高雄簡易庭110年度雄保險簡字第6號民事判決

臺灣高雄地方法院民事判決　　　　　110年度雄保險簡字第6號
原　　　告　 蘇美錡
訴訟代理人　 謝戊銓
被　　　告　宏泰人壽保險股份有限公司
法定代理人　 魯奐毅
訴訟代理人　 朱宗媛
上列當事人間給付保險金事件，本院於民國110年9月24日言詞
辯論終結，判決如下：
主文
原告之訴及假執行之請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告起訴主張：原告於民國108年6月19日以自己為要保人及
被保險人，向被告投保宏觀人生終身壽險（保單號碼第0000
000000號，下稱系爭主約），並附加薰衣草醫療健康保險附
約（下稱系爭附約，合稱系爭保單）。原告於108年12月17
日至12月20日因「雙側甲狀腺腫瘤」、109年2月9日至2月14
日因「甲狀腺惡性腫瘤第一期」及109年4月6日至4月10日因
「甲狀腺惡性腫瘤、甲狀腺低下」至佛教慈濟醫療財團法人
台中慈濟醫院（下稱台中慈濟醫院）住院治療。被告以其調
閱原告於 漢諾威 家庭醫學科診所（下稱漢諾威診所）之病歷
報告中有記載甲狀腺腫大，但原告於108年6月11日至漢諾
威診所看診當時，醫生只有觸診感覺頸部腫大，認為可能是
甲狀腺亢進。目前在醫學上要判定為甲狀腺腫大的問題，必
須做正規檢查，外觀跟觸診無法判定。醫生做了血液檢查及
超音波，檢查數據均為正常，故在健保局的資料顯示為「未
明示甲狀腺毒症，未伴有甲狀腺毒性危象或風暴」。原告向
被告申請系爭附約醫療保險金，遭被告拒賠，並解除系爭保
單。為此爰依系爭保單之法律關係，提起本件訴訟。並聲明
：㈠被告應給付原告新臺幣（下同）253,150元。㈡願供擔
保，請准宣告假執行。
二、被告則以：㈠原告曾先後於108年6月11日（距投保日8日
）及6月17日（距投保日2日）至漢諾威診所門診，其病歷
資料之就醫記錄如下：⒈108年6月11日門診診斷：經醫師
觸診發現頸部腫大，認為可能是甲狀腺亢進，並加做甲狀腺
功能檢查和甲狀腺超音波。但甲狀腺指數無異狀（此有109
年5月4日「診斷證明書」可證），故診斷為E05.90未明示
之甲狀腺毒症，未伴有甲狀腺毒性危象，E07.9甲狀腺疾患
。當日門診有並開立處方藥INDERA（適應症：甲狀腺毒症的
輔助劑）、ERISPA（適應症：焦慮狀態、失眠）。⒉108年
6月17日門診診斷：「甲狀腺腫瘤諮詢」、並標註特別記載
「當日門診轉診至慈濟醫院，ThyroidcancerstageⅠ甲狀
腺第一期癌症」。足認原告曾先後於108年6月11日（距投
保日8日）及6月17日（距投保日2日）因患有甲狀腺亢進
等疾病至漢諾威診所門診接受醫師治療、診療並用藥。甚而
108年6月17日門診診斷：「甲狀腺腫瘤諸詢」、並已明確
標註特別記載「當日門診轉診至慈濟醫院，Thyroidcancer
stageⅠ甲狀腺第一期癌」，亦即原告於108年6月17日門
診看診時，醫師業告知其罹患ThyroidcancerstageⅠ甲狀
腺第一期癌症，並囑其當日門診轉診至慈濟醫院，應盡速續
行追蹤檢驗。然原告非但未遵醫囑速至台中慈濟醫院就診為
進一步檢查，反立即向原告投保系爭保單，並遲至半年後（
亦即待系爭附約之醫療險疾病等待期間經過之後），始至台
中慈濟醫院就診治療，實有悖常理。因此，原告主張其未有
接受醫師治療、診療、用藥的行為，故勾選「否」並沒有違
反告知云云，顯無理由。㈡是此，原告明知其投保前即因患
有甲狀腺亢進等疾病接受醫師治療、診療並用藥，然原告封
要保書告知事項：「03最近二個月?是否曾因受傷或生病接
