裁判字號：臺北高等行政法院96年簡字第44號判決
裁判日期：民國96年05月31日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決
96年度簡字第00044號原告甲○○被告勞工保險局代表人乙○○（總經理）訴訟代理人丙○○
丁○○上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國95年9月6日勞訴字第0950034297號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實緣原告係由宜蘭縣水管裝置業職業工會申報參加勞工保險之被保險人，以因右側股骨頭缺血性壞死術後，於民國（下同）95年1月27日（被告收文日期）檢附行政院國軍退除役官兵輔導委員會員山榮民醫院（下稱員山榮民醫院）同年月19日出具之勞工保險殘廢診斷書，向被告申請普通疾病殘廢給付。案經被告審查，以原告所患為可治療之症，目前Ｘ光片顯示骨關節情況尚好，應可有相當之功能恢復，不符勞工保險殘廢給付標準表之給付標準，乃於95年3月17日以保給殘字第09560189150號函否准所請。原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經該會以95年6月16日95保監審字第1254號審議駁回。原告猶未甘服，提起訴願，亦遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟。茲摘敘兩造訴辯意旨如次：
甲、原告起訴意旨略謂：
一、原告於93年10月14日起因罹患右側股骨頭缺血性壞死，就診於員山榮民醫院，經復健治療後，由主治醫師鑑定右髖關節活動角度皆80度，於95年1月19日由醫師開立勞工保險殘廢診斷書，向被告申請殘廢給付。依勞工保險條例第53條規定，僅須符合「治療終止」或「治療1年以上尚未痊癒」，身體遺存障害，適合勞工保險殘廢給付標準表規定之項目，即可申請殘廢給付。被告僅以症狀尚未固定即治療尚未終止為由，否准原告所請，不僅限制法律之規定，且影響勞工權益甚鉅。
二、依勞工保險殘廢給付標準表第143項規定：「1下肢3大關節中，有1大關節遺存顯著運動障害者。」為第11等級，給付標準160日。復依身體各部位關節生理運動範圍一覽表所載，可知一般人髖關節生理活動範圍為155-165度，而原告右髖關節生理活動範圍皆僅80度，應符合上開標準表第11等級。又原告領有肢障殘障手冊，鑑定日期為94年4月1日，且無重新鑑定日期，可知原告之傷病症狀已固定，髖關節之活動角度已無好轉之可能，且在2年請求權期間內，依法可申請勞工保險殘廢給付。
三、原告自93年罹患此症，歷經1年多治療，不僅疼痛難當，且肢體關節活動受限，醫師表示此症僅能控制不惡化，無法復原。原告亦詢問醫師，一般骨頭障害可分為神經受損、肌腱受損、骨頭個別受損，從Ｘ光片僅可看出骨頭個別受損情況，無法由Ｘ光片看出關節之活動角度。且被告未經指定醫院複檢或派人訪查，單純以Ｘ光片及照片即斷言不符殘廢標準，又依勞工保險免費語音查詢，從未調閱病歷即依特約醫師見解即核定不予給付，不僅違背上開審查原則，亦嚴重違反經驗法則及證明力不當。
四、訴請撤銷訴願決定、審議審定及原處分，請求被告作成核付原告勞工保險殘廢給付標準表第143項第11等級殘廢給付之處分，及被告應給付原告新台幣（下同）140,800元。
乙、被告答辯意旨略謂：
一、原告以罹患右側股骨頭缺血性壞死術後，於95年1月27日（被告收文日期）向被告申請殘廢給付，而原告平均日投保薪資為880元（即以原告審定成殘日95年1月19日前6個月之平均日投保薪資計算），故其所請勞工保險殘廢給付標準表第143障害項目第11殘廢等級160日殘廢給付金額為140,800元。案經被告據其所送員山榮民醫院95年1月19日出具之殘廢診斷書及Ｘ光片送請被告特約專科醫師審查，其意見略以：「陳先生為可治療之症，其目前Ｘ光片顯示骨關節情況尚好，其應可有相當之功能恢復，故不符合殘等規定。」據此，原告所患未達給付標準，被告乃以95年3月17日保給殘字第09560189150號函否准所請。原告不服，申請審議，經監理會特約專科醫師依所附Ｘ光片及資料審查，以原告所患目前Ｘ光顯示，骨關節情況良好，應為可治療之症，確實應可有相當功能恢復，不符合殘廢給付規定，爰作成駁回申請審議之審定，並經訴願決定維持在案。
