臺灣嘉義地方法院102年度保險字第4號民事判決

裁判字號：臺灣嘉義地方法院102年保險字第4號民事判決

裁判日期：民國103年04月29日

裁判案由：給付保險金

臺灣嘉義地方法院民事判決102年度保險字第4號原告 茅淑英 訴訟代理人 蔡碧仲 律師
黃馥瑤 律師被告中國人壽保險股份有限公司法定代理人 王銘陽 訴訟代理人 吳光陸 律師複代理人 涂淑蘋 複代理人 廖敏 如上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國103年4月17日言詞辯論終結，判決如下：
主文被告應給付原告新臺幣伍拾萬肆仟元，及自民國一０二年三月二十六日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
本判決於原告以新臺幣壹拾陸萬捌仟元供擔保後，得假執行，但被告如以新臺幣伍拾萬肆仟元為原告預供擔保，得免為假執行。
事實及理由
一、原告起訴主張：
（一）原告於民國99年5月13日起，與被告簽立兩份保險契約（下稱系爭保險），一份主契約「中國人壽喜樂人生變額壽險」及其他保險附約（保單號碼00000000，下簡稱喜樂壽險保險），及一份主契約「中國人壽優活終身醫療健康保險」及其他保險附約（保單號碼00000000，下簡稱優活醫療險），原告依約繳交首期及續期保險費，被告亦同意承保並交付保險單。查原告於101年6月1日因重鬱症發作，至財團法人天主教聖馬爾定醫院（下稱聖馬醫院）求診，自101年6月1日起至同年月30日住院治療，經原告備妥保險契約條款所載必要文件向被告請求給付保險金，被告同意理賠給付保險金。原告之後亦因重鬱症發作至聖馬醫院，診治醫師認為原告有住院治療之必要，住院期間分別為101年9月1日至同年月30日、101年10月1日至同年月31日、101年11月1日至同年月30日，然原告備妥保險契約條款所載必要文件向被告請求給付保險金時，被告卻以與保單條款之「住院」定義不符而拒絕給付，嗣原告接獲被告拒絕理賠住院保險金通知函後，委請律師發函請被告再次審核理賠住院保險金乙事，被告再次審核後又以原告於治療期間之病情進展紀錄「…精神可，態度合作，情緒平穩，休息時間多於位置看報，與病友偶有交談，上課注意力可集中…」為由拒絕理賠。原告因重鬱症之病徵，確有住院治療之必要，並有醫師診斷證明書可稽且辦妥住院相關程序，並確實於醫院接受治療，核與喜樂壽險保險及優活醫療險之住院定義相符，被告實有給付住院保險金之義務，被告自應給付保險金新臺幣（下同）504,000元予原告，計算式如下：
1、101年9月1日至101年9月30日保險金共160,000元部份：喜樂壽險「一年定期住院醫療附約」住院日額醫療日額保險金每日4,000元，「一年定期住院醫療附約」居家療養看護保險金每日1,000元，9月住院天數20日，共100,00
0元（4000×20＋1000×20）；優活醫療險「優活終身醫療健康保險-計劃15」住院日額保險金每日1,500元，「新住院醫療限額附約-計劃3」轉日額給付每日1,500元，9月住院天數20日，共60,000元（1500×20＋1500×20），合計共160,000元。
2、101年10月1日至101年10月31日保險金共176,000元部份：喜樂壽險「一年定期住院醫療附約」住院日額醫療日額保險金每日4,000元，「一年定期住院醫療附約」居家療養看護保險金每日1,000元，10月住院天數22日，共110,00
0元（4000×22＋1000×22）；優活醫療險「優活終身醫療健康保險-計劃15」住院日額保險金每日1,500元，「新住院醫療限額附約-計劃3」轉日額給付每日1,500元，10月住院天數22日，共66,000元（1500×22＋1500×22），合計共176,000元。
3、101年11月1日至101年11月30日保險金共168,000元部份：喜樂壽險「一年定期住院醫療附約」住院日額醫療日額保險金每日4,000元，「一年定期住院醫療附約」居家療養看護保險金每日1,000元，11月住院天數21日，共105,00
0元（4000×21＋1000×21）；優活醫療險「優活終身醫療健康保險-計劃15」住院日額保險金每日1,500元，「新住院醫療限額附約-計劃3」轉日額給付每日1,500元，11月住院天數21日，共63,000元（1500×20＋1500×20），合計共168,000元。
