裁判字號：臺灣臺中地方法院104年保險簡上字第10號民事判決
裁判日期：民國105年05月27日
裁判案由：給付保險金
臺灣臺中地方法院民事判決104年度保險簡上字第10號上訴人 蔡靜怡 訴訟代理人 劉復 被上訴人中國人壽保險股份有限公司法定代理人 王銘陽 訴訟代理人 蘇維國
鄧桂如 彭玉君 上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國104年9月23日本院臺中簡易庭103年度中保險簡字第17號第一審判決提起上訴，本院於民國105年4月29日言詞辯論終結，判決如下：
主文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、上訴人即原告主張：
（一）原告以自己為要保人及被保險人，於民國78年10月14日向被告投保「長青終身保險」附加住院健康保險附約「甲型1000、乙型3000」，嗣於79年12月10日變更保險契約，原保單RHS500、RHI1000取消，改為RSI8單位，DHI200變更為800，再於89年4月21日變更契約而為將原附加契約刪除，改為「RHH乙型3000元、RHH甲型1000元」（下稱系爭保險附約）。依系爭保險附約第6條第2項第4款約定，原告於系爭保險附約有效期間內，因疾病或傷害，或其他引起之併發症，經醫師診斷必須住院接受治療時，被告按保險單所載「住院保險金日額」乘以被險人實際住院日數給付「住院保險金」，但每一保單年度總計最高以365日為限（甲型）；及乙型按保單所載「住院保險金日額」乘以被險人實際住院日數給付「住院保險金」，但每一保單年度總計最高以365日為限，及按保單所載「住院保險金日額」的50%乘以被險人實際住院日數給付「出院在家療養保險金」，但每一保單年度總計最高以90日為限。而依系爭保險附約第2條第11項之約定，「住院」乃指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷後，必須入住院醫療診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。嗣原告因重度憂鬱引起情緒障礙、焦慮、社會人際功能退化，至行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺中榮民總醫院（下稱臺中榮總）門診，經醫師診斷，必須入住醫院診療，經正式辦理住院手續，自102年12月16日至12月31日確實在臺中榮總接受日間住院診療，共計到院全日（上午加下午）12日、半日2日，依上開系爭保險附約之約定，被告應給付原告住院共計13日，以日額新臺幣（下同）5,500元（計算式：1000＋3000＋3000×1/2＝5500）計算之住院及療養保險金，共計為7萬1,500元（計算式：5500×13日＝71500）。經原告向被告提出理賠申請，被告於103年1月7日受理後迄未給付，依保險法第34條規定，應於接到通知後15日內給付保險金，惟被告未於103年1月22日前給付，應另自103年1月23日起，給付按年息百分之10計算之利息。
（上訴人原起訴請求被上訴人給付之金額為7萬1,500元，
及自103年1月23日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，經原審判決上訴人全部敗訴後，上訴人就原判決之全部提起上訴，故上訴人起訴範圍均屬本院審理範圍。）
（二）對被上訴人即被告抗辯所為之陳述：
1.依系爭保險附約第2條第11款所載住院之名詞定義，業已清楚說明當被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須要住院治療之時，經由辦理正式住院手續，並且確實在醫院接受診療者，即符合系爭保險附約所謂住院之定義。又由上開文字敘述可知，當被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須住院治療時，即為符合系爭保險附約所謂「住院」定義之唯二要件。參閱上訴人所呈臺中榮總診斷證明書、臺中榮總住院醫療費用收據及衛福部醫審會第0000000號鑑定書等內容，可證明上訴人確實已符合系爭保險契約住院定義中所載「因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住院醫療診療時」及「經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」之條件。
2.上訴人所接受之精神科「日間住院」治療，與門診治療及復健治療性質並不相同：依79年12月間公布之精神衛生法第25條，明文規定「精神醫療方式包括門診、急診、全日住院、日間或夜間住院、社區復健及居家治療」。日間住院為國內外精神醫療之一種，針對需要長期治療之精神疾病病患，提供其日間在院、夜晚回家的治療模式；可知日間住院和門診、全日住院、社區復健及居家治療等並列為精神醫療方式之一種，彼此性質並不相同，否則即無另行規定之必要。