二、參照原告所提員山榮民醫院95年1月19日出具之殘廢診斷書，其中殘廢詳況欄關於肌力程度之記載，均為空白，被告自無從判斷其肌力之受損程度。有關醫理資料之判讀涉及高度之專業知識，依行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013119號函釋說明三規定：「惟診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載．．，至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」，本件先後經被告及監理會特約專科醫師審查，咸認依所附Ｘ光片顯示，原告所患為可治療之症，目前Ｘ光片顯示骨關節情況尚好，應可有相當之功能恢復。亦即，依原告所附殘廢診斷書及Ｘ光片，即足明確審查其症狀不符殘廢給付標準，故被告裁量原告無須複檢，認原告所請殘廢給付應不予給付。又被告開辦勞工保險係屬有償之社會保險契約，與為保護身心障礙者之無償社會福利制度不同，且所適用法律規定亦各有不同，無法相互比擬，併予敘明。
三、請駁回原告之訴，訴訟費用由原告負擔。理由
一、按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費，殘廢給付標準表如附表二。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險條例第53條定有明文。次按勞工保險殘廢給付標準表「下肢機能」障害系列第143障害項目規定：「1下肢3大關節中，有1大關節遺存顯著運動障害者」為第11殘廢等級，給付標準160日；同障害系列附註二規定：「下肢之機能障害『喪失機能』、『顯著運動障害』或『運動障害』之審定，參照上肢之各該項規定。」；而依同表「上肢機能障害」系列附註三規定：「以生理運動範圍，作審定關節機能障害之標準，規定如左：（一）『喪失機能』，係指關節完全強直或完全麻痺狀態者。（二）『顯著運動障害』，係指喪失生理運動範圍二分之一以上者。（三）『運動障害』係指喪失生理運動範圍三分之一以上者。」。
二、本件原告係由宜蘭縣水管裝置業職業工會申報參加勞工保險之被保險人，以因右側股骨頭缺血性壞死術後，於95年1月27日（被告收文日期）檢附員山榮民醫院同年月19日出具之勞工保險殘廢診斷書，向被告申請普通疾病殘廢給付。案經被告審查，以原告所患為可治療之症，目前Ｘ光片顯示骨關節情況尚好，應可有相當之功能恢復，不符勞工保險殘廢給付標準表之給付標準，乃於95年3月17日以保給殘字第09560189150號函否准所請。原告不服，循序提起本件訴訟，並以事實欄所示各節資為爭議。惟查：
１、按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文，依行政訴訟法第136條之規定，上開規定為行政訴訟程序所準用。又按人民提起課予義務訴訟請求行政機關作成授益行政處分，係在增加自己之權利，依上開之規定，自應就權利發生實體上規定要件最低度事實負舉證責任。
２、本件原告既主張其因右側股骨頭缺血性壞死術後喪失生理運動範圍二分之一以上，請求被告依勞工保險殘廢給付標準表第143障害項目核付其殘廢給付，即應就符合勞工保險條例第53條規定以及勞工保險殘廢給付標準表「下肢機能」障害系列第143障害項目第11殘廢等級之要件最低度事實負舉證責任。就此，原告僅於95年1月27日向被告申請普通疾病殘廢給付時，提出員山榮民醫院同年月19日出具之勞工保險殘廢診斷書，而該殘廢診斷書雖載以「殘廢近因：關節僵硬」「殘廢遠因：右側股骨頭缺血性壞死」「殘廢部位：右側髖關節」「肢體障害關節各關節可活動範圍度數表：右髖關節屈曲80度、伸展0度、活動範圍80度」等語，但人體上、下肢之活動程度範圍，可能因個人上、下肢之損傷變形或融合程度與其外觀肌肉之彈性及對疼痛之感覺與忍耐度等因素，而有不同之結果，因此不能僅憑其表癥上生理活動範圍之程度，作為判斷病患上、下肢殘廢之唯一依據。