裁判字號：臺灣臺中地方法院94年保險字第39號民事判決
裁判日期：民國95年03月15日
裁判案由：給付保險金
臺灣臺中地方法院民事判決94年度保險字第39號原告己○○○
乙○○戊○○丁○○丙○○共同訴訟代理人林春祥律師被告三商美邦人壽保險股份有限公司法定代理人辛○○訴訟代理人 郭宏義 律師
池泰毅 律師 羅凱正 律師上列當事人間給付保險金事件，本院於95年3月1日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、原告方面：
一、聲明：㈠被告應給付原告新台幣（下同）2,000,000元及自起訴狀
繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。
㈡本件願供擔保，請准宣告假執行。
二、陳述：㈠原告等人之被繼承人 林何瑞霞 於民國（下同）93年8月13
日午夜12時起至94年8月13日午夜12時止，投保被告個人傷害保險、意外身故及殘廢保險金新台幣（下同）2,000,000元，詎於94年1月30日晚9時許，因起床入廁時在浴室內滑倒，後頭部外傷流血，翌日凌晨3時許送財團法人仁愛綜合醫院大里分區（下稱大里仁愛醫院）急診住院，於2月2日晚9時50分因顱內出血死亡，經診斷為腦栓塞併腦幹受損，併發多重器官衰竭，並經臺灣臺中地方法院檢察署相驗，認定死亡方式為「意外」，保險事故發生。
㈡原告等人嗣向被告請求給付保險金，被告以林何瑞霞非因
遭受意外傷害事故為由拒絕理賠，惟查：林何瑞霞生前從未因腦梗塞、高血壓等疾病在任何醫院診療過，純因入浴廁時滑倒，頭部外傷顱內出血死亡，與保險契約第2條第1項規定之意外傷害事故相符，被告拒絕給付保險金，殊無理由。為此，原告爰依保險之法律關係，提起本訴請求等語。
三、證據：提出三商美邦人壽保險單影本1件、個人傷害保險續保要保書影本1件、三商美邦個人傷害保險條款影本1件、臺灣臺中地方法院檢察署相驗屍體證明書影本1件、大里仁愛醫院94年7月20日診斷證明書影本1件、戶口名簿影本1件、
貳、被告方面：
一、聲明：如主文所示。
二、陳述：㈠被告對於其與林何瑞霞間系爭保險契約（保單號碼：0000
00000000），及林何瑞霞已於94年2月2日死亡之事實，不爭執。惟查，林何瑞霞之死因為「泌尿道感染敗血症」、「腦栓塞併腦幹受損」，並非「意外」所致：
⒈依卷附大里仁愛醫院護理紀錄單第1頁記載，林何瑞霞
送醫時，家屬之主訴為林何瑞霞於94年1月28日於浴室跌倒，致頭部右前有一傷口，而於同年月30日意識不清，31日意識喪失入院求診；及證人甲○○依護理紀錄陳述林何瑞霞就醫情形：⑴林何瑞霞係94年1月31日凌晨3點02分至大里仁愛醫院急診處，3點45分由急診轉加護病房；⑵當時已昏迷主訴（病人家屬陳述）1月28日浴室滑倒、頭皮有血塊，昨意識模糊、今意識喪失等語。並非如原告起訴所稱「林何瑞霞於94年1月30日晚9時許，因起床入廁時在浴室內滑倒，後頭部外傷流血」，顯將林何瑞霞於浴室跌倒之時間延後，以拉近跌倒受傷與死亡間有因果關係。
⒉另依出院病歷摘要及電腦斷層記載，林何瑞霞94年1月
31日第一次及94年2月1日第二次電腦斷層檢查報告，發現其右頂葉骨內側有一高密度之腫塊（疑腦膜瘤），及腦梗塞，而頭部外傷僅造成頭皮血腫而非顱內出血；及證人甲○○稱其於1月31日上午8時接手治療後之情形：