受醫師治療、診療或用樂」及「04過去五年?是否曾因患有
下列疾病而接受醫師治療、診療或用藥？…甲狀腺或副甲狀
腺功能亢進或低下（J5）…」均勾選為「否」，未據實說明
前開就診、治療及用藥之情形，顯然違反保險法第64條及系
爭保險之約定契約所訂據實說明義務。就原告投保系爭保單
時未告知之體況，與原告因先後於108年12月17日至12月20
日因「雙側甲狀腺腫瘤」於台中慈濟醫院住院4天；109年
2月9日至2月14日因「甲狀腺惡性腫瘤第一期」於台中慈
濟醫院住院6天；109年4月6日至4月10日因「甲狀腺惡
性腫瘤、甲狀腺低下」於台中慈濟醫院住院5日間是否具因
果關係此一爭點，前經評議中心諮詢專業醫療顧問，其意見
略以：原告108年6月19日投保系爭保單時未告知之體況（
脖子腫），與「甲狀腺惡性腫瘤間具因果關係。評議中心為
求慎重，就前揭爭點另詢其他專業醫療顧問，其意見略以：
原告於108年6月11日及6月17日至漢諾威家醫科診所因脖
子腫大求診，當時理學檢查有摸到左側甲狀有腫塊，經抽血
及建議超音波檢查（6/17，**referforThyroidsonogra
phynexttime），雖抽血結果正常（但無超音波報告），
於108年6月7日看報告並轉診台中慈濟醫院（109年4月
16日漢諾威診所病歷摘要表）。若108年6月11日及6月17
日病人之主訴，加上有摸到腫塊（若有超音波佐證，通常有
摸到腫塊，超音波應有發現）並有轉診建議（若有健保轉診
單），則108年6月19日投保時不能謂不知。108年6月11
日及6月17日有摸到腫塊，理論上108年6月19日此腫塊應
不會消失，與日後之惡性腫瘤有因果關係。準此，原告108
年6月19日投保系爭保單時未告知之體況，與「甲狀腺惡性
腫瘤」間具因果關係，被告拒絕理賠系爭住院，應屬有據等
語置辯。並聲明：原告之訴駁回。
三、兩造不爭執之事實：
㈠原告於108年6月19日以自己為要保人及被保險人，向被告
投保系爭保單，包括：宏觀人生終身壽險（即系爭主約），
並附加薰衣草醫療健康保險附約（即系爭附約）。
㈡原告於108年12月17日至12月20日因「雙側甲狀腺腫瘤」於
台中慈濟醫院住院4天，109年2月9日至2月14日因「甲
狀腺惡性腫瘤第一期」於台中慈濟醫院住院6天，109年4
月6日至4月10日因「甲狀腺惡性腫瘤、甲狀腺低下」於台
中慈濟醫院住院5日（以下合稱系爭住院）。
㈢被告於109年5月8日以存證信函解除系爭保單。
四、本件爭點：
被告解除系爭保單，並拒絕理賠系爭住院，是否有據？即原
告是否有違反保險法第64條據實說明之義務？
五、本院判斷如下：
㈠按保險法第64條規定：「訂立契約時，要保人對於保險人之
書面詢問，應據貫說明。要保人有為隱匿或遺漏不為說明，
或為不貫之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計者
，保險人得解除契約；其危險發生後亦同。但要保人證明危
險之發生未基於其說明或未說明之事實時，不在此限。前項
解除契約權，自保險人知有解除之原因後，經過1個月不行
使而消滅；或契約訂立後經過2年，即有可以解除之原因，
亦不得解除契約」，系爭主約第8條及系爭附約第18條亦有
相同意旨之約定（見本院卷第88、97頁）。次按保險法第64
條第2項之立法精神，係為使保險制度中「對價平衡」及「
誠實信用」原則之實現；若要保人因故意、過失違反據實說
明義務，致使保險人無法正確估計危險，則於保險事故發生
前，保險人自得解除契約；如保險事故已經發生，且該保險
事故與要保人所未告知或不實說明者有關聯，則保險人亦得
