裁判字號：臺灣花蓮地方法院95年保險字第6號民事判決
裁判日期：民國96年10月19日
裁判案由：給付保險金
臺灣花蓮地方法院民事判決95年度保險字第6號原告乙○○
戊○○共同訴訟代理人 王政琬 律師被告國華人壽股份有限公司法定代理人丙○○訴訟代理人丁○○
黃育德 上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國96年9月26日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：㈠原告之子 李國雄 無其妻及子女，原任職於臺灣鐵路管理局花
蓮運務段花蓮站（下稱台鐵花蓮站）運務工擔任調車任務。前於民國93年8月29日在台鐵花蓮站調車工作中扭（挫）傷左腳，受傷後次日因傷勢惡化，於93年8月31日至 陳中醫 診所治療，未見好轉，又於同日再至 勳桂 診所門診治療，翌日9月1日因傷口惡化轉入慈濟醫院急診，並於9月2日轉加護病房治療，該院於9月2日護理紀錄中載「病人左小腿傷口，現白紗cover，有少許黃色分泌物，並皮膚仍有紅腫熱痛情形」，於同日進行筋膜切開術，9月4日病況緊急辦理病危出院，並於當日病逝於家中，同年9月11日由其服務單位以公傷呈報台鐵局，而行政院勞工保險局（下稱勞保局）因李國雄職業傷害死亡案，核發給家屬補助金新台幣（下同）10萬元，並於95年3月8日函致原告略以：「就工作中導致傷害一事，認定職業傷害死亡無誤，並於94年5月2日將勞工保險局職傷死亡給付總金額189萬元匯入帳戶」，可證李國雄確係職業意外傷害造成死亡。
㈡李國雄生前曾由服務單位（台鐵花蓮站）以團體傷害保險為
其本人及家屬向被告投保，原告向被告申請死亡保險給付，被告卻以死亡證明書中之死亡種類勾註為「病死或自然死」及死亡原因之2為「糖尿病數月、肝硬化」等理由而不願理賠，無視死亡原因1、直接引起死亡之疾病或傷害為「甲、敗血病休克」，而引起上述死因之疾病或傷害為「壞死性筋膜炎」，至於糖尿病、肝硬化則與引起死亡之疾病或傷害無直接關係，況李國雄初次至陳中醫診所治療時係左腳小腿挫傷、有傷口化膿，長庚醫院回函中載：據病患病歷記載之臨床證據，其死因應係壞死性筋膜炎引起之急性敗血性休克，可能是挫傷引起之細菌感染所致，可見李國雄確係因工作意外致左小腿挫傷，嗣傷口惡化致壞死性筋膜炎、敗血性休克死亡。李國雄既因意外職業傷害死亡，被告應依約給付身故保險金100萬元（保險條款第11條）。爰依保險契約之約定請求給付保險金。並聲明：被告應給付原告100萬元，及自94年8月8日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息。
二、被告則以：㈠李國雄所投保之國華團體傷害保險契約條款第4條約定，被
保險人於本契約有效期日內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，依照本契約的約定給付保險金，而所謂「意外傷害事故」則係指非疾病所引起之外來突發事故而言。依民事訴訟法第277條及最高法院17年上字第917號判例意旨，原告自應先就被保險人遭受外來突發事故及該死亡結果與外來突發事故間之因果關係負舉證責任。
㈡原告所提出之死亡證明書上載明李國雄死亡之原因為甲「敗
血性休克」及乙（甲的原因）「壞死性筋膜炎」，並註明其他對於死亡有影響之疾病或身體狀況為「糖尿病數月、肝硬化」。敗血症乃「肇因於感染所造成之全身性發炎，感染之原因不外乎細菌、霉菌、病毒…等病原體。」亦即細菌侵入血循環所形成感染之病症，而「敗血性休克」（濃毒性休克）乃微生物（革蘭氏）感染造成血管收縮導致組織缺氧，其原因屬細菌侵入人體器官;所謂「壞死性筋膜炎」指「嚴重的A型鏈球菌感染，造成組織壞疽、壞死，最後侵犯表皮神經，而造成知覺麻木的一種高死亡率疾病」，且常因糖尿病控制不良所引起；死亡證明書所載李國雄死因（敗血性休克）均屬細菌感染等疾病，無一與原告所稱「工作中扭傷左腳」有關，且死亡種類亦明確勾選為「病死或自然死」，原告主張李國雄死亡係肇因於意外傷害，不僅有悖醫理，且為通常經驗所無，自無足採。
