臺灣臺中地方法院105年度簡字第24號判決

裁判字號：臺灣臺中地方法院105年簡字第24號判決

裁判日期：民國105年08月05日

裁判案由：勞工保險爭議

臺灣臺中地方法院行政訴訟判決105年度簡字第24號原告 連蘭香 被告勞動部勞工保險局代表人 羅五湖 訴訟代理人 彭淑嬌
黃粲閎 上列當事人間因勞工保險爭議事件，原告不服勞動部中華民國105年12月25日勞動法訴字第1040018462號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：緣原告為臺中市推銷員職業工會被保險人，以民國103年8月8日與保戶相約前往日月潭談保險，於日月潭騎腳踏車發生車禍事故，致「頭部外傷併雙側顏面骨骨折、鼻骨骨折、上唇開放性傷口、顏面挫傷、左橈骨遠端骨折、右遠端尺骨骨折、牙齒脫落及斷裂」，申請103年8月8日至103年12月4日期間職業傷害傷病給付；另其因同一事故致牙齒脫落於104年1月6日診斷失能，申請失能給付。案經被告審認原告與保險客戶相約騎腳踏車前往日月潭談保險，非因執行職務而致傷害，不得視為職業傷害，以104年3月3日保職簡字第104021022886號函核定按普通傷害辦理，自其住院之第4日即103年8月11日起給付至103年8月18日止，按其平均日投保薪資新臺幣(下同)640.8元之50%，發給8日普通傷害傷病給付計2,563元，餘所請門診治療期間不予給付；另其失能給付申請部分，以104年3月5日保職核字第104031001092號函，核定其失能程度符合失能給付標準附表第6-11項第13等級，發給普通傷病失能給付60日計38,544元(下稱原處分)。原告不服申請審議，經勞動部以104年6月22日勞動法爭字第0000000000號審定書審定申請審議駁回後；原告不服提起訴願，經決定駁回訴願後，提起本件行政訴訟。
二、原告主張：
(一)、依照勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第3
條規定，被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。保險業務的行銷招攬，舉凡客戶資料的蒐集、事前的準備登門拜訪寒暄，商品需求分析、提供建議、疑異問題解釋、締結、送保單簽收等皆是招攬保險的過程，即執行職務，與客戶相約洽談保險發生車禍應屬執行職務故應為職業傷害。依勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第15條規定，被保險人參加雇主舉辦之康樂活動或其他活動，因雇主管理或提供設施之瑕疵發生事故而致之傷害，視為職業傷害。原告確實從事保險推銷工作且登錄因此加入職業工會，依照行政程序法第6條規定，行政行為，非有正當理由，不得為差別待遇，一般勞工是人，參加工會的人就不是嗎？本件被告核駁原告職業傷害傷病及失能給付之申請容有違誤，爭議審定及訴願決定未予糾正，亦有未合。
(二)、原告沒有一定雇主，但在錠嵂保險經紀人股份有限公司(
下稱錠嵂公司)有承租一個辦公的位置，錠嵂公司與我是承攬的關係，主要是開發業務、增員及組織，有一群同樣模式的人在此地方租用辦公室，做業務推廣及增員，受傷當天錠嵂公司有舉辦一個活動，也是做業務推廣及增員，目的地是在日月潭，會設計一些活動內容，如騎乘腳踏車等，增加與客戶之間的感情，當天我有約客戶，也要解釋產品內容，整個過程都是在執行職務，騎乘腳踏車過程中我就受傷了。依勞工保險法因執行職務而致傷害審查準則第3條及第10條，被保險人參加各種進修訓練技能體育活動或其他活動，有日常居住所或就業出發致活動完畢返回日常居住所或就業場所，期間指派的活動及合理途徑發生事故而致之傷害，視為職業傷害，本條例第6條第1項第7、8款及第8條第1項第4款規定之被保險人經所屬團體參加各項活動有日常居住所、就業場所至活動完畢，返回日常居住所或就業場所期間因所屬團體指派之活動及合理途徑發生事故而致之傷害，亦同。事實上原告當天確實與保戶聯誼洽談保險等，錠嵂公司回函內容說得不夠完整，當天參與活動的客戶 連家蓉 是原告的姪女，她是高中學生、有在打工，其母親希望她賺的錢可以存下來，原告與其溝通要存錢之事，當天我一共帶了3個人，包括連家蓉及我自己的女兒2位；實際上有辦活動，當天出席表可以證實有此活動，親友也是我們的保戶，我們業務內容不是行銷就是徵員，活動是希望客戶對我們的認同感，也希望這樣方式徵員更多人一起投入，做保險並不好做，在感情、內容溝通上，工作時間是很長的，被告只針對一些點來駁回申請，這是不公平的。
