臺灣臺南地方法院臺南簡易庭民事判決
109年度南保險簡字第8號
原告 謝武吉
訴訟代理人 謝玉亭
被告新光人壽保險股份有限公司
法定代理人 許澎
訴訟代理人 林財生 律師
上列當事人間請求損害賠償事件，本院於民國109年12月31日言詞辯論終結，判決如下：
主文
一、原告之訴駁回。
二、訴訟費用新臺幣2,210元由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：
㈠原告謝武吉於民國（下同）88年6月3日投保被告公司之新光人壽防癌健康終身保險（保單號碼：OOOOOOOO；下稱防癌健康險）。又於91年3月12日投保被告公司之新住院醫療終身保險（保單號碼：OOOOOOOO；下稱住院醫療險）。另於88年6月3日投保被告公司之新長安終身壽險中，附約包含手術醫療保險（保單號碼：OOOOOOOO；下稱手術醫療險）。依據防癌健康險條款第11條至第14條之約定，「被保人在本契約有效期間内，且在癌症的保險責任開始日起，經醫師診斷確定罹患癌症，並以癌症為直接原因或癌症引起之併發症經醫生診斷必須接受…」給付癌症住院醫療保險金、癌症手術醫療保險金、癌症出院後療養金、癌症門診醫療保險金；又依住院醫療險條款第11條：「…經醫院診斷必須住院期間實施『重大手術表』所列之手術項目者，…給付重大手術保險金」、第12條：「依第九條約定住院治療，並接受第七條約定之重大手術或經醫生診斷確定罹患第七條約定之重大疾病…，給付重大手術暨重大疾病住院特別看護金」。
㈡嗣後原告於107年11月15日因「右側頰黏膜鱗狀細胞癌。右臼齒後三角區鱗狀細胞癌術後，併發右頸部淋巴轉移。」於○○○○○○○○○○醫院（下稱ＯＯ醫院）住院並接受手術治療，嗣後檢附107年11月27日之ＯＯ醫院診斷證明書，向被告公司申請防癌健康險及手術醫療險之保險給付（理賠案號：AAMZ0000000000000），惟防癌健康險部分，被告公司僅理賠「癌症疾病住院保險金」、「癌症出院療養金」、「癌症門診保險金」，未賠付「癌症手術醫療保險金」。另住院醫療險部分，未理賠重大手術保險金，手術醫療險也非以癌症腫瘤手術等級理賠。直至109年5月間，原告檢附病理組織檢查報告後，始給付175,000元，實有給付遲延之事實。後續與被告理賠人員請求延滯利息，理賠人員表示因原告未檢附病理組織檢查報告導致，但既然理賠人員都認為當次是癌症治療，癌症險因此理賠癌症住院、出院療養金、新住院醫療符合重大手術條件因此賠重大手術暨重大疾病住院特別看護金，又為何當時較難手術相關理賠。況且該次提供診斷證明書上，主治醫生亦有載明「右側頰黏膜鱗狀細胞癌」，被告公司本應於107年底原告申請時即依約理賠。因此，請求被告依據保險法第34條自107年12月21日提出申請日起，依照賠償金額175,000元之年利一分給付利息至清償日止。
㈢又原告曾於108年7月1日接受手術治療，並檢附108年8月9日之ＯＯ醫院診斷證明書，向被告公司申請上開保險之保險給付（理賠案號：AAMZ000000000000A），防癌健康險亦未賠付癌症手術醫療保險金，另住院醫療險未理賠重大手術保險金，手術醫療險也非以癌症腫瘤手術等級理賠。並於109年6月檢附病理組織檢查報告後收到理賠退件通知書，原因為「依據病歷被保人本身為口腔癌患者，門診追蹤後發現頰黏膜有一處潰瘍病灶持續追蹤未改善，先行切片檢查為不典型增生……，非屬條款約定之癌症手術」，此次雖經檢驗為非惡性腫瘤，但原告主治醫生說明：「原告的口腔癌本非切除後就痊癒，可能一再復發，且依據108年6月18日的門診切片病理組織報告提及該次可能是腫瘤病變，需要進行切除才能精準判斷、108年7月1完整切除後的報告上也顯示伴有不典型鱗狀增生，不切除是有機會轉為惡性腫瘤」，在加上原告已有幾次口腔惡性腫瘤復發切除記錄，因此原告認為應屬於治療口腔癌必要之手術，且依據當時理賠，因「癌症為直接原因或癌症引起之併發症」或視為「重大疾病、重大手術」而理賠癌症住院、出院療養金、重大手術暨重大疾病住院特別看護金，同一理賠基礎，怎麼又認定非條款約定之手術？此案請求被告依據原告所有保單條款理賠，給付防癌健康、新住院醫療、手術醫療險中相關手術理賠，並依據保險法34條，自108年8月提出申請日起按年利一分給付利息至清償日止。