㈢原告提出之勞保局給付核定通知書，作為李國雄死亡出於意
外之證明，然勞工保險因含有強烈的社會保護目的及扶助義務以落實社會福利國家之理念，自與一般商業保險有著完全不同的立法目的及基礎，兩者完全無法相互套用及援引，此參「勞工保險被保險人因執行職務而致傷審查準則」第13條規定「被保險人於執行職務時，因天然災害直接發生事故之傷害，不得視為職業災害」，天然災害直接發生事故導致之傷害，雖無法獲得勞工保險理賠，而一般商業意外險中未將之排除在外，亦證勞工保險與商業保險之承保條件與範圍概念並不一致。故原告以勞保局之職業傷害死亡給付為由，作為外來突發事故致死之證明，顯屬無稽。
㈣系爭國華團體傷害保險條款第17條第1項前段約定「被保險
人於本契約有效期間內遭受第4條約定的意外傷害事故時，要保人、被保險人或受益人應於知悉意外傷害事故發生後10日內將事故狀況及被保險人的傷害程度通知本公司。」此項約定旨在使被保險人有充裕時間可供調查，以明瞭事故發生之過程及被保險人受傷程度，以資為理賠核定之依據。本件事故發生於00年0月0日，原告無故不履行該項通知義務，竟遲於10個月後方為通知，顯屬有意隱瞞，且於94年7月26日始向被告申請理賠，其請求顯屬無據。
㈤原告所提「員工公傷呈報表」所載李國雄請假日期為93年9
月1日至同年月4日，而該呈報表之製作日期係同年月11日，顯係事後所補做，藉以符合其公傷之條件，又該呈報表「受傷原因及處理情形」欄雖載「不慎扭傷左腳」，但之後則載「經查外觀並無大礙」，可見表面並無任何傷痕，只是依據事後片面之敘述。又依原告起訴狀所載，李國雄係先至陳中醫診所就醫，但診斷書所載應診科別為「中醫內」，而非「中醫傷」，顯示李國雄係因「疾病」至診所求治，長庚醫院96年4月4日回函中亦載「病患於陳中醫診所就醫時，左小腿並無開放性傷口」，故原告所提陳中醫診所診斷證明書記載病名「左小腿挫傷，有傷口化膿」等，顯屬事後徇情所為不實之記載；勳桂診所之診斷書載病名為「左腳廣泛性筋膜炎」，屬疾病之一種，亦未詳載有任何外傷，更證原告所言不實。
㈥李國雄之後轉至慈濟醫院急診，就醫科別亦為「內科」，死
亡證明書所載主要死因則為「糖尿病數月、肝硬化」，種種記錄皆證明李國雄係因疾病致死。一般扭傷在治療後，經休養即能漸漸恢復，李國雄於31日即向兩家診所求醫，且次日即行住院接受治療，病程進行甚速，與扭挫傷之治療療程截然不同；又李國雄之死亡證明書記載死亡原因為壞死性筋膜炎所致之敗血性休克，對於原告所述之扭挫傷無隻字片語提及，原告執此主張李國雄係因意外事故致死，顯無足採。長庚醫院之回函已明確排除原告主張之扭傷事故與李國雄死亡結果之因果關係等語資為抗辯。並聲明：原告之訴駁回，如受不利判決願供擔保請准宣告免為假執行。
三、兩造不爭執之事實：㈠李國雄生前向被告投保國華團體傷害保險契約，李國雄為被
保險人，要保人為台鐵花蓮站，契約約定被保險人如於保險期間因意外傷害事故死亡，被告應給付保險金100萬元予其法定繼承人；所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故（保險條款第4條第2項）。原告所提團體保險要保書、團體保險被保險人名冊、國華團體傷害保險條款（本院卷22至34頁）為真正。
㈡李國雄於93年9月4日下午3時12分死亡，慈濟醫院出具之死
亡證明書上記載：「死亡原因：⒈直接引起死亡之疾病或傷害：、敗血性休克。先行原因（若有引起上述死因之疾病或傷害）、（甲之原因）：壞死性筋膜炎。⒉其他對於死亡有影響之疾病或身體狀況（但與引起死亡之疾病或傷害無直接關係者）：糖尿病數月、肝硬化。」原告所提死亡證明書形式上為真正（本院卷15頁）。
㈢原告為李國雄之父母，為其法定繼承人。
㈣原告所提診斷證明書、台鐵局運務處花蓮運務段員工公傷呈