（二）本件喜樂壽險之附約第2條第12項及優活醫療險契約第2條第6項既已分別明訂「住院」之定義，則只要具備「經醫師診斷」、「必須入住醫院」、「正式辦理住院手續」、「確實在醫院接受診療者」要件，即符合系爭保險契約之住院。原告至聖馬醫院經醫師診斷患有重鬱症，於該院辦理住院手續，此有聖馬醫院診斷證明書可稽，且原告精神科醫師即證人 王裕庭 醫師於鈞院102年4月23日庭期亦證述甚明，可知原告於101年9月至11月確實有在聖馬醫院做日間住院治療。本件符合系爭保險條款「住院」之定義，且系爭保險契約條款並未將日間住院列入除外條款，亦未區分日間住院或全日住院，應認為日間住院符合「住院」之定義，倘系爭契約條款所定義之住院僅包括全日住院，不包括日間住院，此簡單文義被告應於契約條款中明白揭示，不容被告於契約中對住院定義寥寥數語帶過，遇理賠申請再爭執由被告自己擬定之契約條款中「住院」之定義不包括「日間住院」作為拒賠之依據。又系爭保險契約條款未附加以「應認以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性者」作為住院必要性之判斷依據，應認原告經王裕庭醫師診斷認有日間住院治療必要之判斷業已符合系爭保險契約條款之「經醫師診斷」要件，原告已有精神科專業醫師診斷出患有重鬱症並認為有日間住院之必要，可證原告確實有住院治療之必要。而原告也確實長期規律地每月均接受日間住院治療達20日以上，精神疾病治療重在長期治療，其是否有住院必要仍重在醫生之專業判斷，與一個月應該住院幾天、是否能夠請假實在無關，原告出院後於門診時經醫生判斷仍不穩定故繼續住院治療，對精神病患者而言並無不合理。至於被告所提附表1為被告製作，其記錄、備註及住院日數均有偏頗或錯誤，否認其真正，附表2與本案無關，被告所載錯誤甚多，被證39亦為被告內部資料，其記載有錯誤。
（三）行政院衛生署102年7月4日衛署統字第0000000000號函說明三表示「門診、住院及出院部份皆含『日間留院』」，表示日間留院亦屬住院之一種，被告雖提出衛生署100年函主張102年衛生署函與衛生署100年函對日間留院之說法不同，惟由衛生署前二函文之發文時間先後可知，衛生署已改變見解認為日間住院即住院，應以目前衛生署10
2年衛生署函最新見解為審判之參考，且行政院衛生署中央健康保險局102年7月8日健保醫字第0000000000號函說明二表示日間住院方式治療與一般門診仍有差別，並且肯認日間住院為精神疾病之治療方法，依臺灣高等法院台南分院100年度保險上易字第2號判決意旨亦可知中央健康保險局從未表示「日間住院」等於「門診」，故被告舉中央健康保險局92年函文主張日間住院相當於門診云云，實屬無據。又臺北榮民總醫院回函表示：「…精神疾病之診斷及相關治療計畫需較長時間之診療及對病患之瞭解後才能確認，實難以鑑定…」，故應以原告主治醫師王裕庭醫師之專業醫療判斷為主，認為有住院治療之必要。長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院103年2月5日（102）長庚院高字第CC5381號函說明二則表示「如門診規則就診，服藥後治療效果仍不佳，係可考慮住院已達較好治療效果，惟合理住院天數，就臨床經驗而言，須依病患病情、藥物反映、環境背景等因素判斷，難已有確切數字得以回覆合理住院天數。」，可證原告所罹患之病症病情、住院天數等需仰賴實際接觸原告病情之診治醫師方能確定，既證人王裕庭醫師已出庭作證證明原告之病情、有住院治療必要等情，則應認已符合系爭條款之「住院必要性」，而依鈞院調閱之原告病歷記載，原告之病況並不穩定，經醫師認定需住院，原告確實都有到醫院，並與原告請求之天數相符，被告即應依約給付保險金。
（四）並聲明：被告應給付原告504000元，及自起訴狀送達之日起至清償日止，按週年利率一分計算之利息；訴訟費用由被告負擔；願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告則以：
