臺灣高雄地方法院民事判決 99年度雄保險簡字第23號
原 告 陳怡 任
訴訟代理人 王掙琦
被 告 三商美邦人壽保險股份有限公司
法定代理人 陳翔立
訴訟代理人 張秋玫
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國100年2月9日
言詞辯論終結，判決如下：
主文
被告應給付原告新臺幣壹拾捌萬捌仟元，及自民國九十九年八月
四日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔十分之九，餘由原告負擔。
本判決原告勝訴部分得假執行。但被告以新臺幣壹拾捌萬捌仟元
為原告供擔保後，得免為假執行。
原告其餘假執行之聲請駁回。
事實及理由
一、原告主張：
㈠原告於民國88年2月23日向被告投保防癌險保單（以下簡稱
88年保單）及再於89年4月25日投保住院醫療險（以下簡稱
89年保單），又因原告於97年8月25日住院發現罹患「移轉
性腺癌」，遂於97年9月17日填具理賠申請書、診斷證明書
及醫療收據向被告公司申請理賠，並獲被告給付，而原告亦
因罹癌於97年9月11日即領有健保局重大傷病證明。就88年
保單部分，原告已於97年2月23日繳納至98年2月23日為期
一年之保費新臺幣（下同）25,223元；89年保單部分，原告
已於97年4月25日繳納至98年4月25日為期一年之保費14,5
89元，原告於97年9月間要求依重大疾病及二、三級殘廢豁
免保險費附約第十條規定豁免保費，請求被告退還原告就前
開2保單已先繳納之97年9月以後之保險費，即88年保單應
退97年9月至98年2月之保費12,611元，89年保單應退97年
9月至98年4月之保費9,726元，然迄今被告均未返還，故
訴請被告退還上開保險費共計22,337元，及自應歸還保險費
之日即97年9月1日起之法定遲延利息。
㈡原本原告罹癌後理賠均無疑問，然嗣原告於99年6月3日至
99年7月19日因「右腿部疼痛」、「不明部位癌症合併淋巴
轉移化療後，合併脊椎骨轉移放射線治療後」復又住院接受
治療47天，出院後檢具理賠申請書、診斷證明書及醫療單據
申請理賠，被告公司竟僅賠付89年保單之住院醫療險部分，
而88年保單理賠部分，竟遭被告以原告「係因右側腿部疼痛
於該院婦科住院，故尚難確認上項期間有癌症治療之相關療
程而符合前開附約之給付範圍」拒賠，甚至還要求提供原告
完整病歷重審，惟根據被告新防癌終身健康保險附約第十八
條規定，申領保險金時，並無「提供完整病歷」之申請要件
，被告上開要求係增加原告申請理賠之要件，且被告公司對
原告罹癌住院治療之事實，准予醫療住院理賠卻不准癌症住
院理賠，顯有矛盾，又即便如被告所稱重新申請，然重新申
請期間之利息被告焉會負擔？被告之舉顯然惡意刁難原告，
損害原告理賠權益，為此亦提出保險金理賠之請求。被告應
給付原告「癌症住院醫療保險金」共117,500元（計算式：
每日2,500元×47日＝117,500元），及「癌症出院療養保
險金」70,500元（計算式：每日1,500元×47日＝70,500元
），共計188,000元。又被告於99年7月19日接獲原告理賠
申請，未於15日內即99年8月3日前理賠，依保險法第34條
規定，被告自應自99年8月4日給付年息1分之遲延利息等
語。並聲明：㈠被告應給付原告22,337元及自97年9月1日
起至清償日止，按年息5%計算之利息；㈡被告應給付原告18
8,000元及自99年8月4日起至清償日止，按年息10%計算
之利息㈢原告願供擔保請准宣告假執行。
二、被告則以：
㈠原告88年保單及89年保單保單之保險費均採「年繳」，亦即
每一保單周年日即為保單之繳費日。原告自投保後，多年來
均依此原則繳納保費（88年保單之保費繳法曾短暫變更為季
繳，惟於96年3月3日已更改回年繳）。自原告97年8月25
日診斷確定罹患癌症後，88年保單之最近一期保險費繳納日
為98年2月23日（保單生效日為88年2月23日），89年保單
之最近一期保險費繳納日為98年4月25日（保單生效日為89
年4月25日），被告早已依約豁免前揭2日期後之保費。惟
原告竟要求被告尚應豁免88年保單97年9月至98年2月之保
費、89年保單97年9月至98年4月之保費，並退還該溢繳保
費。然原告保費之繳法係採「年繳」而非「月繳」，診斷確
定之日後之最近一期保險費繳納日顯非97年9月。且歷年來
，原告88年、89年保單保險費之實際繳納日如附表一及附表