(三)、聲明：1、訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷；2、被告
對於原告103年8月8日申請，應作成准予核付103年8月8日至103年12月4日期間職業傷害傷病給付及同一事故致牙齒脫落於104年1月6日診斷失能之行政處分；3、訴訟費用由被告負擔。
三、被告抗辯：
(一)、本件原告請求103年8月11日至103年12月4日期間職業傷害
傷病給付之金額為52,033元（640.8元*70%*116日），經被告審查核定發給普通傷害傷病給付2,563元；及請求職業傷害失能給付金額為57,816元(642.4元*90日)，經被告審查核定發給普通傷病失能給付38,544元，合計差額為68,742元。
(二)、按勞工保險條例第33條規定：「被保險人遭遇普通傷害或
普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」第34條規定：「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。……前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」第53條第1項規定，「被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，請領失能補助費。」暨勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第1條規定：「本準則依勞工保險條例(以下簡稱本條例)第34條第2項規定訂定之。」第3條第1項規定：「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。」及同審查準則第15條規定，：「被保險人參加雇主舉辦之康樂活動或其他活動，因雇主管理或提供設施之瑕疵發生事故而致之傷害，視為職業傷害。」。
(三)、查原告以於103年8月8日與客戶相約前往日月潭談保險，
於日月潭騎腳踏車發生車禍事故致「頭部外傷併雙側顏面骨骨折、鼻骨骨折、上唇開放性傷口、顏面挫傷、左橈骨遠端骨折、右遠端尺骨骨折、牙齒脫落及斷裂」，申請103年8月8日至103年12月4日期間職業傷害傷病給付，案經被告審查，以原告在日月潭出遊騎腳踏車前往遊客中心途中發生車禍事故，非因執行職務而致傷害，不符上開審查準則規定，核定按普通傷害辦理，自住院第4日即103年8月11日起給付至103年8月18日出院止共8日，餘所請門診治療期間不予給付，並於104年3月3日以保職簡字第104021022886號函函復。至原告以同一事故致牙齒脫落申請職災失能給付亦按普通傷害辦理，於104年3月5日以保職核字第104031001092號函函復。原告不服提起審議、訴願，均遭駁回。另據原告104年9月16日來函說明，參加活動目的：保戶聯誼，參加對象：營業處同仁及客戶，因屬團體活動，有約客戶就要參加，活動費用自行負擔。故原告係自行負擔費用參加活動，而於騎腳踏車受傷，尚無前開審查準則第15條「因雇主管理或提供設施之瑕疵發生事故」而致之傷害規定之適用。綜上，原告係在日月潭出遊騎腳踏車前往遊客中心途中發生事故，非因執行職務而致傷害，是被告所為處分於法並無違誤。
(四)、錠嵂公司非原告之雇主，該活動亦非其所屬團體即投保單