（一）對原告向被告投保系爭保險不爭執，但因系爭「一年定期住院醫療帳戶型健康保險附約」保單條款第2條約定：「本附約所稱『住院』係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」，另「優活終身醫療健康保險」保單條款第2條約定：「本契約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」、「新住院醫療限額給付保險附約」保單條款第2條「名詞定義」：「本附約所稱『每次住院期間』係指被保險人因同一傷害或疾病及其因此產生之其他併發症必須住院治療，自住院日起至出院日止之期間：但如住院兩次以上而其每次出院至下次住院之間隔時間未超過十四日時，視為同一次住院」。必須符合「必須入住醫院並確實接受診療者」與「正式辦理住院手續」之要件，方屬系爭契約條款約定之承保範圍。經查，有無必須住院接受診療，應以客觀情形為準，故解釋上不能僅以實際治療之醫師稱「有需進住醫院治療者」即認符合系爭保險契約條款之約定，而應以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性者，始屬之，以符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨。又本件保險契約住院必須有必要，且確實接受治療，否則如無住院必要，門診亦可治療者，縱予住院，參照臺灣高等法院99年度保險上易字第28號、臺灣宜蘭地方法院96年宜保險字第2號判決意旨，亦不可請求給付住院保險金，原告雖提出聖馬醫院101年10月1日乙種診斷證明書主張其於10
1年9月1日起至同年11月30日止在聖馬醫院住院，但該診斷證明書對原告之疾病是診斷為：「重鬱症，單純發作，未明示嚴重度」，另觀原告住院期間之病情進展記錄記載：「…精神可，態度合作，情緒平穩，休息時間，多於位置看報，與病友偶有交談，上課注意力可集中，與其會談，可切題簡答…」，足見原告之病況應可自行服藥控制病情，在家療養，無住院治療之必要性，再者，原告自99年起罹患精神疾病迄今已有三年，其病情應已穩定，無住院必要性，原告之住院難謂與契約條款約定符合，被告拒絕給付保險金應有理由。
（二）依證人王裕庭證述「日間病房是我們一種特別的住院模式，病人在白天的時間八點至下午四點在醫院參加活動以做精神復健，四點之後病人就回家，故與我們印象中所謂的住院不一樣。」等語，足見原告實為日間住院（或稱日間留院）並非一般之住院，與全民健康保險醫療辦法第13條規定「保險對象住院後，不得擅自離院。因特殊事故必須離院者，經徵得診治醫師同意，並於病歷上載明原因及離院時間後，始得請假外出。晚間不得外宿。未經請假即離院者，視同自動出院。」之住院係指全日包括夜間均在醫院，隨時均可由醫院視病症處理不同，另參照臺灣高等法院高雄分院100年度保險上易第6號、臺灣臺北地方法院
101年度北保險簡字第8號判決意旨，日間留院實係復健而非診療，應與門診相同，非住院被告自不應理賠。復按「住院」，依文義解釋及社會一般通常觀念，應係指病患為診療而居住於醫院之謂，參照79年12月7日頒佈之精神衛生法第25條規定：「精神醫療方式包括門診、急診、全日住院、日間或夜間住院、社區復健及居家治療」，96年
7月4日該條酌作文字修正後移列為該法第35條第1項規定：「病人之精神醫療照護，應視其病情輕重、有無傷害危險等情事，採取之方式如下：一、門診。二、急診。三、全日住院。四、日間留院。五、社區精神復健。六、居家治療。七、其他照護方式。」，就精神疾病治療方式區分「全日住院」、「日間留院」，足見兩者性質不同，是精神科「日間留院」之治療方式並非住院（臺灣高等法院
101年度保險上易字第15號判決意旨參照）。
（三）行政院衛生署函覆鈞院說明三「門診、住院及出院部份皆含『日間留院』」，與其先前函稱門診包括日間留院，住院不含不符，且門診、住院如均包括日間留院，則日間留院仍有門診性質，應非一般之住院。再中央健康保險局10
2年7月8日函說明二「精神科病患如經急性精神疾病接受急性病床住院治療後，病情有長期住院治療需要時，經醫師診斷可以住入一般慢性精神病床接受住院照護，又如病情穩定進入恢復期，則可以日間住院方式治療。前述不同程度之住院治療與一般門診仍有差別。」、三「本保險給付一般慢性精神病床住院照護費及日間住院治療費均為按日統包非用，包含診察費、病房費、護理費、精神醫療治療費及其他雜項成本費用，而日間住院依留院時間長短亦分為半天及全天。」，難認日間住院與門診有別，但就其所附之治療費給付項目，全日住院之支付點數與日間住院不同，足見仍有區別。事實上，中央健保局亦有稱日間住院相當於門診。
（四）原告請求自101年9月1日至11月30日至保險金，依其出院病歷摘要，係101年8月3日入院、11月6日出院，並非如其提出之診斷書記載「101年9月1日至101年9月30日住院」「101年10月1日至101年10月31日住院」「