解除契約。然若保險事故之發生與要保人所未告知或不實說
明之事項並無關聯，則該事項已確定對保險事故之發生不具
任何影響，保險人亦未因該未告知或不實說明之事項，而造
成額外之負擔，「對價平衡」並未遭破壞，故此時保險人即
不得以此為由，解除契約，否則即與誠信原則有違，此為當
然之解釋。惟，倘僅解釋為在嗣後發生之保險事故與投保時
漏未說明事項有因果關係存在，保險人才能據以解除契約，
則在未發生保險事故前原得解除契約者，因為發生與漏未說
明事項無關之保險事故反而不得為之，雙方必須繼續維持因
要保人違反法定說明義務而保險人對於危險為錯誤估計之保
險契約，必待嗣後發生與投保時漏未說明事項有因果關係之
保險事故，保險人始得解除契約，豈非置「對價平衝」及「
誠實信用」原則於不顧，亦與前開立法精神有違，當無是理
。故於解釋上開條項但書規定時，自應如此，方能兼顧保險
人與被保險人間之利益，並符合公平正義原則（臺灣高等法
院高雄分院99年度保險上易字第2號判決參照）。
㈡次按保險法第64條第2項於81年4月20日修正時，增加但書規
定：「但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事
實時，不在此限」，此乃未有但書規定時，若要保人或被保
險人故意隱匿或因過失遺漏或為不實說明之事項，雖對整體
危險估計有重大影響，然對於已發生之保險事故並無影響者
，保險人是否得以保險事故發生後解除契約而免給付保險賠
償之義務，屢生爭議。惟保險人於保險事故發生後，常以要
保人或被保險人違反據實說明義務，解除契約，拒絕理賠，
就據實說明義務之違反對於已發生之保險事故有無影響，則
恝置不論，令要保人坐失已付之保險費，實與保險「對價平
衡」原則不符，故該次修正乃揭示「為限制保險人任意解除
契約之權，保障保險消費者之權益」之宗旨，修正第2項但
書。換言之，要保人若證明危險之發生未基於其說明或未說
明之事實時，保險人不得就該已發生之保險事故解除契約而
拒絕賠償。該次修正增訂第64條第2項但書，以保險事故發
生與未據實說明之事項是否有關作為保險人得否行使解除權
之依據，固可消弭前述保險人動?解除契約拒絕理賠之弊病
，以保障保險消費者之權益，惟亦可能使要保人心存僥倖，
於投保時，不為據實說明，圖使原來保險人所拒絕承保或須
加費承保之危險，以較低之保費獲得承保，一旦事故發生，
即使與不實說明事項有關，保險人至多可解除契約，如果兩
者並無關係，要保人即可以較低之保費，從原本須繳更多保
費或根本不為保險人所承保之保險中，獲得保險金之補償。
此結果不啻鼓勵要保人於締約時儘量不為據實說明，殊非事
理之平。尤其在保險事故可能發生多次之保險，已發生之保
險事故雖與要保人未據實說明無關，依法固不得解除保險契
約而拒絕賠償該已發生之損害，唯將來或許會發生之保險事
故卻可能與不實說明事項有關，若不許保險人及早解除保險
契約，必待與不實說明事項有關之保險事故發生後，才准保
險人依據保險法第64條第2項本文之規定解除保險契約，在
與不實說明事項有關之保險事故發生前之期間內，使要保人
平白多繳保費，又使保險人加重危險負擔，徒增紛擾，破壞
「對價平衡」及「誠實信用」原則，豈是立法本意？因此於
解釋上開條文時，應予目的性限縮，認為保險人於要保人違
反保險法第64條據實說明義務，且已發生之保險事故與要保
人未據實說明無關時，仍得解除契約，僅是不得拒絕該解除
契約前已發生之保險事故理賠之請求（臺灣高等法院臺南分
院93年保險上易字第9號判決、臺灣高等法院臺中分院99年
度保險上易字第8號判決參照）。
㈢原告是否有違反據實說明義務之情事此一爭點，依被告提出