本件經被告將上開勞工保險殘廢診斷書，連同Ｘ光片，送請其特約醫師審查，其審查意見明載：「陳先生為可治療之症，其目前Ｘ光片顯示骨關節情況尚好，其應可有相當之功能恢復，故不符合殘等規定。」等語，有該審查意見表影本附原處分卷可稽。嗣原告不服被告所為處分，申請審議時，亦據監理會送請專業醫師審查，其審查意見明載︰「依卷附Ｘ光及資料認定：同意原審核之勞保局之專業醫理之判定．．，原認定為洽當合理，應維持原議。」等語，亦有該審查意見表附審定卷可佐。從而，本件既經被告及監理會專業醫師審查結果，均認原告所患為可治療之症，目前Ｘ光片顯示骨關節情況尚好，應可有相當之功能恢復，不符勞工保險殘廢給付標準表之給付標準，則被告否准原告所請殘廢給付，洵屬有據。
３、原告主張被告僅憑特約醫師見解即核定不予給付，違反經驗法則及證明力不當云云。惟按「本局得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人」勞工保險局組織條例第11條第2項前段定有明文；另「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」、「保險人於審核殘廢給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢。」為勞工保險條例第28條及第56條所規定。可知法令明文規定保險人（即被告）為審核保險給付，或監理會為審議爭議案件，得調查有關之文件，得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷或Ｘ光片等，而被告為審核被保險人是否符合給付標準表之殘廢等級，自得依職權送請其聘用之專業醫師表示審查意見，或以監理會專業醫師之審查意見，以為其審核之參據，此項專業醫師審查意見之審核，要屬被告之法定職權。易言之，被保險人申請保險給付時，所檢據特約醫院出具之診斷證明書，僅係其申領保險給付之必備要件；惟被告審核是否符合給付標準時，要非僅以該診斷證明書為唯一參據，此觀上開法條規定自明。再者，行政程序法第36條及第41條第1項分別規定：「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」「行政機關得選定適當之人為鑑定。」，查被告係勞工保險之保險人，於當事人向其提出勞工保險各項給付申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述，為證據之用。況被告係依原告所提殘廢診斷書、Ｘ光片，且參酌特約專科醫師之專業意見，經綜合審查後而為終局之核定，原告稱被告僅憑特約專科醫師審查意見而為核定云云，不無誤會，核原處分亦無原告所指違法情事可言。
４、身心障礙者保護法係政府為身心障礙者規劃並推行各項扶助及福利措施，核與勞工保險制度中，被保險人須盡繳費義務始能享有給付權益，具有風險分擔及自助性質之社會保險性質有別，其立法目的、規範對象、請領要件、給付內容或補助措施亦均不相同，勞工保險之被保險人如欲請領殘廢給付，自應依勞工保險條例及殘廢給付標準表之相關規定辦理，核與其所患是否符合行政院衛生署修正發布之身心障礙等級、身心障礙者鑑定表及身心障礙者鑑定相關規定而得否享有身心障礙者保護法所定之各項扶助福利措施無涉，是原告執其領有肢障殘障手冊，即稱其本人得比照請領本件殘廢給付云云，殊無可採。
三、綜上所述，本件原處分並無違誤，審議審定、訴願決定遞予維持，俱無不合。原告徒執前詞聲明撤銷，及請求判命被告作成核付原告勞工保險殘廢給付標準表第143項第11等級殘廢給付之處分，及給付原告140,800元，均為無理由，應予駁回。
四、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，又本件適用簡易訴訟程序，爰不經言詞辯論逕為判決，併予敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第233條第1項、第236條、第98條第3項前段，判決如主文。
中華民國96年5月31日
第三庭法官曹瑞卿上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中華民國96年5月31日
書記官方偉皓