裁判字號：臺北高等行政法院94年簡字第974號判決
裁判日期：民國95年01月25日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決
94年度簡字第00974號原告甲○○被告勞工保險局代表人乙○總經理）住同訴訟代理人丙○○
丁○○上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國93年11月26日勞訴字第0930049058號訴願決定（發文日期：93年12月2日），提起行政訴訟。本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序說明：本件原分案編號為本院民國（下同）94年度訴字第197號，依通常訴訟程序審理，惟查本件訴訟標的之價額在新臺幣（下同）20萬元以下，依行政訴訟法第229條第2項、第1項第3款規定及司法院92年9月17日院台廳行一字第23681號令，應適用簡易程序，本院並依同法第233條第1項規定，不經言詞辯論，逕行裁判。
二、事實概要：原告原以彰化縣水電裝置業職業工會為投保單位，參加勞工保險為被保險人。原告前以其於91年10月1日車禍致右肩關節骨折，曾領取91年10月4日至93年1月31日期間計485日職業傷害傷病給付在案。嗣分別於93年3月22日（被告收文日期）、同年4月27日（被告收文日期）以「右肩關節骨折併關節僵硬、右膝挫傷併退化」為同一事故傷勢未癒，繼續檢據向被告申請93年2月1日至同年3月16日、同年3月17日至同年4月27日期間職業傷害傷病給付。案經被告審查，以原告所患應於1年內即可恢復工作，右膝應非91年10月1日受傷造成之問題，因當時未記載有受傷，前已給付485日，乃以93年5月11日保給傷字第09360433310號函（下稱原處分）核定所請93年2月1日至同年4月27日期間職業傷害傷病給付，應不予給付。原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，經該會以93年8月23日93保監審字第2378號審定書駁回，原告仍不服，提起訴願遭決定駁回後，遂提起行政訴訟。
三、原告主張：原告因工作期間車禍受傷，造成右肩骨折併關節僵硬、右膝挫傷併退化，經彰化基督教醫院醫師於93年5月26日開具診斷書，並持續復健治療中，不能工作，符合勞工保險條例第34條第1項所定「不能工作」及「正在治療」之要件；被告之特約專科醫師與被告間有委任或承攬等法律關係存在，其審查結論已難期能公正客觀。且被告特約專科醫師僅從書面資料研判原告之傷勢，進而斷定原告應於1年內即可恢復工作，完全未實地診察原告之傷勢，實難作為否准原告申請傷病給付之依據，被告徒以所委託之專科醫師憑書面資料所作成之審查意見作成原處分，自有違誤；被告之特約專科醫師於審查意見中稱原告92年10月21日又再受有傷害而症狀加重，與91年10月1日受傷無關云云，原告否認，且未見被告具體指出證據證明，顯難採取。據此，依行政訴訟法第5條第2項及勞工保險條例第34條規定，求為判決撤銷訴願決定、爭議審定及原處分，並命被告作成核付原告33,060元之行政處分云云。
四、被告則以：本件經被告及原審定機關專科醫師依據原告於彰化基督教醫院原應診病歷等資料3次審查，均認原告91年10月1日因車禍致右肩關節骨折並無手術固定，已請領485日職業傷害傷病給付應已合理，自不得再繼續請領職業傷害傷病給付；且被告特約醫師並非臨床看診之醫師，自無「診斷」可言，其所提供者僅為醫療專業上之認定，亦即似屬「鑑定」之性質，而一般臨床看診之醫師所為之診斷行為，理論上係基於看診之事實，是被告特約醫師之審查意見並非在否定臨床醫師之診斷，而係評價臨床醫師出具之診斷書及病歷資料所記載被保險人傷害之程度，評定何時可恢復工作，並不會涉及個人主觀好惡之問題；被告專科醫師之審查意見係依病歷所載譯成中文，原告主張被告專科醫師審查意見稱原告
92年10月21日又再受有傷害之事實並無依據云云，顯有誤會，原處分依法並無不合，求為判決駁回原告之訴等語。
五、按勞工保險條例第34條規定：「（第1項）被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。…（第2項）前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」第36條規定：「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付1次；如經過1年尚未痊癒者，其職業傷害補償費或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1年為限。」