二所示，原告顯然很清楚「年繳保單之繳費日」為何日，亦
可明白預知最近一期保險費繳納日與當期繳納日係相隔一年
，而非一個月。原告保險費確實採年繳方式，卻於豁免保費
時又主張採月繳方式退費，無足可採。
㈡依原告所提之事證，尚無法確定原告於99年6月3日至99年
7月19日住院，是否符合新防癌終身健康保險附約第十二條
、第十五條約定之要件，亦即被保險人符合系爭附約第三條
約定之情形，以及被保險人住院必須以治療癌症為目的而接
受癌症治療。原告提出之診斷證明書記載內容為：「科別：
婦科。症狀：右側腿部疼痛。診斷：不明部位癌症合併淋巴
轉移化療後，合併脊椎骨轉移放射線治療後。」由診斷證明
書內容而觀，實未見有癌症治療之相關療程而符合新防癌終
身健康保險附約之給付範圍；又為求謹慎，被告前曾於99年
8月10日以(99)三理字第00098號函說明，請原告提供此段
住院完整病歷供被告重新判讀，惟遭原告拒絕而逕為提訴，
此非被告本意等語，資為抗辯。並聲明：㈠原告之訴駁回；
㈡如受不利之判決，願供擔保請准免為假執行。
三、兩造不爭執事項：
㈠原告於88年2月23日向被告投保祥安終身壽險附加日額型住
院醫療終身健康保險附約及手術醫療終身保險附約，保單號
碼為第000000000000號保險契約（按即88年保單）。
㈡原告於89年4月25日向被告投保祥安終身壽險附加日額型住
院醫療終身健康保險附約及新防癌終身健康保險附約，保單
號碼為第000000000000號保險契約（按即89年保單）。
㈢以上2保單均有附加重大疾病及二、三級殘廢豁免保費附約
（以下稱豁免保費附約）。
㈣原告於97年8月25日經診斷罹患移轉性腺癌，符合豁免保費
附約約定情形，被告應自診斷確定之日後之最近一期保險費
繳納日起，豁免該被保險人壽險主契約、豁免保費附約及附
加於主契約之其他附約於本附約有效期間內所有未到期保險
費。
㈤關於豁免保費附約部分，被告已依約豁免88年保單98年2月
23日起之保險費，被告已依約豁免89年保單98年4月25日起
之保險費。
㈥除新防癌終身健康保險附約外，原告因99年6月3日至99年
7月19日住院所得請領之保險金，被告均已依約給付。
㈦倘原告請求保險金部分為有理由，被告對於應依新防癌終身
健康保險附約給付原告保險金188,000元不爭執。
㈧要保人實際繳納之保費金額如附表一及附表二所示。
㈨若原告主張應返還保費有理由，以以上2保單於97年度所繳
保費金額為計算基準。
四、本件爭點：
㈠被告是否應依月繳方式所訂之最近一期保險費繳費日起豁免
原告之未到期保險費？
㈡原告是否得依新防癌終身健康保險附約第十二條、第十五條
向被告請求癌症住院醫療保險金及癌症出院療養保險金？
五、得心證之理由：
㈠被告是否應依月繳方式所定之最近一期保險費繳費日起豁免
原告之未到期保險費：原告主張其固係以年繳方式繳納保險
費，然保險費之豁免不應因繳費方式分為年繳、季繳、月繳
方式而有所不同，否則係違反公平正義原則等語，被告則稱
原告係以年繳方式繳納保費，其於診斷確定之日即97年8月
25日後之最近一期保險費繳費日，88年保單係98年2月23日
、89年保單係98年4月25日，被告已依約豁免前揭2日期後
之保險費，又年繳保費低於月繳保費總金額，原告不能前面
享受保費優惠，後來又主張對其較有利的月繳退費等語。經
查，依重大疾病及二、三級殘廢豁免保險費附約第十條規定
：「被保險人經診斷確定具下列情形之一時，本公司自診斷
確定之日後之最近一期保險費繳費日起，豁免該被保險人壽
險主契約、本附約及附加於主契約之其他附約於本附約有效
期間所有未到期保險費」。則依上開契約約定，原告以年繳
方式繳納保險費，被告已豁免其自診斷確定之日後之最近一
期保險費繳費日即88年保單為98年2月23日、89年保單為98
年4月25日後之保險費，被告並無違約之處。原告於與被告
訂立本件保險契約時即可知上開附約第十條約定內容，應可
知悉其選擇不同之繳費方式會產生保費豁免日期之差異，其
仍選擇以年繳方式繳納保險費，依上開約定，其保費豁免日
自應為上述98年2月23日及98年4月25日。又年繳保費金額
低於月繳保費之全年總額乙節，為原告所不爭執，然稱年繳
方式被告可減少行政作業費用等語，惟查，無論被告是否因
年繳保費方式而得減少行政作業費用，原告確實因以年繳方
式而享有較低保險費金額之利益，且原告以年繳方式與月繳
方式所得申領之理賠項目及理賠辦法並無不同，僅於豁免保
險費時可能因豁免日期之差異而產生豁免保險費多寡之不同
