餘，持續操持家庭之輕便農作，自有從事農作之能力云云，尚不足採。又本件事證已臻明確，上訴人聲請傳喚被保險人之主治醫師到院作證或函詢被保險人之病情有無影響工作能力等情，即無必要，附予敘明。㈢又按，從事農業工作農民申請參加農民健康保險認定標準及資格審查辦法第四條第一項固規定：「農會審查農民資格，以該農會理事長、常務監事、總幹事、會務股長、推廣股長、信用部主任及保險部主任等七人組成審查小組為之。」第六條規定：「審查小組審查農民資格之程序如左：農民資格之審查，應由各農會主辦股部將申請表及證明文件彙整提供審查小組審查。審查小組審查農民資格，應依事實條件個別審查之。審查小組審查農民資格，應將審查結果當場作成紀錄，並抄錄二份，一份報請主管機關備查，一份留存農會供編造加保名冊之依據。」惟參酌前揭農民健康保險條例第十九條：「投保單位為不合本條例規定之人員辦理參加保險手續，領取保險給付者，保險人應依法追還；並取消該被保險人資格。」之規定以觀，可知制度設計上並未將農會即投保單位之審查，認為有拘束保險人或被上訴人之效力，故上訴人以被保險人於加保當時業經農會審查小組依相關法令審核通過，認即符合投保要件云云，亦無足取。㈣末按，「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」「行政機關得選定適當之人為鑑定。」行政程序法第三十六條及第四十條第一項分別定有明文。被上訴人係依農民健康保險條例第四條第一項規定，受託辦理農民健康保險業務並為保險人，其於當事人提出農民健康保險各項給付申請時，自有開始行政程序，並有前揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述為證據之用。是被上訴人於行政程序中將有待進一步調查之案件，請其特約專科醫師陳述醫學上之意見以為證據，於法尚無不合，況被上訴人係依被保險人所提殘廢診斷書及其就診醫院函覆、病歷資料，並參酌專業醫師之專業意見而為終局之核定，上訴人訴稱被上訴人未查明事實，概以特約醫師審查意見認定被保險人無從事農業工作之能力云云，亦有誤會，自不足採。
五、上訴意旨略謂：上訴人於原審審理時曾提出光田綜合醫院所出具九十三年七月十七日被保險人之診斷證明書，載稱：「⒈病人自八十七年八月五日發現腹腔轉移，開始接受化學治療，體力仍佳，可忍受化學治療及部分反應有效。⒉病人八十九年十二月二十八日開始惡化，體質、體力衰弱接受保守治療。」等語。準此，被保險人之主治醫師既認其於八十七年八月五日發現腹腔轉移開始接受化療時，體力仍佳，乃迄至八十九年底病情始開始惡化，體力衰弱。是關於被保險人病情轉劇，體力開始衰弱前之本件八十八年五月四日加保當時，其是否仍有從事農作能力之認定，上訴人既已提出上開被保險人主治醫師所開具之診斷證明書，即屬上訴人之重要攻擊防禦方法。乃原判決就此竟恝不論，並未說明其不採之理由，自屬判決不備理由之違法；又被保險人主治醫師所開具前揭診斷證明書，與被上訴人特約醫師審查意見間，關於被保險人於八十七年四月間時是否仍有工作能力及自何時病情開始惡化而失去工作能力等情，見解甚為歧異，即前者認八十七年三月時體力仍可工作，乃自八十九年底，開始惡化，後者則認於八十七年四月即已無農作能力，是何者可採，上訴人所聲請傳喚之被保險人主治醫師，即屬究明上開醫理見解歧異之適切證據方法，且為上訴人之重要攻擊防禦方法。乃原審判決率認無傳喚該證人之必要，不惟有判決不適用論理法則之違誤，且不啻與判決理由不備無異；再者，被保險人於八十九年以前係與上訴人丙○○共同從事農作之事實，上訴人於原審復業已提出大安鄉龜殼村村長洪正義所出具之證明書，乃足以佐證光田醫院於九十年二月十四日以（90）光醫事歷字第九００一一０號函覆被上訴人載稱：「．．．嗣於八十七年三月二十七日因腹水而入院，當時體力可從事工作，而目前一個月來（按指八十九年底、九十年初）病情惡化入院治療．．．」，及被保險人主治醫師前揭診斷書載稱：「．．．病人八十九年十二月二十八日開始惡病，體質、體力衰弱，．．．。」等語，應與事實相符。乃原審判決就上訴人所提出村長證明書之攻擊防禦方法，仍未於理由項下，說明不採之意見，難謂無判決不備理由之違法。請求廢棄原判決，並撤銷訴願決定，審議審定及原處分，並命被上訴人應核定自八十八年五月四日起恢復被保險人王淑貞農保資格及核給殘廢給付四十萬零八千元之判決等語。
六、本院查:㈠農民健康保險條例第五條規定：「農會法第十二條所定之農