㈣並請求：
⒈被告應賠償原告：
⑴有關107年11月15日的手術治療，應給付遲延利息24,068元，並自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年利率一分給付利息。
⑵有關108年7月1日手術治療，應給付防癌健康、住院醫療、手術醫療險中相關手術理賠共180,000元，並自108年8月提出申請日起按年利一分給付利息至清償日止。
⒉訴訟費用由被告負擔。
三、被告部分：
㈠原告主張175,000元應自107年12月21日起按年息1分補賠利息，並無理由：
⒈按保險法第34條保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限内給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日内給付。
⒉107年11月15日手術，第一次申請日107年12月20日（被告12月21日收件），手術醫療比照3％，於108年1月3日核付手術保險金15,000元；癌症手術保險部分因原告未檢附病理報告無從給付合先敘明。原告至109年5月19日方補該次手術病理報告後予被告收件，被告確認屬癌症切除術，補給付防癌健康險之癌症手術保險金6萬元、住院醫療險給付重大手術3萬元、手術醫療險比照20%再補差額85,000元，共3張保單，該次手術於109年5月19日補該次手術病理報告後109年5月27日即匯款補核付合計175,000元，故被告並無遲延，又病理證明文件之提供非可歸責被告事由，故無遲延給付甚明。
㈡原告主張108年7月1日之手術被告應補付防癌健康險之癌症手術保險金6萬元、住院醫療險需給付重大手術3萬、手術醫療險須再補差額9萬元，共3保單共補18萬元無理由。
⒈原告108年7月1日手術，原申請日108年8月23日（8月27日收件，依手術醫療險比照2％，於108年8月29日核付手術保險金10,000元，合先敘明。被告於109年5月19日方補該次手術病理報告，依病理報告屬非典型增生，未見惡性生物病灶切除「sectionsshownoreliablefindingsofrecurrentcancerbutsuperficialulcerwithferaturesthatarecompatiblewithatypicalsquamoushyperplasia.」，非屬保單約定之癌症或重大手術。被告已說明如原告附件C-4、D說明三（一）。
㈢109年12月22日亦答辯以：
⒈原告主張被告有賠付防癌健康險，應該也要賠癌症手術保險金，條款内容是一樣「癌症為直接原因或癌症引起之併發症」，所以手術也是癌症手術，然實際上條款並不相同，符合住院保險不等同即符合手術保險金。
⒉防癌健康險第11條癌症住院醫療保險金：「被保險人在本契約有效期間内，且在癌症的保險責任開始日起，經醫師診斷確定罹患癌症，並以癌症為直接原因或癌症引起之併發症，經醫師診斷必須接受住院治療者，本公司按其實際住院日數乘以保險金額之千分之四給付癌症住院醫療保險金。」、第12條癌症手術醫療保險金：「被保險人在本契約有效期間内，且在癌症的保險責任開始日起，經醫師診斷確定罹患癌症，並以癌症為直接原因或癌症引起之併發症，經醫師診斷必須接受外科手術治療者，每次之外科手術本公司按保險金額之百分之十二給付癌症手術醫療保險金。」。醫師診斷須住院，不代表該次手術即符合癌症為直接原因或癌症引起之併發症之手術治療者，且病理切片檢查亦非手術治療，依照原告提供之病理報告為先行切片檢查，未有惡性生物病灶切除，非以癌症為直接原因或癌症引起之併發症之手術治療，並無治療之效果亦非以治療為目的。