位是臺中市推銷員職業公會所舉辦，並不適用原告所述勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第10條及第15條。而原告係因騎乘腳踏車跌倒致傷，與其是否有談業務或談話之內容，未具有相當因果關係，原告於日月潭因騎乘腳踏車之私人舉措遭遇事故，已非從事職務之合理正常範圍，無從認定其因執行職務所致，不宜不當擴張保險人責任，破壞職業災害保險費收入與保險給付支出之精算預見可能性，將使社會保險總體財務失衡，難符合社會安全制度永續經營的目的。依據錠嵂公司之函文，當時參加的對象基本上是業務同仁及其親友，並未有原告所稱徵員活動性質，當天活動顯非執行職務，且依該公司舉辦該次活動、對象及目的，原告係參加公司舉辦之同仁親屬旅遊聯誼活動，非屬執行職務。
(五)、聲明：1、原告之訴駁回；2、訴訟費用由原告負擔。
四、本院之判斷：
(一)、按「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工
作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」、「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。…。前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」、「被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，請領失能補助費。」，勞工保險條例第33條、第34條、第53條第1項分別定有明文。而依前開勞工保險條例第34條第2項所授權制訂之審查準則第3條第1項規定：「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。」，依此規定，被保險人必須是在執行業務之過程中所發生之傷害（即學說上所稱的「業務遂行性」或「業務執行性」），且業務與其傷害間需有相當因果關係存在，即伴隨勞工提供勞務時所可能發生之危險已經實現，且該危險之實現為經驗法則上一般通念可以認定者（即學說上所稱之「業務起因性」）。
(二)、本件如事實概要欄所載之事實，有錠嵂公司人身保險業務
員登錄證、勞工保險被保險人上下班公出途中發生事故而致傷害證明書、勞工保險傷病給付申請書及給付收據、中山醫學大學附設醫院診斷證明書2件、埔基醫療財團法人埔里基督教醫院診斷證明書、勞工保險失能診斷書傷病給付受理審核清單、原處分函文2件、爭議審定書、訴願決定書、送達證書附於原處分卷、訴願卷及本院卷可查，自堪信為真。兩造之爭點在於，原告所受前開「頭部外傷併雙側顏面骨骨折、鼻骨骨折、上唇開放性傷口、顏面挫傷、左橈骨遠端骨折、右遠端尺骨骨折、牙齒脫落及斷裂」之傷害，是否屬於「因執行職務而致傷害」，被告所為按普通傷害辦理，發給8日普通傷害傷病給付計2,563元，餘所請門診治療期間不予給付，及其失能給付申請部分，發給普通傷病失能給付60日計38,544元之原處分是否適法。
(三)、經查：
1、原告雖提出其於103年8月8日參與錠嵂公司至日月潭騎腳踏車徵員及行銷保險活動之同為保險業務員的簽名證明及中五營業處簽到報表列印，有該件證明、報表及服務證明書各1件在卷可稽，但此僅說明錠嵂公司中五營業處於該日舉辦單位活動中有參與之業務員的名單，尚未足證明該活動有何執行保險業務之實際行為。又依錠嵂公司於105年5月24日以(105)嵂保字第00052號函稱：「說明二、…(一)經查，函指單位活動係由本公司營業處舉辦之日月潭騎乘腳踏車環湖活動，藉以聯繫增進業務員間彼此之情誼與凝聚單位團結士氣(二)…因本活動乃業務員自由參加之旅遊活動…函查參與本活動之人員名單、投保之旅遊保險名單及有關本活動之全部資料等，實付之闕如，…(三)末查，依一般業務習性，常見有邀請親友(含保戶)共同參與業務活動之情形，藉以分享業務員榮耀、招待親友、增進親友對業務員所屬公司之信賴感、甚或洽談保險規劃等等…」，已見錠嵂公司說明「日月潭騎乘腳踏車環湖活動」主旨、目的係「藉以聯繫增進業務員間彼此之情誼與凝聚單位團結士氣」，核與證人 陳月雲 所證述：業務員一定要去，也要簽到，不然會構成曠職扣出勤率2天之情相符，應認該次活動性質上屬業務員業務交流旅遊活動，雖錠嵂公司上揭函文稱原告當日確實邀請親友共同參與本活動，但亦無足證明原告有何實際執行保險業務之行為。
