裁判字號：臺灣高等法院高雄分院88年保險上字第14號民事判決
裁判日期：民國89年01月26日
裁判案由：給付保險金
臺灣高等法院高雄分院民事判決八十八年度保險上字第一四號
上訴人南山人壽保險股份有限公司法定代理人甲○○訴訟代理人丙○○被上訴人乙○○○訴訟代理人 孫嘉男 律師右當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國八十八年九月二十一日臺灣高雄地方法院八十七年保險字第七一號第一審判決提起上訴，本院判決如左：
主文上訴駁回。
原判決所命給付，利息部分擴張為自民國八十七年三月四日起，至清償日止，按週年利率百分之十計算。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實
甲、上訴人方面：
一、上訴聲明：（一）原判決廢棄。（二）被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請駁回。（三）被上訴人擴張之訴駁回。（四）第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。
二、陳述：除與原判決所載相同予以引用外，補稱：
（一）原審認：「依財政部保險司八十五年九月十日財政部台財保第000000000號函修正之示範條款，被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，依照本契約的約定，給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。：：：本件被保險人自應適用此有利於被保險人解釋之新條款規定。」本件確係應依修正後之示範條款為依據，惟查：
依前揭財政部保險司修正之示範條款，已明白揭示所稱「意外傷害事故」，係指非由疾病引起之外來突發事故。而本件被保險人之死亡原因係急性心肌梗塞併猝死，此有台灣高雄地方法院檢察署開具之相驗屍體證明書附卷可稽。而「急性心肌梗塞」乃係指冠狀動脈瞬時間完全阻塞，心臟肌肉細胞得不到血液、氧氣之供應而產生缺氧、壞死等一連串的病理生理變化，此屬於內發的疾病，自非屬前揭示範條款所稱「意外傷害事故」之範圍。且經查，國泰人壽保險股份有限公司曾就被保險人之死亡原因，呈請台灣高雄地方法院檢察署函釋（詳上證一），台灣高雄地方法院檢察署雄 檢銅麗 字第三七三四二號函（詳上證二）亦說明被保險人係罹患心臟病，而於騎乘機車途中突感不適致機車摔倒，故可知被保險人係因自發之疾病導致死亡，與前揭示範條款本即不符。再者，被保險人患有高血壓，有高雄榮民總醫院、長庚紀念醫院之病歷影本（詳原審答證三）足稽，且於八十六年十一月間因胸部不適至阮綜合醫院就診，有阮綜合醫院病歷（詳原審答證四）足稽。足見保險人本身係冠狀動脈疾病之高危險群，此參照台大醫院心臟內科主治醫師 陳明豐 著「冠狀動脈與心臟病」一書第一一四－一一五頁（詳上證三）可明，其因急性心肌梗塞併猝死即屬單純之自然事件，而非意外事故。
（二）原審曾依職權囑託行政院衛生署醫事審議委員會鑑定本件被保險人之死亡，是否為意外死亡，然原審認「鑑定所依憑之資料，皆是：：：醫院所為一連串之急救醫治、護理過程紀錄，藉此判斷死因為意外致死，或因本身疾病發作致死，似嫌不足。」惟查：
行政院衛生署醫事審議委員會鑑定所依憑之資料，乃係被保險人送至醫院急救之第一手資料，最接近被保險人之身體狀況，當足以判斷死因為何。況行政院衛生署醫事審議委員會為一專業之醫學單位，其鑑定意見自有相當之參考價值，所函送之資料是否可為鑑定，亦應由鑑定單位判斷之。原審逕自推翻該鑑定意見，而遽認係車禍後遺症所造成之結果，似稍嫌速斷。
又原審認「：：：被保險人既無心臟之疾病，該鑑定意見遽認被保險人之死亡係因本身疾病急性心肌梗塞導致一連串之併發症死，與車禍無關，似嫌率斷。
」惟查：
被保險人本身即為冠狀動脈之高危險群，前已提及，茲不贅述，其突發心臟、血管疾病之機率本就極高，且事發前往往無任何徵兆。原審遽以被保險人昔無心臟疾病而否定鑑定意見，實有違常理。
（三）另原告於原審主張被保險人當時因欲閃避闖紅燈車輛，致機車失控摔落地面，當時造成昏迷現象，而送醫急救之事實，實不足採。蓋：
