裁判字號：臺灣臺北地方法院100年保險簡上字第15號民事判決
裁判日期：民國101年11月21日
裁判案由：給付保險金
臺灣臺北地方法院民事判決100年度保險簡上字第15號上訴人新光產物保險股份有限公司法定代理人 吳昕紘 訴訟代理人 洪三財 律師複代理人 阮祺祥 律師被上訴人 林玉甚
號上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國100年11月3日本院臺北簡易庭100年度北保險簡字第29號簡易民事判決提起上訴，經本院於101年11月7日言詞辯論終結，判決如下：
主文原判決廢棄。
被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。
第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。
事實及理由
一、被上訴人起訴主張：訴外人臺北縣花藝設計製作職業公會（下稱花藝公會）前以伊為被保險人，向上訴人投保團體傷害保險契約，保單號碼為130097ASPFX60590號（下稱系爭保險契約），保險期間自民國97年5月2日24時起至98年5月2日24時止， 嗣伊 於98年4月20日10時40分許騎乘車牌號碼000-000號普通輕型機車，於新北市○○區○○○道路往館前西路方向，與訴外人 陳明意 駕駛之車牌號碼000-00號營業小客車發生碰撞之車禍事故（下稱系爭事故），先後經亞東紀念醫院（下稱亞東醫院）、臺北縣立醫院（下稱縣立醫院，現改稱新北市立聯合醫院）及國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）進行急診、住院、復健治療後，仍受有第12胸椎及第1腰椎壓迫性骨折傷害（下稱系爭傷害），經於98年9月17日至98年10月28日量測結果，屈曲10度、伸展3度、側彎10度、轉動左5度、右5度，於99年2月2日至99年2月9日量測結果，屈曲12度、伸展0度、側彎左19度、右28度、旋轉左8度、右11度之脊椎活動度受限，屬意外傷害事故導致脊柱永久遺存顯著之運動障害，造成脊椎活動範圍喪失1/2以上，核與系爭保險契約第5條、第7條、註7之1條約定相符，上訴人即應給付按最高保險金額新臺幣（下同）1,000,000元之40％計算之殘廢保險金400,000元與伊，詎上訴人拒不給付，屢經催討均未置理，並以私下側錄之生活影帶表示伊之傷害與理賠約定不符等語置辯，惟因側錄伊生活狀況之人，係上訴人聘顧之職員，其非醫療專業人員，有立場偏頗之虞，取鏡之拍攝角度受主觀影響，應無公正客觀及醫療專業之證據能力，益徵鈞院將前揭證物送請長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院（下稱長庚醫院）所為之鑑定報告，實有遭其誤導之可能，況且長庚醫院並未實際接觸患者，難期鑑定結果客觀正確，斟以縣立醫院、臺大醫院所為之量測結果至為甚明，伊無再行配合檢測必要，伊因系爭事故造成生理活動範圍喪失結果已可堪認，且伊雖為年屆中年之婦女，惟至少車禍前並無明顯骨質疏鬆症狀或肌肉病變，上開傷害結果顯係意外事故所致亦可堪定，爰依保險契約之法律關係提起本訴。並聲明：上訴人應給付被上訴人400,000元，並自起訴狀繕本送達上訴人之翌日起至清償日止，按年息5％計算利息。
二、上訴人則以：依系爭保險契約註7之1條約定，永久遺存顯著運動障害，係指頸柱完全強直，或在於胸椎以下前後屈、左右屈及左右迴旋三種的運動之中，二種的運動喪失生理運動範圍二分之一以上者，被上訴人雖以縣立醫院、臺大醫院所為量測結果，意圖證明所受傷害已達上述程度，惟因量測過程需要病患和量測者充分配合，倘若病患有其他考量而誤導量測者，即無法避免得出錯誤數值，伊細繹前兩份量測報告發現數值不同，若非被上訴人嘗試誤導量測者而依其主觀意識受測，進而得出不完全相同之量測結果，否則即可能係其後遺症非屬永久遺存，故因改善而得出不同量測結果之可能，伊於公開場合觀察被上訴人之生理活動程度，並發現其於市場買菜時尚得彎腰前屈挑選物品，搭乘捷運時亦能前傾自座位起身，因此認定其遺存之運動障害，未達註7之1條約定情形，被上訴人不得依系爭保險契約第7條約定，請求按脊椎運動傷害之殘廢等級給付保險金，況且被上訴人量測出有系爭傷害之時，已逾該條約定推定因果關係存在之180日，除被上訴人能證明所受傷害與系爭事故有因果關係，否則不得依該條約定行使權利，惟被上訴人受測時本係年屆中年之婦女，系爭事故發生前長期患有雙手麻、左膝痛、繃緊、頸痛、肩痛、左手腕痛繃緊、頭痛、步態不穩等症，事故後之診斷證明亦記載有骨質疏鬆、肌肉萎縮，均可能影響量測結果，況且長庚醫院鑑定意見亦以被上訴人所患第一腰椎壓迫性骨折，造成脊椎無法彎曲、左右轉動運動障礙之可能性低，復觀其於光碟影像呈現之活動度，疑存之顯著運動障害不大，且若伴隨運動傷害，是否單純由車禍造成，其原因難以判定等語，益證被上訴人所指傷害應非系爭事故所致，被上訴人主張因車禍意外導致脊椎運動傷害，且其傷害程度已達理賠約定程度，其舉證尚有未足，伊無依系爭保險契約第5條約定給付保險金義務等語置辯。