101年11月1日至101年11月30日住院」，原告之病情進展記錄亦記載「11/6，11：00個案因病情穩定改善，故依Dr王裕庭臨時醫囑辦理出院…」，雖病情進展紀錄11/7記載「個案於0930由門診進入病房…」似又有住院，但既然11月6日因病情穩定出院，何以次日又有住院必要，不合情理及經驗法則，另11/29記載「個案表示昨晚在家有腹瀉…主治醫師已開立LopedmLcuoSt讓個案帶回，若返家仍有腹瀉情形，可服用，已向個案衛教，並鼓勵個案在家休息，避免交互感染給他病友，從11/30～12/1請假可接受…」，11/30記載「個案會明兩天辦理適應治療，在家休息…」，則11月30日並無住院，亦無辦理出院，上開診斷書記載與事實不符，應非可採。日間住院是每日到院，其報到應以打卡為憑，但聖馬醫院102年7月16日表示該院未保存打卡紀錄，已有可議，又依其檢附原告之職能治療出席紀錄單，9月間15日、29日均僅半天有出席，半天請假未出席，9月出席合計為20個全日、2個半日，10月
6日及20日均請假，即出席為22個全日，11月之3日、17日及30日請假，即出席為21個全日，原告依診斷書記載判斷「重鬱症，單純發作，未明示嚴重度」，無中央健康保險局102年7月8日函所指之急性精神病，需長期住院，又無因長期住院而病情穩定進入恢復期，即原告如有長期住院必要自可繼續住院，不可能令其出院後又於次日住院，並可如此請假，甚至原告均係在醫囑出院改以門診後，次日或隔一日之該日門診醫生看診前又入院，如①100.1.
7門診，醫生簽章時間為10：34，但病情進展記錄記載「個案於9：00由門診自行步入病房」；②100年4月11日病情進展記錄記載個案病情穩定，主治醫師同意出院。10
0.4.12即又門診，醫生簽章時間為10：11，但4月12日病情進展記錄記載「個案於8：45由門診自行步入病房」；③100.7.15門診，診斷與1.7及4.12診斷相同均為重鬱症、單純發作，但7月15日未住院，7月18日門診仍為上開診斷，竟可住院，且醫生簽章時間為10：36，但7月18日病情進展記錄「個案於9：00由門診自行步入病房」；④
100.10.6門診，診斷同前，醫生簽章時間為11：49，但該日病情進展記錄記載「個案於9：20由門診自行步入病房」；⑤101.2.1門診，診斷同前，醫生簽章時間為17：43，但該日病情進展記錄記載「個案於14：00由門診自行步入病房」；⑥101.5.25門診，診斷同前，醫生簽章時間為
11：52，但該日病情進展記錄記載「個案於9：30由門診自行步入病房」；⑦101.8.3門診，診斷同前，醫生簽章時間為13：01，但該日病情進展記錄記載「個案於9：10由門診自行步入病房」，足見應無住院必要。
（五）高雄長庚醫院103年2月5日函說明二「據鈞院檢附天主教聖馬爾定醫院病歷所載，該病患罹患重度憂鬱症合併失眠、自殺意念、情緒低落及虛弱等症狀，如門診規則就診，服藥後療效果仍不佳，係可考慮住院已達較好治療效果，惟合理住院天數，就臨床經驗而言，須依病患病情、藥物反映、環境背景等因素判斷，難以有確切數字得以回覆合理住院天數。」，但依附表1（被告所提原告因精神疾病在聖馬爾定醫院住院情形表，本院卷二第91頁）觀之，其本可門診，依上開函，即無住院必要，尤其並無在規則就診後狀況嚴重，則聖馬醫院仍同意住院，實有過濫，應無必要。依全民健康保險醫療費用審查注意事項精神科審查注意事項「一般而言，一次住院之申報天數以不超過三十天為原則，必要時考量人力及病情需要，得延長之。…」，則如有住院必要，不受30日限制，故不應於出院後隨即又入院，否則每次住院至多為30天，但由附表1觀之，多超過30天，，則在超過30天後已改為門診，何以又立刻住院，足見原告住院應無必要，事實上，原告101年9月
1日之病情進展記錄均無涉及自殺，只是睡覺容易多夢、心性不好，與上開函說明不同，苟有自殺意念，即應全日住院而非日間住院。依證人王裕庭醫師證稱「根據病人的臨床狀況來認定，如果病人的狀況不穩定的話就需要全天候的住院治療，如果病人的臨床症狀有進步並不像全天候式住院的那麼不穩定，但有沒有回復倒適合門診追蹤的精神狀態，我們就會轉介到日間病房治療。」，則原告既已准許出院，依經驗法則其病情穩定而無住院必要，可以門診，何以又立刻住院，更可見聖馬爾定醫院准許住院之浮濫，否則，以日間住院模式，每日到院如同每日上班、上課，有事尚可請假，而其醫療僅係復健性質，竟可逐日領取保險金，醫院又可賺健保，浪費健保資源，實有違誠信原則。原告曾為保險從業人員，對保險應有一定知識，在投保後隨即以同一之重鬱症住院，一年365天，住院竟達
350天，以醫院為家，而此住院又非全日住院，有週六、日，又可請假，則此浮濫之住院，實非國家、社會之福，被告至今已給付原告3,276,000元，故請駁回原告之請求，以維護誠信原則。