財團法人金融消費中心評議書所載，經該中心詢問專業醫療
顧問，其意見略以：按現有病歷資料，原告於投保前兩個月
內有下列就醫記錄：「就診院所：漢諾威診所」、「門診
日期：108年6月11日」、「診斷：未明示之甲狀腺毒症、
未伴有甲狀腺毒性危象」，當日門診有開藥，並加做甲狀腺
功能檢查和甲狀腺超音波。「門診日期：108年6月17日」
、「診斷：甲狀腺腫瘤諮詢」、「當日門診轉診至慈濟醫院
，ThyroidcancerstageⅠ甲狀腺第一期癌症」。惟原告針
對要保書下列告知事項：「03最近二個月?是否曾因受傷或
生病接受醫師治療、診療或用藥」未據實說明，有違反據實
說明義務之情事。該中心為求慎重，徵詢另一專業顧問，其
意見略以：依卷證資料漢諾威診所門診病歷記載，原告曾分
別於108年6月11日（距投保日8日）及同年6月17日（距
投保日2日）至漢諾威診所求診。108年6月11日經醫師觸
診發現頸部腫大，認為可能是甲狀腺亢進，但甲狀腺指數無
異狀（此有109年5月4日「診斷證明書」可證），故診斷
為E05.90未明示之1甲狀腺毒症，未伴有甲狀腺毒性危象，
E07.9甲狀腺疾患，並開立處方藥INDERA（適應症：甲狀腺
毒症的輔助劑）、ERISPA（適應症：焦慮狀態、失眠）。10
8年6月17日經醫師診斷為R00.2心悸、R60.9水腫，開立
處方藥ERISPA（適應症：焦慮狀態、失眠）、THAZ（適應症
：利尿）。另該門診病歷亦有標註：「特別記載：轉診至慈
濟醫院0000000.ThyroidcancerstageⅠ（甲狀腺癌第一
期）」。對上述就診之事實，原告於投保時對要保書告知事
項「03最近二個月?是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診
療或用藥」及〔04過去五年?是否曾因患有下列疾病而接受
醫師治療、診療或用藥？…甲狀腺或副甲狀腺功能亢進或低
下（J5）…」均勾選為「否」，已有違反據實說明義務之情
事。是以，被告抗辯主張原告有違反據實說明義務，應認可
採。雖原告主張至漢諾威診所就診時醫生僅有告知脖子有腫
脹云云，然原告既然已就診，且醫生告知有脖子腫脹情事，
按一般常理，原告理當會詢問醫生造成脖子腫脹之原因為何
，豈有就診時未詢問肇因之理？況原告並未提書上述病歷所
載不實之證據，是此，並無資料可認定病歷為虛假。原告上
開主張，自無所據。
㈣再者，被告以原告違反上開據實說明義務，已影響被告對於
危險之估計。關於此一爭點，經上開中心專業顧問意見，略
以：申請人投保前8天因為身體出現症狀而就醫，症狀包括
：甲狀腺腫大、容易緊張、手會抖、呼吸急促、胸悶，體檢
發現左側甲狀腺有腫塊。當日診斷為：未明示之甲狀腺毒症
、未伴有甲狀腺毒性危象。接著加做甲狀腺超音波和甲狀腺
功能檢查。隨即在後續108年6月17日門診，直接轉診至慈
濟醫院，載有下方記錄：「轉診至慈濟醫院0000000.Thyroi
dcancerstageⅠ.」投保前因新發現甲狀腺腫瘤，尚未手術
切除，各險種延期。原告未據實告知之事項，已足以變更或
減少被告對於系爭保險契約危險之估計，已達延期之程度。
該中心為求慎重，徵詢另一專業顧問，其意見略以：原告未
告知之病史，就人壽保險、住院醫療保險的核保評估原則並
參酌被告提供之核保評估準則（美國再保險公司之核保評估
準則）如下：申請人，女性，28歲，職業為直銷商兼檳榔買
賣，身高150公分，體重55公斤，BMI：24.44。已有甲狀
腺腫大（頸部腫大）情形，醫師懷疑為甲狀腺機能亢進但甲
狀腺指數無異狀，病因不明，剛接受治療（投保日之前8日