報表、勞工保險局函、被告簡覆表（本院卷12至14、16至
18、58頁）形式上為真正。㈤被告所提醫療資料、理賠給付申請書（即被證1至3、5，本院卷44、48、50頁）形式上為真正。
四、得心證之理由：本件兩造所爭執之處，應在於：㈠原告主張李國雄係因93年8月29日在台鐵花蓮站擔任調車工作時，扭傷左腳有傷口造成筋膜炎，傷勢惡化而於93年9月4日死亡，符合保險條款第4條所定「非由疾病引起之外來突發事故」導致死亡，是否屬實？㈡原告主張李國雄擔任調車工作時扭傷左腳，與其死亡之結果有無相當因果關係？㈢原告所提勞保局按職業傷害核定為死亡給付之函文及所為認定，能否證明李國雄係因「非由疾病引起之外來突發事故」導致死亡？茲審酌如下。
五、按意外傷害保險乃相對於健康保險，健康保險係承保疾病所致之損失；意外傷害保險則在承保意外傷害所致之損失。人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外在事故（意外事故）。內在原因所致之傷害或死亡，係指被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷害或死亡；至外來事故（意外事故），則係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來性、偶然性，而不可預見，除保險契約另有特約不保之事項外，意外事故均屬意外傷害保險所承保之範圍（最高法院92年度台上字第2710號判決可資參照）。按保險法第131條所稱之意外傷害，乃指非由疾病引起之外來突發事故所致者而言，該意外傷害之界定，在有多數原因競合造成傷殘或死亡事故之情形時，應側重於「主力近因原則」，以是否為被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內在原因以外之其他外來性、突發性（偶然性）、意外性（不可預知性）等因素作個案客觀之認定，並考量該非因被保險人本身已存在可得預料或查知之外在因素，是否為造成意外傷殘或死亡事故之主要有效而直接之原因（即是否為其重要之最近因果關係）而定（最高法院94年度台上字第1816號判決可資參照）。再按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文，原告主張李國雄係因意外事故而死亡，為被告所否認，依據前述說明，自應由原告就其主張之事實負舉證之責。
六、原告主張之事實，固提出陳中醫診所診斷證明書、勳桂診所診斷證明書、慈濟醫院診斷證明書、死亡證明書、台鐵局運務處花蓮運務段員工公傷呈報表、勞工保險局函，並舉證人甲○○、 潘誠晃 為證。經查：
㈠證人甲○○證稱：（法官問：有無見到李國雄於93年8月29
日受傷情形？）我有見到，當時我跟他同組、同班，拉車拖上線，他先跳下來，我再跳，他跳下來時腳可能有去扭到，他就蹲下來，然後他就把旗子交給我，叫我指揮，他就在旁邊坐下來，我有看到他的膝蓋有流血，我們做完事後，他就回到休息室，他就下班了等語（本院卷100頁），證人潘誠晃證稱：（法官問：有無見到李國雄於93年8月29日受傷情形？）李國雄和甲○○是在前面，他們工作做完，我要去抄車號，我有看到李國雄跌倒，蹲下來在旁邊休息，李國雄的工作就叫甲○○作。那時我在後面只有看到他跌倒。不知道他有無傷口；他蹲下來休息後，我看到他走往休息室時，腳一拐一拐的等語（本院卷101頁）。
㈡陳中醫診所之診斷證明書記載：李國雄應診日期93年8月31
日，應診科別：中醫內，病名：左腳小腿挫傷，有傷口化膿，腓腸肌腫痛，於93年8月31日治療一次，日期（即開立證明書之日期）93年10月6日。勳桂診所之診斷證明書記載：