（六）至於原告主張其申請101年6月住院治療理賠金亦係日間住（留）院，被告同意日間住院亦屬住院可以理賠應有誤會，蓋其申請所附診斷書，就此未註明為日間住院，本件請求所附診斷書亦未記載，故被告係以原告無住院必要拒絕給付，迄至證人王裕庭至鈞院到庭作證始知其係以日間住院方式治療，在此之前，被告均不知悉原告係日間住院，故不能以被告給付101年6月間之保險金即認原告本件請求有理由。
（七）並答辯聲明：原告之訴及假執行之聲請均駁回；訴訟費用由原告負擔；如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、兩造不爭執事項：
（一）原告於99年5月13日起，與被告簽立兩份保險契約，一份主契約「中國人壽喜樂人生變額壽險」及其他保險附約（保單號碼00000000，下稱喜樂壽險保險），及一份主契約「中國人壽優活終身醫療健康保險」及其他保險附約（保單號碼00000000，下稱優活醫療險），原告並依約繳交首期及續期保險費，被告亦同意承保並交付保險單。
（二）喜樂壽險附約第2條第12項及優活醫療險契約第2條第6項約定，對於「住院」之定義已分別明訂為「本附約所稱『住院』係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」及「本契約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」。
（三）原告因重鬱症於101年6月1日至同年6月30日，在聖馬醫院住院，方式為日間住院，此亦有該院102年10月24日（102）惠醫字第1298號函在卷可參。
（四）原告曾以重鬱症於聖馬醫院做日間治療之事由向被告申請理賠於101年6月之住院保險金，獲被告理賠保險金136,
000元。
（五）原告因重鬱症發作聖馬醫院求診，診治醫師王裕庭醫師認為原告有住院治療之必要，住院期間分別為101年9月1日至同年月30日、101年10月1日至同年月31日、101年11月1日至同年月30日。
（六）原告備妥保險契約條款所載必要文件向被告請求給付住院保險金，被告先後以與保單條款之「住院」定義不符及「無住院之必要」等理由而拒絕給付住院保險金。
四、是本院應審究者厥為：原告主張之日間住院是否符合系爭喜樂壽險附約第2條第12項及優活醫療險契約第2條第6項所稱之「住院」？原告是否有住院治療之必要？若有，原告得請求之保險金金額若干？兩造各執一詞，本院經查：
（一）原告主張之日間住院符合系爭喜樂壽險附約第2條第12項及優活醫療險契約第2條第6項所稱之「住院」：
1、按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段亦定有明文。又按保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋（保險法第54條第2項參照），以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展（最高法院96年度台上字第133號裁判意旨參照）。再者，保險契約依保險人與要保人意思表示合致而成立生效，性質上為債權契約，保險人所負給付義務悉依保險契約債之本旨定之，不得以契約所無之要件限制要保人請求給付之權利。本件系爭喜樂壽險附約第2條第12項及優活醫療險契約第2條第6項約定，對於「住院」之定義已分別明訂為「本附約所稱『住院』係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」及「本契約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」。足證，只要被保險人具備「經醫師診斷」、「必須入住醫院診療」、「正式辦理住院手續」、「確實在醫院接受診療」等要件，即符合上開「住院」之定義。