，而此於兩造訂約時原告即可預知，原告可衡量並選擇保險
費之繳法，是被告依上開約定，以原告保險費繳法所定之最
近一期保險費繳費日起豁免未到期保險費，並無違反公平正
義之情。從而，原告主張被告應退還原告就系爭2保單已先
繳納之97年9月以後之保險費共22,337元，及自應歸還保險
費之日即97年9月1日起之法定遲延利息，為無理由，不應
准許，應予駁回。
㈡原告是否得依新防癌終身健康保險附約第十二條、第十五條
向被告請求癌症住院醫療保險金及癌症出院療養保險金：按
兩造所訂立之新防癌終身健康保險附約第三條第1項、第十
二條、第十五條、第十八條第1項分別約定「被保險人自本
附約生效日、復效日或加保生效日起持續有效第卅一日以後
初次接受醫院或醫師有關癌症篩檢或病理檢查並經診斷確定
為罹患癌症者，本公司於本附約有效期間內，依約定給付各
項保險金」、「被保險人符合本附約第三條所約定之情形，
經醫院或醫師診斷必須接受住院治療者，本公司按其接受癌
症治療之實際住院日數乘以其投保計劃所列金額（如附表二
）給付『癌症住院醫療保險金』」、「被保險人符合本附約
第三條所約定之情形，於醫院接受癌症住院治療後，出院在
家休養時，本公司以其最近一次住院日數為限，按其投保計
劃所列金額（如附表二）每日給付『癌症出院療養保險金』
」、「受益人申領前述各項保險金時，應檢具下列文件：一
、保險金申請書。二、診斷證明書」，原告須符合上開約定
之要件始得請求被告給付癌症住院醫療保險金及癌症出院療
養保險金。經查：
⒈原告於向被告申領本件保險金理賠時，填寫申請書並檢具高
雄榮民總醫院99年7月19日診斷證明書及同院同日醫療費用
收據乙節，據原告提出上開申請書、診斷證明書、醫療費用
收據（皆為影本）附卷為憑，並為被告所不爭執，堪認為真
。系爭診斷證明書記載：「科別：婦科；病狀：右側腿部疼
痛；診斷：不明部位癌症合併淋巴轉移化療後，合併脊椎骨
轉移放射線治療後；處置意見：本患者因以上病因於2010/0
6/0314:47入本院住院，2010/07/19出院返家，宜休養」。
按醫院或醫師所出具之診斷證明書係用以說明並證明受診斷
人有何病狀及因何原因產生該病狀，受診斷人因該病狀有在
該醫療處所接受何檢查或治療，以及醫院或醫師對該病狀之
處置或建議處置等事項，是以，診斷證明書之欄位若分為「
病狀」及「診斷」等不同欄位，診斷欄之記載應係醫師依其
專業而判斷受診斷人該次就診病狀之發生原因，否則應無記
載於「診斷」欄之理。自系爭診斷書診斷欄及處置欄之記載
，應可認定該「右側腿部疼痛」之病因為「不明部位癌症合
併淋巴轉移化療後，合併脊椎骨轉移放射線治療後」，而系
爭診斷證明書之處置意見又記載「本患者因以上病因於2010
/06/0314:47入本院住院．．．」，原告主張其係因癌症而
住院治療乙節，應屬有據。
⒉次查，原告經行政院衛生署中央健康保險局核定為重大傷病
身份，此有全民健康保險重大傷病核定審查通知書（第二聯
民眾收執聯）影本在卷可稽。系爭重大傷病核定審查通知書
記載「重大傷病類別：01癌症；主診斷診斷病名：未明示部
位（原發性，續發性）之惡性腫瘤」，說明欄並記載「台端
申請重大傷病證明，經審查同意核發．．．二、經審定為重
大傷病，以該傷病就醫或經醫師認定為該傷病之相關診治，
方可免部分負擔」。而前述原告該次住院之醫療費用收據上
記載原告之身分為「重大傷病」，費用明細中亦未列健保部
分負擔之項目，是原告該次就醫身份係重大傷病自堪認定。
原告該次就醫既經醫師認定得以重大傷病為就醫身份，而原
告經審定為重大傷病身份之重大傷病類別係癌症，揆之上開
重大傷病核定審查通知書之記載，原告該次就醫所接受之治
療係與癌症相關之診治，亦甚明確。系爭診斷證明書所記載
之「科別」固為「婦科」，然與癌症有關之診治不一定皆由
腫瘤科或名稱上顯示與癌症有關之科別負責，此觀卷附國立
臺灣大學醫學院附設醫院97年9月11日由內科部醫師開具證
明原告經診斷為轉移性腺癌之診斷證明書及當時住院之醫療
費用收據係記載「科別：內科部」可知，是尚不得以診斷證
明書並非腫瘤科或名稱顯示與癌症有關之科別醫師所出具，
遽認受診斷人該次就醫診治之病症與癌症無關。綜上，原告
主張其該次就醫住院係接受癌症治療，洵屬有據。被告辯稱
依原告所提事證，尚無法確定原告於99年6月3日至99年7
月19日住院，是否符合新防癌終身健康保險附約第十二條、
第十五條約定之要件等語，不足為採。從而，原告既已檢具