2、另原告提出說明書陳述其當日邀客戶連家蓉至日月潭推銷保險，相約一起騎車，卻在途中車禍之詞，並出具連家蓉之證明書稱其受原告邀約至日日潭，請其存錢買儲藏險，結果原告卻發生車禍之詞，有該說明書、證明書及富貴人生增額終身壽險保單價值試算表各1份可稽，而酌以前揭錠嵂公司對此次活動之主旨及目的觀之，及原告到庭陳稱其當天共帶了3個人，包括姪女連家蓉及自己女兒2位之情事，及證人陳月雲到庭證述：(當次活動你協同哪些人參與?)我自己一個人去，沒有帶誰(簽到簿上其他的業務同仁有協同哪些人參與活動?)每個人都不一樣，…我就自己一個人去，業務員一定要去，也要簽到…之情，益徵錠嵂公司上開「日月潭騎乘腳踏車環湖活動」確屬聯繫增進業務員間彼此情誼之業務員交流旅遊活動，實難據連家蓉出具之證明書及原告所提關於連家蓉保單價值試算表等，即可逕認原告在該日、日月潭騎乘腳踏車環湖活動期間確有對連家蓉執行保險承攬業務之行為。再證人陳月雲雖於本院證稱：錠嵂公司每個月都會有活動，這次是去日月潭旅遊徵員或是邀約客戶去玩之詞，而審之錠嵂公司前揭函覆內容未能證明上揭日月潭騎腳踏車環湖活動確有業務員保險行銷等業務執行行為之內容，是證人陳月雲所證述錠嵂公司希望我們帶客戶或親人去參與活動等證言，亦無足作何有利於原告之認定。
(四)、至原告雖引勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準
則第10條第2項、第15條之規定，主張被告核駁原告職業傷害傷病及失能給付之申請容有違誤之詞。而按上開審查準則第10條第2項規定：「本條例第六條第一項第七款、第八款及第八條第一項第四款規定之被保險人，經所屬團體指派參加前項各類活動，由日常居、住處所或就業場所出發，至活動完畢返回日常居、住處所或就業場所期間因所屬團體指派之活動及合理途徑發生事故而致之傷害，亦同。」，及同準則第15條規定：「被保險人參加雇主舉辦之康樂活動或其他活動，因雇主管理或提供設施之瑕疵發生事故而致之傷害，視為職業傷害」；本件原告與錠嵂公司間為承攬關係，有原告提出之承攬合約書1份可稽，原告參加錠嵂公司之上揭日月潭騎乘腳踏車環湖活動，如前揭錠嵂公司函文覆稱本活動乃業務員自由參加之旅遊活動之旨，足見非原告所稱其所屬錠嵂公司指派之活動，自無從認係因所屬團體指派之活動及合理途徑發生事故而致之傷害，復非屬參加「雇主」舉辦之活動，且其因騎腳踏車發生車禍事故，受有頭部外傷併雙側顏面骨骨折等傷害，亦非因錠嵂公司管理或提供設施之瑕疵發生事故而致，自無前揭準則第10、15條規定之適用，故原告上開主張並非有據。
(五)、綜上所述，原告主張非可採取，原處分以原告受傷當時非
可認係原告因執行保險招攬職務所致成者，被告審認非屬職業傷害，乃核定所請傷病給付改按普通傷害辦理，自其住院之第4日即103年8月11日起給付至103年8月18日止，按其平均日投保薪資640.8元之50%，發給8日普通傷害傷病給付計2,563元，餘所請門診治療期間不予給付；另其失能給付申請部分，核定其失能程度符合失能給付標準附表第6-11項第13等級，發給普通傷病失能給付60日計38,544元，經核尚無違誤；爭議審議及訴願決定遞予維持，亦無不合，從而原告訴請判決如其聲明所示，均為無理由，應予駁回。
五、又本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及聲明陳述，於判決結果無影響，爰不逐一論列，附此敘明。
六、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中華民國105年8月5日
行政訴訟庭法官楊曉惠
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本），逾期未提出者，勿庸命補正，即得依行政訴訟法第245條第1項規定以裁定駁回。上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
中華民國105年8月5日
書記官