2、證人即原告主治醫師王裕庭醫師到庭證稱：「（目前擔任何工作？）是在聖馬爾定醫院擔任精神科醫師。」、「（原告是否為你的病人？）對。」、「（原告是何種原因至聖馬爾定醫院就診？）此為患者就診並非從101年9月開始就診，是之前曾經於門診就醫過，該名患者比101年9月更早之前住院過。該名患者之前是因為憂鬱症來就診的。」、「（該名患者於101年9月至11月30日是否因為憂鬱症住院？）病人持續於該期間內住院過，但在更早之前也曾於本醫院日間病房住院過。」、「（貴院患者住院有分日間、或全天嗎？）日間病房是我們一種特別的住院模式，病人在白天的時間八點至下午四點在醫院參加活動以做精神復健，四點之後病人就回家，故與我們印象中所謂的住院不一樣。」、「（是否為精神科治療的方式？）就我精神科治療的方式有這樣的治療方式。」、「（精神科治療的方式除了這個是否還有全天候式？）對，也有全天候的治療方式。」、「（治療的方式是根據什麼方式來判斷？）根據病人的臨床狀況來認定，如果病人的狀況不穩定的話就需要全天候的住院治療，如果病人的臨床症狀有進步並不像全天候式住院的那麼不穩定，但又沒有回復到適合門診追蹤的精神狀態，我們就會轉介到日間病房治療。」、「（本件原告情形在這段期間是你們判定需要日間住院治療？）因為病人並不是該期間才過來治療，是持續來我們醫院做治療，故我們對病人說如果可以來日間治療會有所幫助。」、「（於日間病房有無辦理住院手續？）有。」、「（日間留院原告的情形中央健保局有無核准原告住院費用？）據我所知健保局有給付。」等語（見本院
102年4月23日言詞辯論筆錄）。益證，原告主張因罹患重鬱症自101年9月1日至同年11月30日起至聖馬醫院精神科病房日間住院接受治療等情，應係真實。
3、又全民健康保險醫療統計年報表中，門診部份是否包含精神衛生法所稱之日間留院，其性質是否相當於門診治療，經本院函詢行政院衛生署及其所屬中央健康保險局，其中「全民健康保險醫療統計年報」所統計的全民建保申報資料檔內容，門診、住院及出院部分皆包含「日間留院」;而「．．．二、精神科病患如經急性精神疾病接受急性病床住院治療後，病情有償其住院治療需要時，經醫師診斷可入住一般慢性精神病床接受住院照護，又如病情穩定進入恢復期，則可以日間住院方式治療。前述不同程度之住院治療與一般門診仍有差別。三、本保險給付一般慢性精神病床住院照護費及日間住院治療費均為按日統包費用，內含診察費、病房費、護理費、精神醫療治療費及其他雜項成本費用，而日間住院依留院時間長短亦分為半天及全天。」，有行政院衛生署102年7月4日衛署統字第0000000000號函及行政院衛生署中央健康保險局102年7月8日健保醫字第0000000000號函在卷可稽。益證，日間住院與全日性住院方式固有不同，但既均屬入住醫院接受診療，而系爭喜樂壽險附約第2條第12項及優活醫療險契約第
2條第6項約定所定義之住院，並無附加被保險人需全日居住於醫院之規定，復無排除因治療之需要而於部分時間離開醫院從事其他活動之情況。是以，揆之首揭保險法第54條第2項所定保險契約條款倘有疑義應為有利於被保險人之解釋原則，應認原告入住聖馬醫院日間病房，亦屬系爭喜樂壽險附約第2條第12項及優活醫療險契約第2條第
6項約定所稱之住院。是原告主張伊自101年9月30日至
101年11月30日住院日間病房，符合系爭喜樂壽險附約第
2條第12項及優活醫療險契約第2條第6項約定之住院等語，應屬有據。
4、被告雖引用臺灣高等法院高雄分院100年度保險上易字第
6號、臺灣臺北地方法院101年度北保險簡字第8號民事判決內所提及之全民醫療保險辦法第13條、精神衛生法第35條、中央健康保險局102年7月8日函說明二、三，指稱原告住院日間病房僅為日間留院，視同門診，全日住院與日間住院不同，不符合系爭喜樂壽險附約第2條第12項及優活醫療險契約第2條第6項定義之住院，不得請求理賠云云。然本件係兩造關於契約給付義務之爭執，重在探究兩造間之保險契約如何約定，而非在探究健保、醫事法令及醫療機構對於日間病房、門診與住院之區別。兩造間之系爭喜樂壽險附約第2條第12項及優活醫療險契約第2條第6項所定義之住院既未排除日間病房之涵意，且精神科日間病房住院療程存在已久，倘本件住院僅限於全日住院，不包括日間病房之部分住院型態，被告應於契約條款載明，豈可於契約不日詳載，遇理賠申請再比附援引其他法規上關於日間病房與全日住院之區別，作為拒絕理賠之依據，是被告此部分所辯，委不足取。