會會員應參加本保險為被保險人，並以其所屬基層農會為投保單位。非前項農會會員，年滿十五歲以上從事農業工作之農民，參加本保險為被保險人者，應以其戶籍所在地之基層農會為投保單位。前項從事農業工作農民之認定標準及資格審查辦法，由中央農業主管機關會同中央主管機關定之。」第十九條規定：「投保單位為不合本條例規定之人員辦理參加保險手續，領取保險給付者，保險人應依法追還；並取消該被保險人資格。」又系爭農保申報加保時依農民健康保險條例第五條第三項授權制訂之「從事農業工作農民申請參加農民健康保險認定標準及資格審查辦法第二條」規定「從事農業工作之農民（以下簡稱農民）申請參加農民健康保險，應具備左列各款資格條件：年滿十五歲以上者。每年實際從事農業工作時間合計達九十日以上者。無農業以外之專任職業者。合於左列各目情形之一者：㈠自耕農：以本人、配偶、同戶直系血親、翁姑或媳婦所有農地（包括農、林、漁、牧用地）平均每人面積０．一公頃以上或利用耕地以外固定農事設施（指室內場地及設備）平均每人面積０．０五公頃以上，從事農業生產者。」足見非農會會員以其從事農業生產工作而申請參加農民健康保險者，必須於申報加保時具有從事農業工作之能力，且其每年實際從事農業工作時間合計達九十日以上，始符合資格。原審斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，以：本件被保險人於加保時，既已不能從事農業生產工作，自不具參加農民健康保險之資格，被上訴人乃核定溯及取消其加保之資格並否准所請殘廢給付之處分，並無違誤，審議審定及訴願決定，遞予維持，亦無不合，上訴人仍執前詞，訴請撤銷，並請求核給被保險人之殘廢給付四十萬零八千元，均無理由等語為由，將原訴願決定、審議審定及原處分均予維持，駁回上訴人之訴，經核其認事用法均無違誤。
㈡上訴人於原審雖曾提出光田綜合醫院於九十三年七月十七日
所出具本件被保險人之診斷證明書，載稱：「⒈病人自八十七年八月五日發現腹腔轉移，開始接受化學治療，體力仍佳，可忍受化學治療及有部分反應有效。⒉病人八十九年十二月二十八日開始惡病（應為「化」之誤寫）體質，體力衰弱，接受保守治療」等語，惟此診斷證明書之記載，核與本件被保險人申請給付時所檢附同一醫院於八十九年八月十一日出具之殘廢診斷書記載：被保險人罹患乳癌合併廣泛性腹腔內轉移，於八十七年三月二十七日初診等語，及同醫院於九十年二月十四日以光醫事歷字第九００一一０號函覆被上訴人所稱：王女士（被保險人）於八十六年三月八日因乳房腫瘤求治，於八十六年三月十三日實行乳房切除術，接受化學及放射治療病情穩定，嗣於八十七年三月二十七日因腹水而入院，診斷為腹腔轉移，並接受化學治療，當時體力可從事工作，而目前一個月來病情惡化而入院治療等語，有關「發現腹腔轉移」之日期不相符合，且上開診斷書與函覆均未說明本件被保險人於八十八年五月四日申報加保時之病情及詳細之治療經過，均不足以證明本件被保險人於申報加保時具有從事農業工作之能力及其每年實際從事農業工作時間合計達九十日以上之事實。而依據本件被保險人就診之相關病歷顯示其於八十八年五月四日加保時已多次住院，歷經化療六次，且當天仍在住院中，並已嚴重腹腔轉移併大量腹水、腹脹、腹痛、倦怠（除原判決理由所引述之住院病歷外，本件被保險人於八十七年九月至八十八年四月中旬雖未住院，但仍持續門診治療中，全無中斷，並無好轉之紀錄）等情，及特約醫師審查意見，卻足以認定本件被保險人於八十八年五月四日加保時已無從事農業工作之能力。則原判決認上訴人聲請傳喚被保險人之主治醫師到院作證或函詢被保險人之病情有無影響工作能力等情，即無必要等語，並無違誤可言。
㈢至於上訴人於原審所提出大安鄉龜殼村村長洪正義所出具之
證明書，僅泛稱王淑貞（本件被保險人）於八十九年以前係與上訴人丙○○共同從事農作云云，對於本件被保險人之工作能力未加說明，且忽略其患病、住院及門診治療之事實，何況罹患疾病對於工作能力之影響，屬醫學專業判斷之領域，非一般人所能證明，故上訴人為提起行政救濟所取得之上開村長證明書亦不足以證明本件被保險人於申報加保時具有從事農業工作之能力及其每年實際從事農業工作時間合計達九十日以上之事實。原判決對此證明書漏未加以斟酌，理由固有不備，但於判決之結果尚無影響。
㈣綜上所述，雖然原判決理由之論述，有未盡完備之處，惟尚
不影響於判決之結果，仍應予維持。上訴論旨，指摘原判決違誤，求予廢棄，難認有理由，應予駁回。
據上論結，本件上訴為無理由，爰依行政訴訟法第255條第1項、第98條第3項前段，判決如主文。
中華民國95年3月23日
第三庭審判長法官趙永康
法官鄭淑貞法官侯東昇法官黃淑玲法官林文舟以上正本證明與原本無異中華民國95年3月24日
書記官彭秀玲