依高雄市政府警察局鼓山分局就本件被保險人死亡所為初步調查報告表及高市警鼓分刑字第五五四七號函（詳原審答證五、六），均記載被保險人係自行從機車上摔落，並無有關其因欲閃避闖紅燈車輛，致機車失控摔落地面之記載。況證人 施昭明 到院證稱「：：：他轉過去時，剛好有一部車子過來要轉進去 胡文隆 出來那條道路，為了躲避那部車子就摔倒」依證人所目擊之情形，僅知有一部車子轉進被保險人出來那條路時，被保險人即自機車上摔倒，證人如何判斷其係為閃避車輛所致，抑或係突發急性心肌梗塞所致。而另一證人警員 方茂豐 並無親見當時情形，其證詞亦不足採。
（四）本案之爭點即被保險人究係內發疾病死亡，抑或意外死亡，業經檢察署及鑑定單位證實，被保險人確係因疾病死亡，然原審推翻所有原始調查報告、檢察署之判斷，專業之鑑定意見，而逕採納不足採信之證詞，實有損當事人對法院之信賴。
（五）對高雄醫學院附設中和紀念醫院之回函及被上訴人擴張利息聲明所主張之事實及提出之上訴人公司函均無意見。
三、証據：援用在原審之立証方法，並提出高雄地檢署函二份、陳明豐醫師著作冠狀動脈與心臟病一書第一一四－一一五頁為証。）
乙、被上訴人方面：
一、聲明：擴張在第一審之起訴聲明為：「被告應給付原告新台幣（下同）二百萬元，及自民國八十七年三月四日起，至清償日止，按年利率百分之十計算之利息」。
答辯聲明：求為判決㈠上訴駁回。
㈡第二審訴訟費用由上訴人負擔。
二、陳述：㈠關於擴張利息聲明部分：
按遲延之債務以支付金錢為標的者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息，民法第二百三十三條第一項定有明文。又民法第二百零三條雖規定：應付利息之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為百分之五，惟按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額，無約定期限者，應於接到通知後十五日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分。保險法第三十四條有明文規定。是本件被上訴人於保險事故發生後即於八十七年三月間申請理賠，惟遭上訴人於八十七年三月三日回函（證物一），拒不理賠保險金，故關於遲延利息之利率計算保險法既有特別規定，則被上訴人爰依民事訴訟法第四百四十六條第一項規定擴張在第一審之起訴聲明如前。
㈡上訴人亦自認「本件確係應依修正後之（意外傷害事故保險範圍）示範條款為依
據」，而堅持被保險人死亡原因係急性心肌梗塞猝死不符示範條款所稱「意外傷害事故」，係指非由疾病引起之外來突發事故，並以地檢署檢銅麗字第三七三四二號函主張乃被保險人騎機車途中突感不適致機車摔倒。惟事故當時胡文隆係因閃避違規車輛摔落機車致昏迷，業經當時在場目擊之證人 施招明 與到場處理之警員方茂豐證述一致，雖上訴人一再臆測是因胡文隆急性心肌梗塞自發之疾病引起休克摔落機車導致死亡（未據舉證），其實已無異間接認同被保險人有發生「摔落機車」此一意外事實。再者，胡文隆摔倒昏迷後，送醫急救過程幾長達一個小時時間，人體生理處於無脈博、無呼吸、無血壓而無任何生命跡象狀態，即使最後引起死亡原因為急性心肌梗塞猝死，亦無排除此為腦部缺氧過久發生病變，腦部功能受創之原因，係車禍所造成之結果，是顯見被保險人如未發生因閃避車輛摔落地面受傷意外，而造成後遺症及一連串生理病變，當不致發生死亡結果，本件被保險人摔落機車既屬意外事故且與被保險人之死亡結果有因果關係存在，核屬意外險所謂意外傷害事故保險範圍。
㈢又上訴人主張被保險人生前患有心臟疾病，惟據其提出之長庚紀念醫院、阮綜合
醫院就診之病歷摘要表中記載就診原因為高血壓，左踝疼痛、痛風或肺炎，反而足徵被保險人無何心臟病史，又關於行政院衛生署醫事審議委員會鑑定意見內容不足採信藉以判斷被保險人死亡原因究係意外事故後遺症所引發或疾病直接引起，且該鑑定書之公信力已足以令人啟疑竇，已詳如被上訴人於原審所提辯論意旨狀所述。
㈣本件上訴人仍執前詞，一再於被保險人最後引起死亡原因為急性心肌梗塞猝死，
