裁判字號：臺灣高等法院臺中分院91年保險上易字第7號民事判決
裁判日期：民國91年09月10日
裁判案由：給付保險金
臺灣高等法院臺中分院民事判決九十一年度保險上易字第七號
上訴人三商美邦人壽保險股份有限公司法定代理人乙○○被上訴人甲○○右當事人間給付保險金事件，上訴人對於中華民國九十一年三月六日臺灣臺中地方法院九十年度保險字第四九號第一審判決提起上訴，本院判決如左：
主文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、被上訴人主張：伊於民國（下同）八十九年五月六日，向上訴人投保「祥安終身壽險」主約及附加「新重大疾病終身壽險」、「新癌症終身健康保險」、「日額住院醫療終身健康保險」，保單號碼為第0000000000000號保險契約。其中「新癌症終身健康保險」契約附約保單條款給付內容約定，如發現罹癌時即可依上開條款請求⒈初次罹患癌症保險金。⒉癌症住院醫療保險金。⒊癌症門診醫療保險金。⒋癌症手術醫療保險金。⒌癌症出院醫療保險金。⒍癌症手術後住號醫療保險金。⒎豁免保險費，合計為新台幣（下同）九十五萬八千九百元。 嗣伊 於九十年五月三十日因左乳房（惡性腫瘤）癌症就醫，於同年七月向上訴人提出上開保險金額保險給付之申請。然上訴人以伊患有高血壓未盡告知之義務，拒絕給付，並解除保險契約。惟伊並無「高血壓」之病史，並未有不實說明之情形。且縱認伊有因故意隱匿或過失遺漏上開「高血壓」之說明義務，亦因保險法第六十四條但書之規定，上訴人不得拒絕給付保險金。其次，伊之病歷摘要中雖有「高血壓」之症狀敘述，亦僅見於一、二處，且就「高血壓」症而言，其症狀之表現有「可逆性」及「不可逆性」之別。前者往往是因為其他症狀用藥之副作用，或生活飲食如小酌後、睡眠不足；甚至情緒起伏與人爭執或興奮等情事發生，致時而有之的生理常態反應，此時若原因消失後也就又回復一般正常體況，而後者「不可逆性」才是常謂之「高血壓」係感冒所引起，而非因心臟病或血管性疾患等病理性症狀。又上訴人多次表示欲和解，嗣又故弄玄虛，對伊所提出詢問及申訴均不作合理回應，明顯違反保險法及消費者保護法之規定等情，爰依雙方保險契約約定及保險法之規定起訴，求為命上訴人給付伊九十五萬八千九百元及自起訴狀繕本送達翌起加計法定遲延利息之判決。
二、上訴人就兩造有簽訂系爭保險契約及被上訴人嗣後罹患乳癌而屬保險契約內約定之保險事故等情，並不爭執。惟以：按「訂立契約時，要保人對於保險人之書面詢問，應據實說明。要保人故意隱匿，或因過失遺漏，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之保計者，保險人得解除契約，危險發生後亦同。」保險法第六十四條第一、二項及兩造簽訂之壽險契約書第八條亦有明定。查被上訴人於投保時，對其曾患要保書第十一條告知事項第六項第一款：「高血壓」（指收縮壓１４０ｍｍＨｇ或舒張壓９０ｍｍＨｇ以上）之病症，為不實之說明，表示過去五年均「否」接受醫師之治療、診療或用藥，惟實際上，被上訴人卻有因上述病症，於八十七年一月二十八日至八十九年三月三十日期間，陸續前往佑仁醫院高達十七次之就診紀錄，顯見其投保時未據實告知，已影響上訴人對於承保時危險之評估。上訴人據此已於九十年九月十二日，依保險法第六十四條及系爭壽險契約書第八條之規定，對被上訴人解除上開契約。是被上訴人本件之請求，已無理由。次按要保書「告知事項」中，要保人據實說明之內容，並非任憑上訴人隨意載入，而係遵照財政部八十五年八月三十日台財保字第八五二三六七八七號函所頒之「人身保險要保書示範內容及注意事項」，其中就足以影響危險估計之事項，以列舉方式明白規範。上訴人公司核保標準，主要係參考瑞士再保公司之ＵＮＤＥＲＷＲＩＴＩＮＧＧＵＩＤＥＬＩＮＥ針對高血壓患者，投保時須接受體檢，項目包括普通體檢、尿液常規等。是本件被上訴人如係據實告知「高血壓」之症狀，上訴人基於風險之評估，當會要求被上訴人接受體檢，再依體檢結果決定承保條件，如被上訴人患「高血壓」嚴重時，則無法予以承保，若病情不嚴重，則另依程度差異按不同之體況，就壽險部分採加費方式予以承保，至於醫療部分，則仍無法承保。