李國雄應診日期93年8月31日，病名：左腳廣泛性筋膜炎，於93年8月31日門診治療，日期：93年9月8日。慈濟醫院之診斷證明書記載：病名：壞死性筋膜炎行過筋膜切開術引流，敗血性休克，肝硬化，糖尿病；醫師囑言：病患因上述疾病於93年9月1日至急診，於9月2日因上述疾病入院至加護病房治療，並於同日行筋膜切開術，於93年9月4日因病況危急辦理病危自動出院。有診斷證明書3份可參。惟經本院調閱李國雄在前述診所、醫院之病歷資料，其中陳中醫診所之病歷資料記載，93年8月31日李國雄就診時，其病名為「左小腿挫傷，局部腫脹，皮下瘀青，腓腸肌腫痛，走路不適」（本院卷122頁病歷參照），並未載明「有傷口化膿」之情形。
㈢經本院依被告聲請檢附李國雄在陳中醫診所、勳桂診所及慈
濟醫院就診之病歷資料，函詢財團法人長庚紀念醫院林口分院（即長庚醫院）鑑定李國雄於93年8月29日受傷，陸續在勳桂診所及陳中醫診所就醫，其傷勢與死因之關連等相關問題，該院於96年4月4日、96年5月8日函覆稱：⒈據病患病歷記載之臨床證據，其死因應係壞死性筋膜炎引起之急性敗血性休克，可能是挫傷引起之細菌感染所致，故與病患在勳桂診所及陳中醫診所就醫時之傷勢應無明確相關。⒉國際疾病分類代碼9241E與924.10二者皆可用於病患當時在陳中醫診所就醫時之傷勢，只是代碼924.10明確指出是小腿挫傷。
⒊據病患於陳中醫診所之病歷記載，該診所並未使用國際疾病分類代碼891，故若記載屬實，即表示病患於陳中醫診所就醫時，左小腿並無開放性傷口。⒋就醫學而言，糖尿病、肝硬化患者本身免疫力通常較一般人為弱，故其若罹患蜂窩性組織炎甚或壞死性筋膜炎，則致死率通常也較一般人為高。⒌未罹患糖尿病、肝硬化之一般健康正常體之人，就醫學而言，在挫傷後發生壞死性筋膜炎通常較糖尿病、肝硬化患者為低。⒍病患死因應係壞死性筋膜炎引起之急性敗血性休克，可能是挫傷引起之細菌感染所致，就醫學而言，係屬嚴重之醫療併發症。有該院函2份可參（本院卷128、129、139頁）。
㈣本院綜合證人甲○○、潘誠晃之證詞及勳桂診所、陳中醫診
所及慈濟醫院病歷資料，暨長庚醫院函及死亡證明書之記載，認為李國雄於93年8月29日確因工作時受有左小腿挫傷之傷害，但當時應無開放性傷口（證人甲○○稱李國雄當時膝蓋有傷口乙節，及陳中醫診所之診斷證明書記載「有傷口化膿」，均與原病歷記載不符，應不可採），但造成李國雄死亡之主要有效而直接之原因，則係李國雄因其本身為糖尿病、肝硬化患者，免疫力較一般人為弱，而由挫傷引起之細菌感染，即壞死性筋膜炎引起之敗血性休克，故導致李國雄死亡之「主力近因」，應為李國雄因罹犯疾病、細菌感染等身體內在原因，並非外來性、偶然性、不可預見性之外來事故所致，即非意外傷害保險所承保之保險事故，自不符合系爭傷害保險條款第4條所稱之意外傷害事故，是以李國雄工作時受到之挫傷，與其死亡並不具相當因果關係。
㈤至於原告所舉勞保局95年3月8日函固記載：認定李國雄職業
傷害死亡，並核定發給死亡給付云云（本院卷18頁），惟因勞工保險與系爭保險契約就保費計算基礎、保障對象等均不相同，自不能逕援用勞工保險中職業傷害之認定標準，推認其因意外事故致死；至於原告所提台鐵局運務處花蓮運務段員工公傷呈報表乃事後所製作，其內容亦無法推翻本院前述有關李國雄死亡原因之認定，故原告此部分主張亦不可採。
七、從而，原告依保險契約之約定請求被告給付100萬元，及自94年8月8日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息，為無理由，應予駁回。
八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法與舉證，均無礙勝負判斷，爰不一一論列，附此敘明。
九、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中華民國96年10月19日
臺灣花蓮地方法院民事庭
法官楊碧惠上列正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達20日內補提上訴理由書(須附繕本)。
中華民國96年10月19日
法院書記官紀龍年