三、原審為上訴人敗訴之判決，上訴人不服，提起上訴，其上訴聲明為：
㈠原判決廢棄。
㈡被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。
被上訴人則答辯聲明：駁回上訴。
四、兩造不爭執之事項：
㈠、訴外人花藝公會以被上訴人為被保險人，向上訴人投保團體傷害保險契約，保單號碼為130097ASPFX60590號（下稱系爭保險契約），保險期間自97年5月2日24時起至98年5月2日24時止，此有新光團體傷害保險單底在卷可稽（見原審卷第61頁）
㈡、被上訴人於98年4月20日10時40分許騎乘車牌號碼000-000號普通輕型機車，於新北市○○區○○○道路往館前西路方向，與訴外人陳明意駕駛之車牌號碼000-00號營業小客車發生碰撞之車禍事故，此有道路交通事故調查卷宗影本在卷可按（見原審卷第85至101頁）
五、本件被上訴人主張其因意外事故導致脊椎運動傷害，依系爭保險契約之法律關係，請求上訴人給付保險金，則本件爭點厥為被上訴人是否受有可達理賠程度之脊椎運動傷害，茲由本院詳述判斷心證理由如下：
㈠、按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限。民事訴訟法第277條。請求履行債務之訴，除被告自認原告所主張債權發生原因之事實外，應先由原告就其主張此項事實，負舉證之責任，必須證明其為真實後，被告於其抗辯事實，始應負證明之責任，此為舉證責任分擔之原則。最高法院43年臺上字第377號判例要旨參照。原告於其所主張之起訴原因，不能為相當之證明，而被告就其抗辯事實，已有相當之反證者，當然駁回原告之請求。最高法院20年上字第2466號判例要旨參照。
㈡、經查：被上訴人於98年4月20日與訴外人駕駛之營業小客車發生碰撞，人車倒地，此經原審法院依職權調閱交通事故調查卷宗查核屬實（見原審卷第85至101頁），復經本院依職權調閱亞東醫院、縣立醫院、臺大醫院病歷紀錄可知，被上訴人車禍當天經送往亞東醫院急診，診斷為第一腰椎骨折，此有本案病歷卷附診斷證明書影本在卷可稽（病歷卷第15頁），同日因第十二胸椎、第一腰椎壓迫性骨折轉至縣立醫院辦理住院，惟治療目的為背痛，需進行之治療或手術僅以藥物緩解疼痛，並囑以臥床休息、背架等語，此有住院診療計畫說明書影本在卷可案（病歷卷第19頁反面），嗣於99年2月9日赴臺大醫院複診，診斷為第十二胸椎骨折，此有病歷影本在卷可參（病歷卷第60頁），均屬軀幹部位之脊椎傷害，又被上訴人於98年9月17日至98年10月28日縣立醫院測量脊椎活動度，該次量測結果為：「肌肉萎縮。脊椎活動度受限：屈曲10°、伸展3°、側彎10°、轉動左5°、右5°建議持續復健治療。」，復於99年2月2日至99年2月9日臺大醫院診斷結果則為：「病人於98-2-2、2-9（應為99年，日期誤載為98年）來門診評估，X光顯示第十二胸椎骨折，腰椎活動度量測結果：屈曲-12度；伸展-0度、側彎（左）-19度；（右）-28度、旋轉（左）-8度；（右）-11度。」此有被上訴人提出前揭診斷證明書影本各1紙在卷可按（見原審卷第4、7頁），固符合系爭保險契約之保險金給付項目，惟該項給付之殘廢程度須達「脊柱永久遺存顯著運動障害」，此有殘廢程度與保險金給付表在卷供參（見原審卷第64頁），參酌契約約定之「永久遺存顯著運動障害」，係指頸柱完全強直，或在於胸椎以下前後屈、左右屈及左右迴旋三種的運動之中，二種的運動喪失生理運動範圍二分之一以上者，此有卷附系爭保險契約附註7之1條影本可考（見原審卷第65頁），惟本院審酌被上訴人於99年2月9日間至臺大醫院受測期間，經上訴人側錄其搭乘捷運及市場購物之影像，被上訴人搭乘捷運時，尚得坐於座椅上向前屈伸看望地板，其於市場選購商品時，亦得站立向前彎曲挑選位於膝蓋前方之物品，此有上訴人提出被上訴人之日常生活影像輸出影本在卷可稽（見本院卷第112、114頁），考量上訴人側錄之方法於公開場所為之，手段正當，其內容真正復為被上訴人到庭不予爭執，足具證據能力及相當證明力，可見被上訴人之生活表現與其到醫院接受量測結果顯有不同，本院依上訴人聲請於101年5月11日囑託長庚醫院進行鑑定，並將被上訴人前揭於臺大醫院就醫之影像資料光碟1張送請勘驗，經長庚醫院回覆本院答稱：「根據光碟X光片顯示為第一腰椎壓迫性骨折（應屬輕度）。