六、原告為勞工保險之被保險人，前以其於91年10月1日車禍致右肩關節骨折，曾領取91年10月4日至93年1月31日期間計485日職業傷害傷病給付在案，嗣分別於93年3月22日、同年4月27日以「右肩關節骨折併關節僵硬、右膝挫傷併退化」為同一事故傷勢未癒，繼續檢據向被告申請93年2月1日至同年3月16日、同年3月17日至同年4月27日期間職業傷害傷病給付等情，為兩造所不爭，並有勞工保險傷病給付申請書、彰化基督教醫院勞工保險傷病診斷書、被告查詢原告之傷病給付受理編審清單附原處分卷可稽，為可確認之事實。
七、本件之爭執，在於原告車禍致右肩關節骨折是否於93年1月31日以後即可恢復工作？本次所請右膝挫傷併退化是否為同一事故之職業傷害？經查：
㈠依原告檢具彰化基督教醫院93年3月19日及同年4月27日出具
之勞工保險傷病診斷書記載：「診斷傷病名稱部位及其症狀：右肩關節骨折併關節僵硬、右膝挫傷併退化。醫療經過：右肩關節僵硬，上舉110度」。惟參以原告於彰化基督教醫院91年10月1日之急診病歷係記載其右肩關節骨折及「左」膝後瘀血，並無「右」膝受傷，足見右膝應非91年10月1日受傷所造成。是原告主張：所患「右膝挫傷併退化」係91年10月1日同一事故傷勢未癒云云，自不足採。
㈡關於原告主張：依彰化基督教醫院93年5月26日之診斷書記
載，患者目前右肩前舉100度，側舉70度，影響日常生活功能及工作能力，並持續治療中，足見其符合不能工作、正在治療之要件云云。本件經被告將彰化基督教醫院之原告就診病歷及上開勞工保險傷病診斷書第1次送請特約專科醫師審查，審查意見略以：「 鄭君 （即原告）右肩骨折未手術治療（右膝應非91年10月1日受傷造成之問題，因當時未記載有受傷），其應於1年內即可恢復工作，已給付485日已極為寬鬆，故不同意再申請（其至93年1月31日時已有相當之恢復，有意願，應可工作）。」等語，又因原告向勞工保險監理委員會申請審議時再檢具 詹長機 診所91年12月3日、93年5月26日及彰化基督教醫院93年5月26日出具之診斷書，被告為求慎重，檢附前開診斷書及病歷資料第2次送請特約專科醫師審查，審查意見略以：「鄭君（即原告）91年10月1日右肩受傷，其已請領485日，應已合理，其是92年10月21日又再有受傷而症狀加重，其與91年10月1日受傷無關，故不同意申請。」等語，且勞工保險監理委員會亦送請專科醫師審查，審查意見略以：「鄭君（即原告）因右肩肩蜂窩骨折並無手術固定，一般骨折約3至6個月可癒合，鄭君即使骨折加上復健治療，原已請領自91年10月4日起至93年1月31日期間職業傷害傷病給付在案，應可恢復工作，原核付485日已屬從寬認定，自不得再繼續請領職業傷害傷病給付。」等語，有審查意見表附原處分卷、審定卷可稽，咸認原告91年10月1日因車禍致右肩關節骨折並無手術固定，已請領485日職業傷害傷病給付應已合理，其於93年1月31日以後即可恢復工作，自不得再繼續請領職業傷害傷病給付。是原告上開主張並不足採。至原告於本院另提出詹長機診所94年11月17日出具之診斷證明書記載「左髖疼痛疑似肌腱炎」、彰化基督教醫院94年12月5日出具之診斷書記載「右肩沾黏性關節囊炎、右肩急性挫傷併肌腱炎」、祥順中醫聯合診所94年12月20日出具之診斷證明書記載「挫傷之後期影響」，僅能證明原告因所載各該病名之就醫情形，尚不足以證明係91年10月1日同一事故傷勢未癒仍不能工作。
八、按勞工保險條例第28條、第56條及勞工保險條例施行細則第76條第3項規定，被告於審核勞保給付案件時，除以被保險人所檢附之保險資料、診斷書等書面資料予以審核外，亦得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具診斷書之醫療機構檢送必要之檢查紀錄或有關診療病歷，故專門醫師診斷證明僅為參考依據，被告仍應依職權審查被保險人之傷病情形，並認定事實後以為核定。本件經被告送請專業醫師依原告之勞工保險傷病診斷書及相關診斷書、病歷資料審查，被告據專業醫師之審查意見而為審核，其審核程序並無違法。原告主張被告特約專科醫師僅從書面資料研判原告之傷勢而未實地診察，被告依其審查意見作成原處分，即有違誤云云，有所誤解，自不足採。
九、綜上所述，原告之主張，均無可採。原處分以原告所患應於1年內即可恢復工作，右膝應非91年10月1日受傷造成之問題，因當時未記載有受傷，前已給付485日，否准所請93年2月1日至同年4月27日期間職業傷害傷病給付，認事用法，並無違誤，爭議審定及訴願決定，遞予維持，亦無不合，原告訴請如聲明所示，於法無據，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第3項前段、第233條第1項，判決如主文。
中華民國95年1月25日
第一庭法官胡方新上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中華民國95年1月25日
書記官陳幸潔