5、被告另辯稱原告之病情進展記錄11/6記載「11：00個案因病情穩定改善，故依Dr王裕庭臨時醫囑辦理出院…」，雖病情進展紀錄11/7記載「個案於0930由門診進入病房…」，11/29記載「個案表示昨晚在家有腹瀉…主治醫師已開立LopedmLcuoSt讓個案帶回，若返家仍有腹瀉情形，可服用，已向個案衛教，並鼓勵個案在家休息，避免交互感染給他病友，從11/30～12/1請假可接受…」，11/30記載「個案會明兩天辦理適應治療，在家休息…」，另依原告之職能治療出席紀錄單，9月間15日、29日均僅半天有出席，半天請假未出席，9月出席合計為20個全日、2個半日，10月至6日及20日均請假，即出席為22個全日，11月之3日、17日及30日請假，即出席為21個全日，原告依診斷書記載判斷「重鬱症，單純發作，未明示嚴重度」，無中央健康保險局102年7月8日函所指之急性精神病，需長期住院，又無因長期住院而病情穩定進入恢復期，即原告如有長期住院必要自可繼續住院，不可能令其出院後又於次日住院，並可如此請假，甚至原告均係在醫囑出院改以門診後，次日或隔一日之該日門診醫生看診前又入院，其日間住院模式，每日到院如同每日上班、上課，有事尚可請假，足見應無住院必要云云，並請求鑑定原告之住院必要性。然查，本件係兩造間契約給付義務之爭執，被告所負給付義務悉依系爭保險契約債之本旨定之，不得以契約所無之要件限制原告請求給付之權利。系爭喜樂壽險附約第2條第12項及優活醫療險契約第2條第6項既僅以「經醫師診斷必須入住醫院診療」為住院之要件，而原告入住聖馬醫院日間病房係經該院醫師診斷有住院必要一節已如前述，則原告已符合上開保險契約條款之要件，被告於保險契約以外，爭執原告不具客觀住院必要性云云，不足採信。
6、此外，由證人王裕庭醫師亦證述：「（對於被告質疑為何原告於醫師之囑咐下辦理出院，但是隔天卻又辦理住院，其原因為何？）因為原告是罹患重度憂鬱症之病人，她住院的目的是要進行精神科的復健，藉由藥物、活動、人際互動來給予病人之情緒支持，以達到治療的效果。這種復健是一種長期的過程，於實際運作上面我們會大概三個月左右幫病人辦理出、入院作為切帳，三個月的期間是我們醫院的常規，因為復健需要久一點的時間，如果治療的時間都沒有記帳，…『日間住院』治療與一般急性病房住院的治療概念是不一樣的。『日間住院』今天出院明天入院並非指病人已經痊癒之後再叫病人來住院，而是為了配合進行切帳作業之用。」、「提示原證四診斷書（對於該份診斷書記載原告住院到101年11月30日是否正確？既然原告都承認十一月三十日都沒有住院，為何診斷書記載原告住院到十一月三十日？）所謂的『日間住院』就是日間病房並非整天待在醫院，其概念可以以學校來作為比喻，學生週日不用來可以請假，而仍保留其學籍，故原告來做復健可以不用來醫院只要有請假就可以，但原告仍是在我們的住院名單內，與一般住院的概念不一樣，假設原告於十月三十日感冒人不舒服跟我們請假，她就可以不用來醫院做治療，我們叫這個為適用性治療，復健本來就不是需要每天到醫院來做治療，當初診斷書會這樣寫是因為原告還是有在我們的『日間住院』名單中，但是她當天請假沒有來。」、「（是否該病人自己有要求以日間住院方式來治療？）我印象中在我的門診追蹤時他有自殺的情形，是我主動提出我們醫院有『日間住院』之幫助，對該名病人也許有幫助。」等語（見本院103年4月17日言詞辯論筆錄）。益證，原告所罹患重鬱症之情形確實有住院接受治療之必要，被告空言主張原告並無住院治療之必要，要非可採。
7、被告主張本件應再送鑑定有無住院必要及合理日數，惟經本院函請衛生福利部中央健康保險署、臺北榮民總醫院及長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院，衛生福利部中央健康保險署函覆稱，「有關保險對象疾病診斷、處置及住院之必要性、合理住院日數或門診治療方式等均應由醫療專業認定，本署無法提供專業意見」，此有該署102年11月12日健保審字第0000000000A號函在卷可稽（見本院卷二第32頁）；而臺北榮民總醫院亦函覆「本院非相關健保醫療費用審查之權責單位，加上本院仍認為精神疾病之診斷及相關治療計劃需較長時間之診療及對病患之了解後才能確認，實難以鑑定」，此亦有該院102年12月5日北總精字第0000000000號函在卷可證（見本院卷二第56頁）；長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院則函覆「該病患罹患重度憂鬱症合併失眠、自殺意念、情緒低落及虛弱等症狀，如門診規則就診，服藥後治療效果仍不佳，係可考慮住院已達較好治療效果，惟合理住院天數，就臨床經驗而言，須依病患病情、藥物反應、環境背景等因素判斷，難以有確切數字得以回覆合理住院天數」，此有該院103年2月
5日（102）長庚院高字第CC5381號函在卷可參（見本院卷二第79頁），是原告之主張亦不足採。
（二）原告依系爭喜樂壽險附約第13條第1項、16條第1項及優活醫療險契約第11條第1項得請求之「住院日額醫療保險金」、「居家療養看護保險金」、「住院日額保險金」、「轉日額給付」共504,000元：