就診），療效結果仍待追蹤，則人壽保險與住院醫療保險應
予延期，待病況穩定（確定）後，再重新核保。再查，依被
告檢附其調閱漢諾威診所之病歷摘要表，其上被告理賠部收
文戳章日期載為109年4月16日，是堪認被告知悉原告有違
反據實說明義務情事之日期為109年4月16日，被告嗣於
109年5月8日以存證信函解除系爭保單，足認被告於知有
解除之原因後1個月內解除系爭保單。準此，依據現有事證
及前開專業顧問意見，原告違反據實說明義務之事項，確實
影響被告對於系爭主約及系爭附約之危險估計，被告並於保
險法第64條第3項所定1個月之除斥期間內解除系爭保單。
職是，系爭保單業經被告合法解除，應堪認定。
㈤又原告投保系爭保單時未告知之體況，與「甲狀腺惡性腫瘤
」間是否具因果關係此一爭點，經該中心諮詢專業醫療顧問
，其意見略以：一、經檢視所附資料，原告乃因脖子腫至漢
諾威家醫科診所就診，雖病歷紀錄中診斷為甲狀腺機能亢進
，但抽血檢查甲狀腺功能無異常，此乃因申報健保時需有診
斷碼，而事後診所已開立診斷證明書，所以原告於108年6
月19日投保系爭保單時，「過去五年內並不曾因患有『甲狀
腺或副甲狀腺功能亢進或低下』而接受醫師治療、診療或用
藥」，惟原告在「最近2個月內的確曾因生病接受醫師診療
」。二、原告08年6月19日投保系爭保單時未告知之體況（
脖子腫），與「甲狀腺惡性腫瘤」間具因果關係。該中心為
求慎重，就前揭爭點另詢其他專業醫療顧問，其意見略以：
原告於108年6月11日及6月17日至漢諾威家醫科診所因脖
子腫大求診，當時理學檢查有摸到左側甲狀有腫塊，經抽血
及建議超音波檢查（6/17，**referforThyroidsonograp
hynexttime），雖抽血結果正常（但無超音波報告），於
108年6月7日看報告並轉診台中慈濟醫院（109年4月16
日漢諾威診所病歷摘要表）。㈠若108年6月11日及6月17
日病人之主訴，加上有摸到腫塊（若有超音波佐證，通常有
摸到腫塊，超音波應有發現）並有轉診建議（若有健保轉診
單），則108年6月19日投保時不能謂不知。㈡108年6月
11日及6月17日有摸到腫塊，理論上108年6月19日此腫
塊應不會消失，與日後之惡性腫瘤有因果關係。
㈥準此，依據現有事證及前開專業顧問意見，原告有違反據實
說明義務之情事，且其未告知之事項確實影響被告對於系爭
主約及系爭附約之危險估計，被告已於保險法第64條第3項
所定一個月之除斥期間內解除系爭保單。是以，系爭保單業
經被告合法解除乙節，應堪認定。
六、綜上所述，兩造間所簽訂系爭保險契約，既經被告合法解除
，則原告依系爭保險契約之法律關係，請求被告給付保險金
253,150元，自屬無理由，應予駁回。另原告之訴既經駁回
，其假執行之聲請亦失所附麗，應併予駁回，附此敘明。
七、本件判決結果已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，經
本院斟酌後，認與判決結果無影響，爰不一一論述。
八、據上論結，本件原告之訴為無理由，依依民事訴訟法第436
條第2項、第78條，判決如主文。
中華民國110年10月15日
高雄簡易庭法官張茹棻
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上
訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後
20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中華民國110年10月15日
書記官黃振祐