⒊住院醫療險第11條、重大手術表「惡性新生物（62)所有部位之惡性新生物切除手術均包括。」、手術醫療險之保險金表「149.所有部位之惡性新生物手術均包括」、「前開第一款至第一四七款之手術如與惡性新生物有關連者，僅適用第一四九款之規定。」，該次手術為先行切片檢查，未有惡性生物病灶切除，亦不符條款約定。
㈣被告並聲明：請求駁回原告之訴。
三、本件事實概要欄所載之事實，除後列爭點外，業經兩造各自
陳述在卷，兩造並分別提出下列證據：
㈠原告提出：防癌健康險條款，住院醫療險條款，手術醫療險條款，ＯＯ醫院107年11月5日診斷證明書及該次手術之2次理賠明細，ＯＯ醫院108年6月30日診斷證明書、病理報告及該次手術之理賠明細與理賠退件通知書，以及申述函回覆。
㈡被告提出：原告109年5月19日之理賠申請書、理賠受理單及匯款申請書。
㈢本件爭點厥為：
⒈被告有無給付遲延？原告主張107年11月15日之癌症手術，被告應給付原告24,068元之利息，並自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年利率一分給付利息，是否有理由？
⒉被告抗辯原告提出病理組織檢查報告係不典型增生，非屬條款約定之癌症手術，故不予給付，是否有理由？
四、得心證之理由：
㈠按解釋契約，應探求當事人立約時之真意，而真意何在，應通觀全文，於文義上及論理上詳為推求，並斟酌立約當時情形、過去事實及其他一切證據資料為斷定之標準，不能拘泥文字或截取書據中一二語，任意推解致失真意（最高法院18年上字第1727號、19年上字第453號、39年台上字第1053號判例參照）。而保險制度係為分散風險，在對價衡平原則下、經保險主管機關核定之費率、保險條款作為保險契約內容銷售與被保險人，故大抵皆為定型化契約，其擬定復具有高度之技術性，是於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並注意誠信、公平原則之適用，倘有疑義時，始為有利於被保險人之解釋（最高法院102年度台上字第2211號判決意旨參照）。復按一般保險制度之目的，在於避免因偶發事故所造成之經濟上不安定，透過多數經濟單位之集合方式，並以合理之計算為基礎，共醵資金，公平負擔，以分散風險，確保經濟生活之安定，且為防止道德危險之發生，保險契約自須遵守最大善意原則及誠實信用原則（最高法院99年度台上字第731號判決意旨參照）。是保險人於保險交易中雖不得獲取不公平利益，要保人、被保險人之合理期待固亦應受保護，惟保險契約既為最大善意契約，蘊涵誠信善意及公平交易意旨，故於保險契約定型化約款之解釋，理應依一般要保人或被保險人之合理了解或合理期待為之，始符上開意旨，且有利解釋原則亦應不得悖於社會普遍之認知，否則即會損及保險制度應有之功能，並不當影響保險市場之正常發展。
㈡依照原告投保之被告公司系爭防癌健康險、住院醫療險及手術醫療險條款規定：
⒈防癌健康險：
⑴第2條：本契約所稱「癌症」是指一種疾病，其特徵係由人體内惡性細胞不能控制的生長和擴張，對組織造成侵害或白血球過多症所造成的惡性腫瘤，而按行政院衛生署最新刊印之「國際疾病傷害及死因類標準」歸類為惡性腫瘤、及原位癌，且以經醫院對固定組織所作的病理檢査診斷確定者為準。
⑵第12條：被保險人在本契約有效期間内，且在癌症的保險責任開始日起，經醫師診斷確定罹患癌症，並以癌症為直接原因或癌症引起之併發症，經醫師診斷必須接受外科手術治療者…。
⑶第16條：受益人申領「初次罹患癌症保險金」、「癌症住院醫療保險金」、「癌症手術醫療保險金」、「癌症出院後療養保險金」、「癌症門診醫療保險金」時，應檢具下列文件：一、保險單或其謄本。二、癌症診斷證明書，並另附病理組織檢査報告。三、醫院出具之癌症住院醫療證明書，或癌症手術醫療證明書、或癌症門診證明書。四、保險金申請書。五、受益人的身分証。