就被上訴人具體之情況而言，在壽險須加費承保而醫療險無法承保之情況下，被上訴人不但得以投保且得以較低之保費而與正常繳費者享有相同之保障，如此保費與保障不對價之關係，對正常繳費之多數保戶而言，顯不公平。又「高血壓」患者嚴重者，可能造成腦中風等病，而有生命之危險。是上訴人於投保前未就患有「高血壓」據實告知，顯已影響被告對於危險之評估。再，本件保險契約主約係人壽保險，其保險事故係指「身故」或「全殘」。然本件上開保險事故既未發生，自無保險法第六十四條第二項但書之適用。縱認被上訴人得先行依據上開防癌、醫療等附約請求給付保險金，然被上訴人既已未盡告知之義務，且此並未因上訴人之理賠而免除，是上訴人仍得依保險法第六十四條及壽險基本條款第八條之規定，依法解除壽險主約，至於前開附約部分，仍一併因解除而歸於無效。而解除契約具有回復原狀之效力，是被上訴人屆時仍須返還上訴人公司前開所給付之保險金。上訴人公司依保險法第二十五條之規定則無須退還被上訴人已繳之保險費。是被上訴人上開之請求，亦無實益等語，資為抗辯。
三、原審法斟酌兩造之主張及攻擊防禦方法之結果，認被上訴人之訴有理由，而為上訴人全部敗訴之判決，命上訴人應給付被上訴人九十五萬八千九百元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之五加計法定遲延利息。上訴人不服，提起上訴，求為判決：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人第一審之訴駁回。㈢第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。被上訴人則答辯聲明求為判決㈠駁回上訴。㈡第一、二審訴訟費用皆由上訴人負擔。
四、查被上訴人主張其於八十九年五月六日，向上訴人投保「祥安終身壽險」主約及附加「新重大疾病終身壽險」、「新癌症終身健康保險」、「日額住院醫療終身健康保險」，保單號碼為第0000000000000號保險契約。其中「新癌症終身健康保險」契約附約保單條款給付內容約定，如發現罹癌時即可依上開條款請求⒈初次罹患癌症保險金。⒉癌症住院醫療保險金。⒊癌症門診醫療保險金。⒋癌症手術醫療保險金。⒌癌症出院醫療保險金。⒍癌症手術後住號醫療保險金。⒎豁免保險費。嗣被上訴人於保險期間之九十年五月間罹患屬於附約之保險事故「左乳房（惡性腫瘤）癌症」就醫，依此若要保人即被上訴人可為請求時，依上開保險約之約定被上訴人可得請求之保險金額計為九十五萬八千元等情，有上開保險金單可稽，復為兩造所不爭，堪信為真實。
五、按訂立契約時，要保人對於保險人之書面詢問，應據實說明。要保人故意隱匿，或因過失遺漏，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計者，保險人得解除契約；其危險發生後亦同。但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時，不在此限。保險法第六十四條第一、二項，分別定有明文。蓋本於保險契約為最大善意契約，此即要保人於契約成立前之說明義務。然細審本條之法理，其終之目的乃在於追求保險制度中「對價平衡」及「誠實信用」基本原則之實現。故若要保人或被保險人因故意，過失違反據實說明義務，致使保險人無法正確估計危險，則於保險事故發生前，即可解除契約，且無須返還已收受保費，以懲罰要保人或被保險人。蓋此時，保險事故雖仍未發生，而無法得知要保人或被保險人所未告知或不實說明者，是否和某一特定保險事故之發生有直接之關係，但是就整體危險估計而言，甚有可能對保險事故之發生產生重大影響，故准於事故未發生前即解除契約。反之，若保險事故已發生，則其是否和要保人或被保險人所未告知或不實說明者有相關連之關係，可經調查得知。若有，保險人仍得解除契約，和保險事故發生前同。若無，則要保人或被保險人雖具有違反誠信原則之事實，但此事實並未對保險事故之發生具有任何之影響，換言之，針對此特定已發生之保險事故，並未造成額外之負擔，「對價平衡」亦未受破壞。