裁判字號：臺灣臺中地方法院90年保險字第49號民事判決
裁判日期：民國91年03月06日
裁判案由：給付保險金
臺灣臺中地方法院民事判決九十年度保險字第四九號
原告甲○○法定代理人丙○○訴訟代理人乙○○右當事人間請求給付保險金事件，本院判決如左：
主文被告應給付原告新台幣玖拾伍萬捌仟玖佰元，及自民國九十年十一月二十三日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
事實
甲、原告方面：
一、聲明：被告應給付原告新台幣（下同）九十五萬八千九百元，及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
二、陳述：
（一）原告於民國（下同）八十九年五月六日，向被告投保「祥安終身壽險」主約及附加「新重大疾病終身壽險」、「新癌症終身健康保險」、「日額住院醫療終身健康保險」，保單號碼為第0000000000000號保險契約。其中「新癌症終身健康保險」契約附約保單條款給付內容約定，如發現罹癌時即可依上開條款請求１、初次罹患癌症保險金。２、癌症住院醫療保險金。３、癌症門診醫療保險金。４、癌症手術醫療保險金。５、癌症出院醫療保險金。６癌症手術後住號醫療保險金。７、豁免保險費。
（二）嗣原告於九十年五月三十日因左乳房（惡性腫瘤）癌症就醫。於同年七月向被告提出保險給付之申請。然被告以原告未盡告知之義務，拒絕給付，並解除保險契約。惟原告並無「高血壓」之病史，並未有不實明之情形。且縱認原告因故意隱匿或過失遺漏上開「高血壓」之說明義務，亦因保險法第六十四條但書之規定，被告不得拒絕給付保險金。
（三）病歷摘要中，對於原告之體況雖有「高血壓」之症狀敘述，亦僅見於一、二處，是該所謂「高血壓」係感冒所引起，而非因心臟病或血管性疾患等病理性症狀。就「高血壓」症而言，其症狀之表現可分為「可逆性」及「不可逆性」之別。而後者「不可逆性」才是常謂之「高血壓」病患，須長期用藥控制並追縱治療。但前謂之「可逆性」者，則往往是因為其他症狀用藥之副作用，或生活飲食如小酌後、睡眠不足；甚至情緒起伏與人爭執或興奮等情事發生，致時而有之的生理常態反應，此時若原因消失後也就又回復一般正常體況。原告之情形即屬後者。
（四）原告所投保之上開主、附保險契約，於本件保險事故之發生，計可請求九十五萬八千九百元。
三、證據：提出保險單乙份、病理切片檢查報告乙份為證。
乙、被告方面：
一、聲明：原告之訴駁回。
二、陳述：
（一）對於原告與被告於八十九年五月六日訂立上開保險契約及原告嗣罹患乳癌而屬保險契約內約定之保險事故等情，並不爭執。惟按「訂立契約時，要保人對於保險人之書面詢問，應據實說明。保人故意隱匿，或因過失遺漏，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之保計者，保險人得解除契約，危險發生後亦同。」保險法第六十四條第一、二項定有明文。又兩造簽訂之壽險契約書第八條亦有明定。查原告自八十七年以來，對其曾患要保書第十一條告知事項第六項第一款：「高血壓」（指收縮壓１４０ｍｍＨｇ或舒張壓９０ｍｍＨｇ以上）之病症，為不實之說明，表示過去五年均「否」接受醫師之治療、診療或用藥，實際上原告卻有上述病症於八十七年一月二十八日至八十九年三月三十日期間陸續前往佑仁醫院高達十七次之就診紀錄，顯見其投保時未據實告知，已影響被告對於承保時危險之評估。被告據此已於九十年九月十二日，依保險法第六十四條及系爭壽險契約書第八條之規定，對原告解除上開契約。是原告本件之請求，已無理由。