⑴該所謂頭部血塊，應是指一般頭部撞到的腫塊‧‧‧依紀錄研判，該頭部血塊應不會影響到生命，並不需馬上處理；⑵根據急診當時抽血檢驗，林何瑞霞血液、尿液裡含有細菌，該細菌是大腸桿菌，‧‧‧臨床上判斷才認為林何瑞霞因細菌感染而引發敗血症休克；⑶94年1月31日4時半到5時做頭部電腦斷層，發現有「高密度病兆」‧‧‧我與放射科醫師確認，共同研判應該不是出血；⑷94年2月1日下午4時，又做一次電腦斷層，並針對該處特別強化，確認該處並非出血而應該是腦膜瘤，且依第二次斷層圖片，林何瑞霞整個頭部有明顯缺血現象（缺血性腦中風），在醫學臨床上，缺血性的腦部病變，要由外力造成的機率比較低；⑸對於林何瑞霞的死因，判斷第一個最有可能的原因，是敗血症休克造成的器官（腦部、肺部、心臟等）衰竭，另外林何瑞霞因為腦部有缺血性的病變而引發的腦幹受損，引發呼吸、心跳功能的喪失，也是可能的致命原因。而所謂「腦栓塞」為腦中風之一種，是指「腦部以外的地方來的拴子（例如血塊、硬化塊、細菌贅生物、脂肪、氣泡等）堵塞腦血管，而導致腦部缺血壞死，此可參照秀傳醫療體系網路資料，是以腦梗塞絕非因跌倒頭部外傷所造成，林何瑞霞之死亡原因並非「意外」所致。
⒊再由郵政醫院醫師 楊育仁 作死因研判，其結論為：⑴林
何瑞霞於94年1月30日意識不清及31日意識喪失係敗血症休克及高血糖昏迷，因此送到急診時才會出現白血球增多，血小板下降、酸中毒、高血糖，至於敗血症的細菌來源主要是泌尿道及肺炎，因此死亡的最重要原因是敗血症休克及呼吸衰竭，此為糖尿病病人常見之併發症。⑵林何瑞霞雖於94年1月28日跌倒，撞傷頭部，惟經由電腦斷層檢查，並沒有顱內出血，而跌倒頭部外傷絕不會造成腦梗塞（腦中風），合理推論應是腦中風後才造成跌倒，或因高血糖昏迷、敗血休克，才進而造成腦梗塞。由此可知，林何瑞霞之死亡係敗血症（糖尿病、肺炎）、腦中風所致，因「疾病」死亡，與跌倒無關，並非「意外」。
⒋至原告所提大里仁愛醫院之94年7月20日診斷證明書，
距事發已隔近半年，其中加註「懷疑顱內出血」、「病人因在家跌倒引起頭部外傷」等語，除與94年2月4日診斷證明書之記載不符外，依證人甲○○稱：我印象中，家屬有來找過我，希望我們記載原因是顱內出血‧‧‧但本件依第二次電腦斷層上之特徵研判，林何瑞霞的腦部應該是腦栓塞併腦幹受損等語，顯見該記載係醫師應家屬要求而填記，且該顱內出血之內容係入院時之懷疑，並經嗣後之頭部電腦斷層檢查予以排除該疑點，尚非得作為林何瑞霞係「意外」之證明。
⒌原告所提之臺灣臺中地方法院檢察署相驗證明書，固記
載林何瑞霞之死亡原因：「甲、顱內出血；乙、頭部外傷；丙、摔倒」，並在死亡方式欄勾選「意外」，然相驗係從法醫學觀點所作之結論，法醫學上所謂之意外死亡（unexpectedsuddendeath），係指「不能預期之忽然死亡」，與保險法上所謂之意外（accident），係專指「非疾病」、「外來」、「突發」之意外事故而言，兩者顯不相同。易言之，法醫學上所稱之「意外」，其範圍較保險法所指之「意外」寬廣，因此，相驗證明書僅能證明林何瑞霞之死亡合於法醫學上所稱之「意外」，惟不足以證明係由於保險法上所指之「意外事故」而死亡。其次，相驗證明書做成日期為94年2月5日，係在林何瑞霞死亡後3日，且屍體未經解剖，亦未調取大里仁愛醫院之病歷資料作為研判依據，當時僅係單純自屍體外觀察看，並據家屬告知，記載「甲、顱內出血；
乙、頭部外傷；丙、摔倒」，而勾選意外係相對於他殺而言，非屬專業醫學（或法醫學）之判斷結論，不足以推翻大里仁愛醫院94年2月4日診斷證明書關於林何瑞霞為「腦栓塞併腦幹受損」（經電腦斷層掃描診斷）之結論。
㈡綜上，本件林何瑞霞係由於「腦栓塞」而在浴室內滑倒，
屬於因疾病引起之事故，不符合保險契約第2條規定之意外傷害事故，被告不負給付保險金之義務等語資為抗辯。
三、提出個人傷害保險續保要保書影本1件、保險單影本1件、三商美邦個人傷害保險條款影本1件、理賠申請書影本1件、大里仁愛醫院94年2月4日診斷證明書影本1件、秀傳醫療體系網路資料影本1件、臺灣臺中地方法院檢察署相驗證明書影本1件、大里仁愛醫院94年7月20日診斷證明書影本1件、大里仁愛醫院護理紀錄單影本1件、出院病歷摘要及電腦斷層中譯文影本1件為證。
參、兩造不爭執事項：
一、原告等人之被繼承人林何瑞霞於93年8月13日午夜12時起至94年8月13日午夜12時止，投保被告個人傷害保險、意外身故及殘廢保險金2,000,000元。
二、林何瑞霞於94年2月2日晚9時50分死亡。