故若只因要保人或被保險人所為「對實際損害－－保險事故－－之發生毫無影響」之惡意行為，即逕予保險人解除契約之權，有違實質「對價平衡」原則。此即保險法第六十四條第二項但書所由規定也。參諸，兩造所訂保險契約基本條款第八條第一項亦約明：「要保人或被保險人在訂立本契約時，對於本公司要保書告知事項應據實說明，如有故意隱匿，或因過失遺漏或為不實說明，足以變更或減少對於危險之估計者，本公司得解除，而且不退還所繳保險費，其保險事故發生後亦同。但危險的發生未基於其說明或未說明的事實者，不在此限」。經核上開契約文義，與上開保險法第六十四條之規定及涵義並無不同。亦即，姑不論保險法第六十四條可否以當事人之約定予以排除，惟兩造間之約定與上開保險法第六十四條之規定，並無不同。查本件被上訴人即要保人係因罹患屬於上開附屬保險契約之保險事故左乳房（惡性腫瘤）癌症，已如前述，而此保險事故之發生，與「高血壓」並無關係乙情，亦據被上訴人 陳明 在卷，且辯稱：伊雖曾因高血壓就醫，惟均因感冒等可逆性之症狀時引起血壓增高，於該症狀經改善即隨之血壓恢復正常，故所罹非不可逆性之高血壓，平時無庸藥物予以控制，即與一般所謂之高血壓症不同，應不在必須告知之列。又從病理學權威醫師 葉曙 所著最新病理學一書可知，腫瘤之成因計有化學作用，外來物因素，遺傳性因素、荷爾蒙因素、病毒性感染及繼慢性疾病等六種，高血壓症則不與之，況伊未罹高血壓症，自與罹患乳癌亳無關係等語，並提出葉曙所著「最新病理學」一書上開相關部分之影印本在卷可稽。經查：被上訴人雖於八十七年一月二十二日至八十九年三月三十日共十七次因高血壓問題在台中市佑仁醫院就醫之紀錄，但其中十次均伴隨有呼吸道感染，其餘則或有感冒頸痛現象，此有上訴人提出之病歷摘要表及上開醫院提出之病歷資料等在卷可考，是被上訴人辯稱其係因感冒等病症偶而引發血壓升高而已，並非罹不可逆性高血壓，故無庸長期以藥物加以控制即可恢復正常乙節，尚屬可信。又癌症之成因，一般言之，計有化學性作用，外來因素，遺傳性因素、荷爾蒙因素、病毒性感染及繼慢性疾病等六種，高血壓則不與之，此有被上訴人所提出葉曙所著「最新病理學」節本就此記載分析甚明，是被上訴人辯稱伊之罹患乳癌與右述感冒等引起之高血壓無關乙節亦堪採信，綜上，據首揭有關保險法第六十四條第一、二項之說明，即縱認被上訴人就患有「高血壓」乙事，對於保險人之書面詢問，未據實說明，然既與保險事故發生無關連，則保險人即上訴人自不得於保險事故發生後，再為解除契約。是上訴人辯稱，其已解除保險契約，無給付保險費之義務，自無可採。另被上訴人於被上訴人請求本院向童綜合醫院等醫療院所所調之病歷資料中雖另有關節炎、蕁麻疹等疾病就醫之紀錄，惟上開情形均屬偶發性、短暫性之受傷或皮膚疾病，且不在投保時應告知疾病範圍及應告知之罹病時間範圍內，經被上訴人陳明在卷，並有上開病歷資料影本在卷可考，是被上訴人所辯上開疾病亦與所罹乳癌無關乙節，亦堪以採信，併此敍明。
六、依上說明上訴人即無解除契約之權利，則其另辯稱於給付保險金後，仍可解除契約，及被上訴人並未發生主保險契約之保險事故（即「身故」或「全殘」），而無保險法第六十四條第二項但書之適用，洵屬無據，亦不足採。從而，被上訴人本於上開保險契約之法律關係，請求上訴人給付九十五萬八千九百元，及自起訴狀繕本送達之翌日（即九十年十一月二十三日）起至清償日止，按年息百分之五計算之法定遲延利息，於法有據，為有理由，應予准許。原審法院因而為被上訴人勝訴之判決，依法並無不合，上訴意旨仍執陳詞，指摘原判決不當，聲明求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。
七、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第四百四十九條第一項、第七十八條，判決如主文。
中華民國九十一年九月十日~B1民事第五庭審判長法官陳滿賢~B2法官邱森樟~B3法官朱樑右為正本係照原本作成。
兩造均不得上訴。
~B書記官陳秀真中華民國九十一年九月十一日
Ｂ