（二）要保書「告知事項」中要保人據實說明之內容，並非任憑被告隨意載入，而係遵照財政部八十五年八月三十日台財保字第八五二三六七八七號函所頒之「人身保險要保書示範內容及注意事項」，其中就足以影響危險估計之事項，以列舉方式明白規範。被告公司核保標準主要係參考瑞士再保公司之ＵＮＤＥＲＷＲＩＴＩＮＧＧＵＩＤＥＬＩＮＥ針對高血壓患者，投保時須接受體檢，項目包括普通體檢、尿液常規等。是本件原告如係據實告知「高血壓」之症狀，被告基於風險之評保，當會要求原告接受體檢，再依體檢結果決定承保條件，無被告患「高血壓」嚴重時，則無法予以承保，若病情不嚴重，則另依程度差異按不同之體況，就壽險部分採加費方式予以承保，至於醫療部分，則仍無法承保。就原告具體之情常而言，在壽險須加費承保而醫療險無法承保之情況下，原告不但得以投保且得以較低之保費而與正常繳費者享有相同之保障，如此保費與保障不對價之關係，對正常繳費之多數保戶而言，顯不公平。又「高血壓」患者嚴重者，可能造成腦中風等病，而有生命之危險。是原告於投保未就患有「高血壓」據實告知，顯已影響被告對於危險之評估。
（三）本件保險契約主約係人壽保險，其保險事故係指「身故」或「全殘」。然本件上開保險故既未發生，自無保險法第六十四條第二項但書之適用。
（四）縱認原告得先行依據上開防癌、醫療等附約求給付保險金，然原告既已未盡告知之義務，且此並未因被告之理賠而免除，是被告仍得依保險法第六十四條及壽險基本條款第八條之規定，依法解除壽險主約，至於前開附約部分，仍一併因解除而歸於無效。而解除契約具有回復原狀之效力，是原告屆時仍須返還被告公司前開所給付之保險金。被告公司依保險法第二十五條之規定則無須退還原告已繳之保險費。是原告上開之請求，亦無實益。
三、證據：提出祥安終身壽險基本條款首頁影本乙紙、要保書告知事項影本乙紙、佑仁醫院病歷摘要表乙份、存證信函影本乙紙、保險金額試算表乙份、「人身保險要保書示範內容及注意事項」第一條至第八條影本乙份、瑞士再保公司ＵＮＤＥＲＷＲＩＴＩＮＧＧＵＩＤＥＬＩＮＥ關於高血壓部分影本乙份為證。
理由
一、本件原告起訴主張，伊於八十九年五月六日，向被告投保「祥安終身壽險」主約及附加「新重大疾病終身壽險」、「新癌症終身健康保險」、「日額住院醫療終身健康保險」，保單號碼為第0000000000000號之保險契約。其中「新癌症終身健康保險」契約附約保單條款給付內容約定，如發現罹癌時即可依上開條款請求保險金， 嗣伊 於九十年五月三十日因左乳房（惡性腫瘤）癌症就醫，於同年七月向被告提出保險給付之申請（註：此部分依被告所提出之保險金額試算表原告如可請求時之金額為九十五萬八千九百元）。然被告以伊未盡告知患有「高血壓」病症之義務，而拒絕給付，並解除契約。然伊並未患有「高血壓」，被告所提出之病歷表上所載，係伊因感冒所引起，是並無故意隱瞞或過失遺漏之情事。且原告所罹患之乳癌，亦非基於「高血壓」所引起，是依保險法第六十四條第二項但書之規定被告自無從拒付保險金；被告則以，原告於訂約時，即對於患有「高血壓」之病症，為不實之說明，表示過去五年均「否」接受醫師之治療、診療或用藥，然實際上原告卻有上述病症於八十七年一月二十八日至八十九年三月三十日期間陸續前往佑仁醫院高達十七次之就診紀錄，顯見其投保時未據實告知，已影響被告對於承保時危險之評估。被告據此已於九十年九月十二日，依保險法第六十四條及系爭壽險契約書第八條之規定，對原告解除上開契約。按要保書「告知事項」中要保人據實說明之內容，並非任憑被告隨意載入，而係遵照財政部八十五年八月三十日台財保字第八五二三六七八七號函所頒之「人身保險要保書示範內容及注意事項」，而訂詢問之事實。是患有「高血壓」之患者，若無不實之說明，被告公司於審核要保書時，當要求要保人即原告接受體驗或決定是否承保，且保險費亦不同。而就原告之具體情況而言，若原告據實以報，則於主約部分被告將不予承保，而附約部分則提高保險費。是原告未盡告知義務，已影響保險人即被告對於危險之評估。又原告請求給付之保險事故，係基於附約而為請求，然主要部分既係壽險，則壽險之保險事故，係「身故」或「全殘」，惟原告既無「身故」或「全殘」保險事故之發生，是自無保險法第六十四條第二項但書之適用，另保險法第六十四條契約解除權，不應給付保險金而喪失，是縱被告於給付後仍得解除本件保險契約，是原告本件之請求，亦無實益。是綜上所述，本件原告之請求要無理由等語，資以抗辯。