肆、本件爭點：對於林何瑞霞之死亡原因，是否符合兩造所訂定保險契約第2條所稱之「意外傷害事故」？
伍、本院判斷：
一、依卷附兩造所不爭執之三商美邦人壽保險單所附傷害保險契約第2條規定：「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，依照本契約的約定，給付保險金。（第1項）前項所稱意外事故，指非由疾病引起之外來突發事故。（第2項）」蓋人之傷亡有出於內在原因者，諸如身體器官老化、疾病等；有出於外在原因者，而事故不屬內在原因所引起者，除非保險契約特別明定保險人得予免責外，均屬意外身故保險契約之承保範圍。而本件兩造所簽定之平安保險附約，已明定保險範圍，則兩造自應受該約定之拘束。
二、次按當事人主張有利於已之事實者，就其事實有舉證責任，民事訴訟法第277條定有明文。是債權人就權利存在之一般要件事實，應負主張及舉證責任，惟如係權利障礙、消滅及排除之特別要件事實，則應由債務人負抗辯及舉證之責任，此為舉證責任分配原則之當然解釋。準此，保險受益人固應就請求保險金權利成立之一般要件事實負舉證責任，然保險人如抗辯有免責事由，因該事項係屬權利排除之特別要件事實，保險人自應就所抗辯之事實，負證明之責。查本件之承保範圍係指「意外傷害事故致殘廢死亡」事故，而所謂「意外傷害事故」則係指非由疾病所引起之外來突發事故乙節，已如前述，則本件而言，有關死者林何瑞霞死亡前曾發生「非由疾病所引起之突發事故」之事實，即須由原告負舉證責任，合先敘明。
三、本件原告主張林何瑞霞係因滑倒，顱內出血死亡乙情，係以臺灣臺中地方法院檢察署相驗屍體證明書，認定林何瑞霞係「頭部外傷」、「顱內出血」死亡，另仁愛綜合醫院醫師自始即告知家屬，死者係顱內出血死亡，且該院94年7月2日之診斷證明書亦記載「腦栓塞併腦幹受損、懷疑顱內出血」等語為其論據。然查：
㈠證人即臺灣臺中地方法院檢察署檢驗員庚○○到庭證稱：
「林何瑞霞死亡的案件，是由我負責相驗的。我當時相驗，確定死者外觀上有右後頂枕部有結痂的傷口，合併皮下血腫。從這樣的外傷來看，確實是因為有摔倒，頭部去撞到，才會造成這樣的傷，至於撞到什麼，沒有明顯的特徵，所以無法判斷。至於結痂的部分，一般都是過了三到五天，才會有結痂的情形，當時就屍體的外觀，也有拍攝照片。至於本件死者是否有顱內出血的情形，因為死者曾經住過院，所以無法判定頭部受到撞擊時，是否有造成顱內出血，應該要以醫院的診斷作判斷。相驗證明書，我記載『顱內出血、頭部外傷、摔倒』，當時是依據家屬提供的診斷書，以及死者當時呈現的外觀的傷勢情形來做判斷的。至於當時死者家屬提供的診斷書上面的記載是什麼以及是哪家醫院的，我現在已經沒有印象了，但我想應該是在相驗卷內的九十四年二月四日的那張診斷證明書。就該診斷證明書上醫囑的記載，去判斷死者外傷的嚴重性，而『腦栓塞併腦幹受損』，通常都是有出血的情形。」等語，是依證人所述，本件死者林何瑞霞是否確有「顱內出血」之情事，仍應以仁愛綜合醫院之病歷等相關資料為準。
㈡證人即仁愛綜合醫院醫師甲○○到庭證稱：「我是林何瑞
霞的主治醫師，我是在九十四年一月三十一日早上八點左右接手林何瑞霞的治療‧‧‧依據病歷記載（急診檢傷評估表，急診病患送院時，由護士針對病患的傷勢做一個分類，該評估表上有記載「主訴」：一月二十八日浴室滑倒，頭皮有血塊，昨天意識模糊，今突意識喪失。該所謂「主訴」通常是病人或病人家屬的陳述。另外有「現病史」，就是當時的觀察，通常也是製表的人寫的，「現病史」係記載：已經重度昏迷，四肢已經有發紺的現象，正急救中），該檢傷評估表上並沒有特別記載到林何瑞霞當時有什麼外傷。另外當天的「急診護理紀錄」中，是有記載林何瑞霞有頭皮血塊（或血腫），係指外傷部分，至於該血塊（或血腫）是於頭部何處及有多大面積的腫塊，則沒有記載。