會造成脊椎無法彎曲，左右轉動之運動障礙，可能性低，但必需根據在病人配合下臨床檢查才能得知，此個案如果由光碟片的生活剪影下，其影響到的運動障礙應該不大。此病患之脊椎傷害，就光碟所見之活動，遺存之顯著運動障害不大，是否達到保險給付殘障標準單由所附資料，無法完全判定。單由病歷，如有運動傷害，是否單純由車禍造成，其原因難以判定。」等語，此有101年6月25日(101)長庚院法字第0448號函附件資料在卷供參（見本院卷第86頁），由上徵諸長庚醫院已由被上訴人受傷後X光片顯示情形判斷，其傷勢尚無導致脊椎運動障礙之高度概然性，並由被上訴人在光碟所見活動範圍，據此認定有顯著運動障害之可能不大，並非僅由被上訴人光碟活動內容所為判斷，本院復參酌臺大醫院函覆本院被上訴人以同樣事故向其他保險公司求償案所為意見謂以：「…（三）腰椎關節活動度量測乃依據美國醫學會永久失能評估指引（第五版）建議進行，量測過程中會先請病患先做腰部暖身，再指導病患依量測員指令進行腰椎關節各個面向的最大限度活動，當病患同一姿勢可維持一段時間而無法進一步再擴大、或因而感到極度不適，此時會量測當時的角度，並紀錄為該面向之活動度。因此整體量測過程中，必須要病患和量測者充分的配合，倘若病患有其他考量而誤導量測者，以現行評估方式是無法完全避免，然而此測量結果實為當時時空情境下所能獲得的最佳測量值。」等語，此有臺大醫院100年1月13日校附醫秘字第1000900142號函覆本院99年度北保險簡字第21號給付保險金事件所詢被上訴人病況疑義一文（見本院卷第101至102頁），由上可知被上訴人若未協力配合，所測得結果亦難表彰實際狀況，故被上訴人前揭於縣立醫院、臺大醫院診斷證明書上診斷量測數值即難供本院參酌以茲認定，再觀同上臺大醫院100年1月13日函文意見明揭：「…（二）依據林女士99年2月2日第一次至本院就診病歷記載，其自述98年4月20日因車禍被送至亞東醫院，爾後又轉至臺北縣立醫院，當時診斷有第12胸椎/第1腰椎壓迫性骨折，在醫師評估後建議不需開刀治療，而採用內科和復健治療。根據98年10月28日臺北縣立醫院所開具之診斷書可以發現，林女士當時有肌肉萎縮，且脊椎活動度受限：屈曲10度、伸展3度、側彎10度、左右轉動各5度。而本院於99年2月2日所量測之腰椎關節活動度顯示：屈曲12度、伸展0度、側彎19～28度、左右轉動8～11度，顯示林女士當時活動度有輕微的進步。」等語，可推知被上訴人遺存症狀未見顯著，則被上訴人以前揭量測報告證明已達請領保險金之殘廢程度，其所舉證據尚有疵累，本院為發現真實亦曾詢問被上訴人是否願意至長庚醫院再行受測檢查，惟遭被上訴人當庭拒絕，有101年8月1日準備程序筆錄在卷可考（見本院卷第105頁），被上訴人即無其他證據可供參酌，本院難認其受傷害已達保險理賠約定之失能程度。復以被上訴人出生於44年次，此有戶籍謄本在卷可稽（見本院卷第27頁），其於受測當時年屆54歲、55歲，縱其事故前均無骨質疏鬆、肌肉病變記錄存在，其後並非無隨其年紀增長而有骨質疏鬆、肌肉萎縮等之可能，均屬可得影響量測結果之老化現象，被上訴人確有前揭量測結果所示之運動障害，亦難認與系爭事故間有因果關係。從而，被上訴人提起本件給付保險金事件，其舉證容有未足，上訴人亦對本案提出相當反證，揆諸首揭條文意旨，即應駁回被上訴人之請求。
六、據上論結，被上訴人依保險契約之法律關係，請求上訴人給付保險金40萬元，及自起訴狀繕本送達被上訴人之翌日起至清償日止，按年息5％計算之利息，為無理由，不應准許。
原審未察，為上訴人敗訴之判決，容有未洽，上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為有理由，應由本院廢棄改判如主文第2項所示。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊防禦方法及所提之證據，經審酌後認均無礙判決之結果，爰不予一一論述，附此敘明。
八、據上論結，本件上訴為有理由，依民事訴訟法第436條之1第3項、第463條、第450條、第78條，判決如主文。中華民國101年11月21日
民事第五庭審判長法官薛中興
法官林伊倫法官鄧德倩以上正本係照原本作成。
本判決不得上訴。
中華民國101年11月21日
書記官李彥勳