不符所謂意外傷害事故係指非由疾病引起之外來突發事故論點上打轉，完全背離意外保險制度之目的，顯非有理由。
㈤對高雄醫學院附設中和紀念醫院之回函無意見。
三、証據：援用在原審之立証方法，並提出上訴人公司八十七年三月三日南壽理字第０二六號函一份為証。
丙、本院依職權向高雄醫學院附設中和紀念醫院查詢有冠狀動脈疾病等心臟病患者於日常生活中遇到緊急狀況，例如駕車時須緊急閃避他車或路人，是否有可能引發急性心肌梗塞之疾病。
理由
一、被上訴人主張，被上訴人之夫胡文隆向上訴人公司投保「綜合意外險」及「個人人身意外傷害保險」，並以被上訴人為保險受益人，嗣胡文隆於八十六年十一月十日於高雄市○○區○○○路與綠川街口間發生車禍，送醫時已呈無呼吸、無心跳、無血壓狀態，經高雄婦幼綜合醫院醫師施以高級心臟救命手術急救，始恢復心跳，之後一直依賴人工呼吸器維持呼吸，延至八十六年十二月十八日不幸死亡，經高雄地方法院檢察署法醫相驗結果，認死亡原因為車禍後遺症，造成缺氧性腦病變，急性心肌梗塞併猝死，為意外死亡，被上訴人於保險事故發生後，即向上訴人請求依綜合意外險及人身意外傷害保險契約給付保險金二百萬元，未料，上訴人竟以非意外事故而拒絕給付，經被上訴人向中華民國消費者文教基金會及高雄市消費爭議調解委員會聲請調解，上訴人仍不為理賠。為此本於保險契約提起本訴訟，請上訴人給付被上訴人二百萬元，及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。（經原審判決被上訴人勝訴，被上訴人於本院審理中擴張利息部分之聲明為自八十七年三月四日起，至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息）。
二、上訴人則以，被保險人胡文隆係因急性心肌梗塞此一疾病導致死亡，而非意外事故所致，非屬保險契約約定之承保範圍，故被上訴人自無請求給付意外險保險金之權利等語資為抗辯。
三、本件被上訴人主張被上訴人之夫胡文隆前曾投保上訴人承保之「綜合意外險」及「個人人身意外傷害保險」，並以被上訴人為保險受益人，嗣於八十六年十一月十日，在高雄市○○區○○○路與綠川街口間發生車禍，送醫時急救後延至八十六年十二月十八日不幸死亡等事實，業據其提出組合保單保費明細表、台灣高雄地方法院檢察署相驗屍體證明書、婦幼醫院急診病歷為證，且為上訴人所不爭執，堪信為真實。
四、上訴人雖以前詞置辯，惟查：
（一）、上訴人主張被保險人胡文隆當時因欲閃避闖紅燈車輛，致機車失控摔落地面，當場昏迷，而送醫急救之事實，核與目擊證人施招明於原審結證稱：「．．他轉過去時，剛好有一部車子過來要轉進去胡文隆出來那條道路，為了要躲避那部車子就摔倒，他機車上有載東西，．．．文隆摔下去後就好多人圍過去，胡文隆已昏迷了」等語，及另名證人即警員方茂豐於原審到庭證稱：「．．．了解是胡文隆要從綠川街轉鼓山路時因閃避車子而自行摔倒，當時綠川街三十七號的檳榔攤老闆說目擊胡文隆是為了閃避車子而摔倒．．．」等語所述情節相符，此有原審八十七年十一月十八日及八十七年十二月四日之言詞辯論筆錄在卷可稽，且證人施昭明、方茂豐與被上訴人並無任何親友關係，證人方茂豐又係現職員警，依一般經驗法則，當無故作偽證，偏頗被上訴人之理，所證堪予採信。又被保險人固曾因高血壓及胸部不適至醫院就醫，而該胸部不適部分係在阮綜合醫院就醫，經該院診斷（有以Ｘ光照射）認為疑肺炎（Pneumouia）而以藥物治療經一次門診，未住院，並無心臟病史及病史之記載，此有高雄榮民總醫院，長庚紀念醫院及阮綜合醫院病歷在卷可稽。又胡文隆經送高雄市立婦幼醫院急救，經診斷為急性心肌梗塞，經治療二十餘日轉送高雄榮民總醫院，有高雄榮民總醫院診療結果報告在卷（見一審卷第一三七頁）可憑，嗣因車禍後遺症，腦挫傷造成缺氧性腦病變，急性心肌梗塞併猝死，有高雄地檢署相驗証明書及雄檢銅麗字第三七三四二號函可憑，並參諸上訴人所提陳明豐醫師所著冠狀動脈與心臟病」一書第一二七頁所載「心肌梗塞是指冠狀動脈完全阻塞，心臟肌肉細胞得不到血液、氧氣之供應而產生缺氧、壞死等一連串的病理生理變化。百分之九十以上的心肌梗塞患者，都是冠狀動脈已有若干程度之狹窄（即有狹心症的現象），然後，有一天，由於某些因素之促成，使得狹窄地方的冠狀動脈完全堵住，因而一下子就發生心肌梗塞。