保險金申請書及診斷證明書，其請求被告給付癌症住院醫療
保險金及癌症出院療養保險金合計188,000元，及自99年8
月4日起至清償日止，按年息10%計算之利息，為有理由，
應予准許。
㈢綜上，原告請求被告給付188,000元，及自99年8月4日起
至清償日止，按年息10%計算之利息，為有理由，應予准許
，逾此部分，則無理由，應予駁回。
六、本判決原告勝訴部分係依民事訴訟法第427條第1項所規定
之適用簡易訴訟程序所為被告敗訴之判決，爰依同法第389
條第1項第3款規定依職權宣告假執行。原告聲明願供擔保
請准宣告假執行，就原告勝訴部分應僅為促使本院為職權發
動，惟就原告敗訴部分，其假執行之聲明即失所附麗，應併
予駁回；被告聲明願供擔保請准免為假執行，亦無不合，爰
酌定相當擔保金額准許之。
七、本件本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及所提證
據，經審酌後，核與判決結果無影響，爰不逐一論列，併此
敘明。
八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第79條。
中華民國100年2月25日
高雄簡易庭法官卓育璇
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上
訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後
20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
書記官李梅芬
中華民國100年2月25日
附表一
┌──────┬───────┬────┬───────────┐
│實際繳納日│實際繳納金額│繳費方式│備註│
││（新臺幣）│││
├──────┼───────┼────┼───────────┤
│88年2月26日│24,118元│年繳││
├──────┼───────┼────┼───────────┤
│89年3月24日│23,667元│年繳││
├──────┼───────┼────┼───────────┤
│90年2月8日│22,969元│年繳││
├──────┼───────┼────┼───────────┤
│91年3月11日│20,484元│年繳││
├──────┼───────┼────┼───────────┤
│92年2月18日│4,287元│季繳││
├──────┼───────┼────┼───────────┤
│...│...│季繳│此段期間均為季繳，故略│
├──────┼───────┼────┼───────────┤
│95年12月14日│6,057元│季繳││
├──────┼───────┼────┼───────────┤
│96年3月31日│23,119元│年繳││
├──────┼───────┼────┼───────────┤
│97年4月8日│23,119元│年繳││
└──────┴───────┴────┴───────────┘
附表二
┌──────┬───────┬────┬────────┐
│實際繳納日│實際繳納金額│繳費方式│備註│
├──────┼───────┼────┼────────┤
│89年4月26日│13,960元│年繳││
├──────┼───────┼────┼────────┤
│90年5月31日│13,661元│年繳││
├──────┼───────┼────┼────────┤
│91年4月3日│13,595元│年繳││
├──────┼───────┼────┼────────┤
│92年5月31日│13,602元│年繳││
├──────┼───────┼────┼────────┤
│93年6月3日│14,047元│年繳││
├──────┼───────┼────┼────────┤
│94年5月19日│14,396元│年繳││
├──────┼───────┼────┼────────┤
│95年5月4日│14,444元│年繳││
├──────┼───────┼────┼────────┤
│96年5月14日│14,444元│年繳││
├──────┼───────┼────┼────────┤
│97年5月20日│14,444元│年繳││
└──────┴───────┴────┴────────┘