1、系爭喜樂壽險「一年定期住院醫療帳戶型健康保險附約」第十三條第一項住院日額醫療保險金及其申領、第十六條第一項居家療養看護保險金及其申領分別約定：「被保險人於本附約有效期間內，因第五條之約定而住院診療或於醫院門診持續治療達六小時（含）以上者，本公司按其個人投保本附約之保險金額及住院日數（含始日及終日），依附表二所列金額，給付『住院日額醫療保險金』。」、「被保險人於本附約有效期間內，因第五條之約定而住院診療，其出院後在家療養期間，本公司按其個人投保本附約之保險金額及住院日數（含始日及終日），依附表二所列金額，給付『居家療養看護保險金』。」，住院日額醫療保險金每日為4,000元，居家療養看護保險金為每日1,
000元；另系爭優活醫療險「優活終身醫療健康保險-計劃15」第十一條住院日額保險金之給付約定：「被保險人依本契約條款第五條之約定而住院或於醫院持續治療達六小時（含）以上者，本公司按其住院日數（含始日及終日）乘以『住院保險金日額』給付住院保險金。但每次住院期間給付日數最高以三百六十五日為限。」，住院日額及轉日額給付均為每日1,500元。
2、而原告主張因罹患重度憂鬱症，自101年9月30日起至聖馬爾定醫院住院至101年11月30日出院，其中101年9月
1日至101年9月30日期間，9月15日、29日均僅半天有出席，半天請假未出席，9月出席合計為20個全日、2個半日；101年10月1日至101年10月31日期間，10月6日及20日均請假，出席22個全日；101年11月1日至101年11月30日期間，11月3日、17日及30日請假，出席21個全日，並有財團法人天主教聖馬爾定醫院102年7月16日（
102）惠醫字第0794號函附原告101年9月1日至101年11月30日止之職能治療出席紀錄單附卷可參。據此計算，原告得請求之「住院日額醫療保險金」為252,000元（計算式：4000×【20日＋22日＋21日】＝252000）、「居家療養看護保險金」為63,000元（計算式：1000×【20日＋22日＋21日】＝63000）、「住院日額保險金」為94,500元（計算式：1500×【20日＋22日＋21日】＝94500）、「轉日額給付」為94,500元（計算式：1500×【20日＋22日＋21日】＝94500），合計共504,000元，被告亦主張，如果住院符合保險條款，則對於原告請求金額之計算方式沒有意見（見本院102年10月15日言詞辯論筆錄），是原告得請求之金額為504,000元無誤。
（三）末按，給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任。其經債權人起訴，或依督促程序送達支付命令，或為其他相類之行為者，與催告有同一之效力；遲延之債務，以支付金錢為標的者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息；應付利息之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為5％，民法第229條第2項、第233條第1項前段、第203條分別定有明文。本件原告請求被告給付之金額，並未定有給付之期限，原告請求自起訴狀繕本送達被告之日起，按週年利率一分即年息10％計算之利息，並未逾上開規定之範圍，自無不合；查原告上開訴狀繕本係於102年3月26日送達被告，此有送達回證附卷可稽。從而，原告本於保險契約之法律關係，請求被告給付504,00
0元，及起訴狀繕本送達日即102年3月26日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息，核無不合。
五、從而，原告本於保險契約之法律關係，請求被告給付保險金504,000元，及自102年3月26日起至清償日止按週年利率10％計算之利息，為有理由，應予准許。
六、因本案事證已臻明確，兩造其餘主張陳述及所提之證據，經審酌後，或與本件爭點無涉，或於判決結果無影響，爰不逐一論述，附此敘明。
七、兩造均陳明願供擔保請為宣告假執行或免為假執行，經核均與規定相符，爰分別酌定相當之擔保金額予以宣告。
八、據上論結，本件原告之訴為有理由，依民事訴訟法第78條、第390條第2項、第392條第2項，判決如主文。
中華民國103年4月29日
民事第二庭法官柯月美以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國103年4月29日
書記官劉美娟