另外病歷中所附的「台中市消防局緊急救護紀錄表」中，有在人形圖後腦處記載「二十九日撞傷」‧‧‧三十一日早上八點左右，我接手之後，我們會再做一次比較仔細的全身檢查，該次檢查也沒有發現身體有何明顯的外傷。至於所謂的頭部血塊，當時並沒有特別去注意，因當時林何瑞霞的狀況，該所謂頭部血塊，應該是指一般頭部撞到的腫塊而已，因為當時林何瑞霞的血壓很低，所以是針對血壓部分作處理，而頭部的腫塊，依照醫療過程，並沒有換藥，依紀錄研判，該頭部血塊應不會影響到生命，並不需要馬上處理。至於頭部血塊的形成原因，並不能夠知悉。林何瑞霞除了血壓過低，有休克的情形外，另外根據急診當時抽血檢驗，林何瑞霞血液、尿液裡面含有細菌，該細菌是大腸桿菌，且白血球指數有二萬六千多，已超過一般正常值（九千左右）許多，依據醫學上的研判，該細菌是屬於泌尿系統受感染而產生的細菌，所以臨床上的判斷才認為林何瑞霞因細菌感染而引發敗血性休克。另外林何瑞霞肺部的痰也有細菌，所以也有可能是肺部感染引起的敗血性休克，但這個可能性比較低。本件林何瑞霞在三點四十五分送加護病房後，當時的醫師有註記說送到放射科做頭部電腦斷層，做的時間是一月三十一日的四點半到五點間，當時的值班醫師，發現該頭部的電腦斷層有「高密度的病兆」，值班醫師認為應該是出血或是血管瘤，但早上交班後，我看那個電腦斷層，發現該所謂高密度病兆，與一般出血現象的特徵不符，我與放射科的醫師確認，共同研判應該不是出血，但為了進一步的確認，大約隔四十八小時後（二月一日下午四時），又做了一次電腦斷層，並針對該處特別強化，確認該處並非出血，而應該是腦膜瘤，且依第二次斷層圖片，林何瑞霞整個頭部有明顯缺血現象（一般所謂的腦中風有二種，一種是出血性的腦中風，即血管破裂。一種是缺血性的腦中風，即血管阻塞造成血液沒有流經頭部，另外血壓過低造成血液無法流到腦部也會造成）。在醫學臨床上，缺血性的腦部病變，要由外力造成的機率比較低。我們當時對於林何瑞霞的死因，判斷第一個最有可能的原因，是敗血性休克造成的器官（腦部、肺部、心臟等）衰竭。另外林何瑞霞因為腦部有缺血性的病變而引發的腦幹受損，引發呼吸、心跳功能的喪失，也是可能的致命原因。」「（對於94年7月二十日診斷證明書，記載懷疑顱內出血，有何意見？（提示）我印象中，家屬有來找過我，希望我們記載原因是顱內出血，因為如前所述，值班醫師第一次看電腦斷層，有懷疑可能是顱內出血的情形，同時在我們病例摘要的入院診斷上，也有類似的懷疑是顱內出血的記載，另外在電腦斷層上，也無法百分之百的顯現是否有顱內出血的現象，因為有些輕微的出血是無法顯現出來的，所以我就記載「懷疑顱內出血」，但本件依第二次電腦斷層上的特徵研判，林何瑞霞的腦部應該是腦栓塞併腦幹受損。」等語。是依證人甲○○之證詞可知，死者林何瑞霞於經第二次之電腦斷層掃瞄確認後，並無「顱內出血」之情事，雖第一次電腦斷層曾判斷有「顱內出血」情事，並已告知家屬該情事，然該事實既經醫院醫師更進一步掃瞄確認後，認無「顱內出血」情事，則本件自應以第二次之電腦斷層掃瞄為準，亦即，本件應認林何瑞霞客觀上並無「顱內出血」情事，至於原告所提之相驗證明書及診斷證明書所載，顯與客觀事實不符，自難執為對原告有利之認定。
㈢綜上所述，本件林何瑞霞致死之原因，應係腦栓塞缺血引
發昏迷跌倒，致腦幹受損死亡，而非原告所述係因跌倒產生顱內出血死亡。則原告既無法舉證證明死者林何瑞霞死亡前曾發生「非由疾病所引起之突發事故」之事實，則其請求被告給付系爭保險金，即屬無據。
四、從而，原告依保險契約之約定，請求被告給付意外死亡保險金2,000,000元及其利息，為無理由，應予駁回。本件原告之訴既經駁回，其假執行之聲請即失所依據，應併予駁回。
陸、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。
中華民國95年3月15日
民事第三庭法官李悌愷以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。
中華民國95年3月15日
書記官