⒉住院醫療險：
⑴第7條：…本契約所稱「重大疾病」係指…五、癌症：係指組織細胞異常增生及有轉移特性之惡性腫瘤或惡性白血球過多症，經病理檢驗確定符合行政院衛生署最近刊印之「國際疾病傷害及死因分類標準」歸屬於惡性腫瘤之疾病，…。
⑵第11條：保險人於本契約有效期間内，因疾病或傷害，經醫院診斷必需於住院期間施行「重大手術表」所列之手術項目者，…。
⑶第19條：受益人申領本契約各項保險金時，應檢具下列文件：一、保險金申請書。二、保險單或其謄本。三、申領除身故保險金以外之各項保險金者，另檢具醫療診斷書或住院證明。（但要保人或被保險人為醫師時，不得為被保險人出具診斷書或住院證明。）四、申領「緊急醫療轉送保險金」者，另檢具緊急醫療轉送之證明文件。五、申領「身故保險金」者，另檢具被保險人死亡證明書及除戶戶籍謄本。六、受益人的身分證明。
⑷重大手術表第62項：惡性新生物(62)所有部位之惡性新生物切除手術均包括。
⒊手術醫療險：
⑴第11條：被保險人於本附約有效期間内，因疾病或意外傷害事故，經醫院診斷確定並施予「手術保險金表」（如「新光手術保險金表」）所列手術項目者，…。
⑵第13條：被保險人申請給付保險金應檢具下列文件：一、保險單及保險金申請書。二、手術診斷證明書。但要保人或被保險人爲醫師時，不得爲被保險人作診斷證明。三、被保險人身分證明。
⑶新光手術保險金表第149項：所有部位之惡性新生物手術均包括。
是就上開保險契約中，原告欲向被告公司申請癌症健康險之癌症手術醫療保險金、住院醫療保險之重大手術（惡性新生物切除手術）保險金，以及手術醫療保險之手術醫療保險金（惡性新生物手術）保險金之前提要件，即為原告（被保險人）確有保險事由即有因惡性腫瘤（惡性新生物）而進行手術之事實發生，而原告所罹之病症是否確為惡性腫瘤（惡性新生物），應視病理組織檢査報告之檢查結果為斷。是以，被告公司請求原告提出病理組織檢查報告，並以報告內是否有發現惡性腫瘤（惡性新生物）為理賠與否之判斷標準，依兩造約定之上開保險契約內容，尚非無據。
㈢被告無給付遲延，原告主張107年11月15日之癌症手術，被告應給付原告24,068元之利息，並自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年利率一分給付利息之請求，為無理由：
⒈按「保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分」，保險法第34條定有明文。
⒉查原告於107年11月15日因「右側頰黏膜鱗狀細胞癌。右臼齒後三角區鱗狀細胞癌術後，併發右頸部淋巴轉移。」疾病，於ＯＯ醫院手術後，107年12月21日提出理賠申請書及ＯＯ醫院107年11月15日診斷證明書向被告公司申請保險理賠，被告公司於108年1月3日僅核付手術保險金15,000元，直至109年5月19日原告提出該次手術之病理報告後，被告旋即給付防癌健康險之癌症手術保險金6萬元、住院醫療險給付重大手術3萬元，並補發手術醫療險差額85,000元，並於109年5月27日即匯款補核付合計175,000元，有原告提出之ＯＯ醫院107年11月5日診斷證明書及該次手術之2次理賠明細（南司保險簡調卷【下稱調字卷】第75至95頁）及被告提出之原告109年5月19日之理賠申請書、理賠受理單及匯款申請書為證（南簡卷第19至23頁），是依上開保險條款，係以是否因惡性腫瘤（惡性新生物）病症接受手術為前提，原告本應一併檢附病理組織檢査報告向被告申請理賠，原告遲至109年5月19日方提出病理組織檢査報告，此顯非可歸責被告事由，故被告無遲延給付甚明。