二、查兩造係於八十九年五月六日簽訂上開保險契約（包括主約及附約），嗣原告於保險期間之九十年五月間罹患屬於附約之保險事故「左乳房（惡性腫瘤）癌症」，依此若要保人即原告可為請求時，依上開保險契約之約定原告可得請求之保險金額計為九十五萬八千九百元等情，有上開保險單乙份可稽，復為兩造所不爭執，堪信為真實。
三、按訂立契約時，要保人對於保險人之書面詢問，應據實說明。要保人故意隱匿，或因過失遺漏，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計者，保險人得解除契約；其危險發生後亦同。但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時，不在此限。保險法第六十四條第一、二項，分別定有明文。本於保險契約為最大善意契約，此即要保人於契約成立前之說明義務。然細審本條之法理其終之目的乃在於追求保險制度中「對價平衡」及「誠實信用」基本原則之實現。故若要保人或被保險人因故意，過失違反據實說明義務，致使保險人無法正確估計危險，則於保險事故發生前，即可解除契約且無須返還已收受保費以懲罰要保人或被保險人。蓋此時，保險事故雖仍未發生，而無法得知，要保人或被保險人所未告知或不實說明者，是否和某一特定保險事故之發生有直接之關係，但是就整體危險估計而言，甚有可能對保險事故之發生產生重大影響，故此。反之，若保險事故已發生，則其是否和要保人或被保險人所未告知或不實說明者有相關連之關係可經調查得知。若有，保險人仍得解除契約，和保險事故發生前同。若無，則要保人或被保險人雖具有違反誠信原則之事實，但此事實並未對保險事故之發生具有任何之影響，換言之，針對此特定已發生之保險事故，並未造成額外之負擔，「對價平衡」亦未受破壞。故若只因要保人或被保險人所為「對實際損害－－保險事故－－之發生毫無影響」之惡意行為，即逕予保險人解除契約之權，有違實質「對價平衡」原則。此即保險法第六十四條第二項但書所由規定也。參諸，兩造所訂保險契約基本條款第八條第一項亦約明：「要保人或被保險人在訂立本契約時，對於本公司要保書告知事項應據實說明，如有故意隱匿，或因過失遺漏或為不實說明，足以變更或減少對於危險之估計者，本公司得解除，而且不退還所繳保險費，其保險故發生後亦同。但危險的發生未基於其說明或未說明的事實者，不在此限」。經核上開契約文義，與上開保險法第六十四條之規定及涵義並無不同。亦即，姑不論保險法第六十四條可否以當事人之約定予以除排，惟兩造間之約定與上開保險法第六十四條之規定，並無不同。查本件原告即要保人係因罹患屬於上開附屬保險契約之保險事故左乳房（惡性腫瘤）癌症，已如前述，而此保險事故之發生，與「高血壓」並無關係乙情，亦據被告陳明在卷。是據上有關保險法第六十四條第一、二項之說明，即縱認原告就患有「高血壓」乙事，對於保險人之書面詢問，未據實說明，然既與保險事故發生無關連，則保險人即被告自不得於保險事故發生後，再為解除契約。是被告辯稱，其已解除保險契約，無給付保險費之義務，自無可採。
四、依上說明被告即無解除契約之權利，則其另辯稱於給付保險金後，仍可解除契約，及原告並未發生主保險契約之保險事故（即「身故」或「全殘」），而無保險法第六十四條第二項但書之適用，洵屬無據，亦不足採。從而，原告本於上開保險契約之法律關係，請求被告給付九十五萬八千九百元，及自起訴狀繕本送達之翌日（即九十年十一月二十三日）起至清償日止，按年息百分之五計算之法定遲延利息，於法有據，為有理由，應予准許。
五、據上論結，本件原告之訴為有理由，依民事訴訟法第七十八條，判決如主文。中華民國九十一年三月六日
臺灣臺中地方法院民事第四庭~B法官陳添喜右為正本係照原本作成如不服本判決，應於判決送達後二十日內，向本院提出上訴狀。
中華民國九十一年三月六日~B法院書記官