因此，心肌梗塞之發作都是急性的，叫急性心肌梗塞，醫學上並沒有慢性心肌梗塞這個名詞」復本院函詢高雄醫學院附設中和紀念醫院結果，據該院稱「心臟冠狀動脈疾病患者，在緊急狀況下，因於緊張，會有交感神經興奮，血壓上升，心跳加快導致心臟耗氧量增加故可能會引起狹心症之發作，嚴重者，也有導致心肌梗塞之可能性」等語。是綜上上情，可見胡文隆係因騎機車時為閃避他車，而自機車上摔下而引發急性心肌梗塞而死亡，原審囑託行政院衛生署醫事審議委員會鑑定本件被保險人之死亡，是否為意外死亡，鑑定意見雖認定：「本案例應是於騎機車時，發生急性心肌梗塞合併心因性休克而倒地，此論點由心電圖及心臟超音波顯示廣泛性前壁心肌梗塞及心臟酵素升高，可資證明。又依病歷記載，死者被送至婦幼醫院時，並無外傷，因此死亡原因並非車禍之意外致死，而是本身疾病急性心肌梗塞導致一連串之併發症死，與車禍無關。」等語，惟該鑑定意見，並未斟酌上述証人意見，尚難採取。
五、從而，所應審酌者厥為此種情形是否得請求意外保險之給付。按依財政部保險司於八十五年九月十日以財政部台財保第000000000號函修正示範條款：被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，依照本契約的約定，給付保險金前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故，並自八十六年一月一日起實施，依該新修正意外傷害保險契約示範條款之保險範圍觀之，已揚棄所謂意外傷害事故須為直接且單獨造成被保險人身體受傷害或死亡之原因，方得請領保險金，此種明顯違悖保險制度目的之錯誤規定；亦即祇須被保險人因意外傷害事故，致身體受有傷害或致殘廢或致死亡時，被保險人即得依契約關係請求給付保險金，明顯已改採因果關係理論。經查，無論胡文隆原先有無狹心症（依上述病歷其並無心臟病史，且依上述陳明豐醫師之著述亦有將近百分之十無狹心症者，因其他因素突然發生心肌梗塞，故胡文隆原可能無狹心症，縱有，由於其無就醫紀錄，亦可見其生前並不自覺而未曾就醫），惟其係因閃避車輛摔落地面，而引發心肌梗塞，導致死亡，又縱如上訴人所稱高血壓為心肌梗塞之高危險群，惟被保險人係因閃避車輛摔落地面此種意外，而引發心肌梗塞死亡，則其因閃避車輛而摔落地面之意外事故與其死亡間，自屬有相當因果關係而得請領意外保險給付，否則殊有違保險制度之目的。
六、綜上所述，原審准被上訴人之請求，並無不當，上訴意旨求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。
七、㈠復按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額，無約定期限者，應於接到通知後十五日給內付之，保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分，保險法第三十四條有明文規定。
㈡被上訴人主張，被上訴人於保險事故發生後即於八十七年三月間申請理賠，惟遭上訴人於八十七年三月三日回函，拒不理賠保險金等情，業據其提出上訴人公司南壽理字第０二六號函一份為証，且為上訴人所不爭執，則被上訴人擴張其在第一審之起訴聲明，如其聲明所述，自屬正當，應予准許。
八、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第四百四十九條第一項、第七十八條，判決如主文。
中華民國八十九年一月二十六日
臺灣高等法院高雄分院民事第五庭~B1審判長法官蔡明宛~B2法官林健彥~B3法官黃科瑜右為正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後二十日內向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於上訴後二十日內向本院提出上訴理由書。
中華民國八十九年一月二十九日~B法院書記官黃富美
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