⒊至於原告以其僅提供ＯＯ醫院診斷證明書，被告公司即有給付部分理賠項目為由，認為被告公司既已賠付部分保險金，而認為被告公司要求原告必須提出病理組織檢査報告才願意理賠，是有給付遲延之情形。惟經本院檢視原告提出之第一次理賠案號：AAMZ0000000000000之理賠審核通知書內容（南簡卷第77、85、89頁），住院醫療及手術醫療險部分，被告公司僅賠付一般手術即可申請之項目，而癌症健康險部分，固有賠付疾病住院保險金、出院療養保險金及癌症門診保險金，係被告公司認為原告僅需提出ＯＯ醫院診斷證明書即可理賠，惟不影響被告公司就不同保險金項目要求原告提供更加詳盡之證明文件，被告公司就進行手術醫療部分要求原告必須提出病理組織檢査報告，此部分要求尚屬合理，已如前述，原告主張被告公司要求提供病理組織檢査報告為不合理之要求，故有給付遲延云云，自不足採。
㈣被告抗辯原告提出之病理組織檢查報告係不典型增生，非屬條款約定之癌症手術，故不予給付，為有理由：
⒈依系爭保險條款之約定內容，原告得向被告公司申請癌症健康險之癌症手術醫療保險金、住院醫療保險之重大手術（惡性新生物切除手術）保險金，以及手術醫療保險之手術醫療保險金（惡性新生物手術）保險金之前提，即為該次手術之係為治療惡性腫瘤（惡性新生物）之醫療行為。而是否為治療惡性腫瘤（惡性新生物）之手術，則應視手術之病理組織檢査報告檢驗結果而定。
⒉依ＯＯ醫院108年7月1日手術之病理組織檢査報告（調字卷第109頁），依病理報告屬非典型增生，未見惡性生物病灶切除「sectionsshownoreliablefindingsofrecurrentcancerbutsuperficialulcerwithferaturesthatarecompatiblewithatypicalsquamoushyperplasia.」，非屬保單約定之癌症或治療惡性新生物之重大手術，況病理切片檢查亦非手術治療，原告提供之病理報告為先行切片檢查，未有惡性生物病灶切除，非以癌症為直接原因或癌症引起之併發症之手術治療，並無治療之效果亦非以治療為目的
，是原告向被告請求「原告108年7月1日之手術，被告應給付原告癌症健康險之癌症手術醫療保險金、住院醫療保險之重大手術（惡性新生物切除手術）保險金，以及手術醫療保險之手術醫療保險金（惡性新生物手術）保險金共180,000元，並自108年8月提出申請日起按年利一分給付利息至清償日止」，為無理由。
五、綜上所述，原告本於保險契約法律關係，請求被告應賠償原告：「⑴有關107年11月15日的手術治療，應給付遲延利息24,068元，並自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年利率一分給付利息。⑵有關108年7月1日手術治療，應給付防癌健康、住院醫療、手術醫療險中相關手術理賠共180,000元，並自108年8月提出申請日起按年利一分給付利息至清償日止。」，其請求為無理由，應予駁回。
六、按訴訟費用，由敗訴之當事人負擔；法院為終局判決時，應依職權為訴訟費用之裁判，民事訴訟法第78條及第87條第1項分別定有明文。經核本件訴訟費用額為2,210元（即第一審裁判費），而原告之請求為無理由，爰依上開規定確定原告應負擔之訴訟費用如主文第2項所示。
七、本件事證已明，兩造其餘攻擊防禦方法，於判決結果無影響，故不一一論列，附此敘明。
八、據上論結，原告之訴為無理由，並依民事訴訟法第78條，判決如主文。
中 華 民 國 110 年 1 月 14 日
臺南簡易庭法 官侯明正
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於判決送達後20日內，向本院提出上訴狀並表
明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送
達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中 華 民 國 110 年 1 月 14 日
書記官陳世明