3.系爭保險附約第2條第11款所載「住院」定義的文字敘述第三句，明白記載為「必須入住院醫療診療時」，共10個字，對一般人來說，這文句涵意已相當簡單而容易理解，更毫無必須是24小時「全日住院」之限制。但被上訴人既為系爭保險附約之擬約人，解釋契約時卻僅截取前面5個字，斷章取義，並強變更為「必須入住醫院」6個字，企圖誤導系爭保險附約「住院」定義為類同入住飯店般的入住醫院，其取巧作為完全違背契約解釋原則，更毫無誠信可言。
4.上訴人於78年與被上訴人簽訂系爭保險附約，按當時精神衛生法第25條規定：「精神醫療方式包括門診、急診、全日住院、日間或夜間住院、社區復健及居家治療」，足見「全日住院」與「日間住院」均為當時全國醫院醫師因精神疾病病患需要所分別採用之法定「住院」治療方式。同理，精神科「日間住院」治療在當時已為一般精神疾病病患所認知或理解的一種住院治療方式。則被上訴人逕就「住院」定義所作更新主張，明顯已刻意排除精神疾病病患存在。
5.上訴人於78年10月14日與被上訴人簽訂系爭住院健康保險附約，按系爭保險附約為一定型化契約，雙方自必須依系爭保險附約保單條款規定，履行權利與義務。而全民健康保險法於84年1月28日發布施行，是上訴人與被上訴人在78年締約當時，政府還尚未開辦全民健康保險，則被上訴人聲稱全民健康保險醫療統計年報報表內容中，僅門診部分合精神衛生法所稱日間留院，住院及出院部分不含日間留院，是被上訴人於保險費率訂定時，自無將日間留院之事故發生率作為核算住院保險費率之數據云云，其論述明顯時空錯置、前後矛盾，與事實完全悖離。
6.系爭保險附約為定型化契約，被上訴人為擬訂契約之企業經營者，如不願將日間住院納入承保範圍，或認日間住院應與全日住院所給付之保險金為相異之處理，即應於擬訂定型化契約時使之明文化，並據此計算不同之收費標準，使要保人得以此為考量選擇是否與保險人締約，然被上訴人卻不思與時俱進，隨時更新保險契約之內容，復未於契約中明文將日間住院排除於危險承擔之範圍，反於保險事故發生後，以未將日間住院納入精算基礎核定保險費為由，拒絕給付保險金，非但與保險法第54條第2項之規定相悖，亦有違保險業經營之「滿足合理期待原則」精神。
二、被上訴人即被告則以：
（一）上訴人所接受之「日間留院」治療，並非系爭保險附約所約定之住院，上訴人據以請求住院保險金，自屬無據：
1.自日間留院之定義、內容與醫學本質、醫療目的以觀，日間留院與住院確實有別：日間留院係病患於日間到院接受治療，每日均返家休息之治療方式，使病患認識及瞭解自己的疾病，進而學習如何自我照顧、增進人際互動與家庭適應。其方式又分為全日留院（約5至6小時）及半日留院（約2至3小時），且為周休2日，例假日（含國定假日）均無須出席。更有甚者，病患除可自行選擇是否到院接受治療外，更可自行請假無庸到院，甚或自行缺席不請假，身心亦不致發生危險。由此可知，日間留院與一般病患住院須全日（24小時）、含例假日、國定假日均留置醫院，且非醫師允許，不得擅自離開醫院之情形有別。日間留院治療是介於住院治療與社會生活的一個過渡站，當患者接受日間留院治療時，其意義是積極處理病患的服藥問題及復健治療，讓患者能真正會歸社會。綜上所述，自日間留院之定義、內容與醫學本質、醫療目的觀之，日間留院係自由度極高、接受治療時間短、病患可自由選擇是否接受治療之醫療方式，實際上與「門診治療」無異，更與「住院」治療之目的及情狀大相逕庭，要無疑義。
2.依系爭保險附約文義解釋，住院並不包括日間留院：依一般經驗及對「住院」之誠信理解，住院係病人須因疾病或傷害達一定程度嚴重性，經專業醫師診斷，須辦理手續入住醫療院所，有必要進行積極治療及持續性看顧者，若欲離院，亦須經醫師評估。故被保險人須符合一般對於住院之理解，始得主張其因住院而請求給付保險金。又所謂住院，依文義解釋，應係指病患為診療、休養之需而居住於醫院，以醫院為生活起居，行寢坐臥之場所，並暫時以醫院為家之謂，故於醫院短暫停留未過夜者，應非屬住院之定義，且精神科病患日間留院之文義，應僅為白天滯留醫院接受療程，而非如一般住院者，係居住於醫院，並以醫院為生活起居場所有別。再者，依一般經驗法則及對住院之誠信理解，住院係病人須因疾病或傷害達一定程度嚴重性，經專業醫師診斷，須辦理手續入住醫療院所，有必要進行積極治療及持續性看顧者，若欲離院，亦須經醫師評估。然反觀上訴人所接受之日間留院治療，形式上如同正常上下班般，每日固定至醫院報到接受治療，下午或晚上則可回家休息，和一般認知病況嚴重須持續接受治療，無法離開醫院之照顧，顯難相比。甚者，如需請假亦可不附理由，更無庸經醫師評估，即可自行選擇不到院接受治療，足徵系爭保險附約所指「住院」自不包括「日間留院」。
3.由衛福部、中央健保局之函示觀之，日間留院實屬門診治療而非住院：依79年12月7日頒布之精神衛生法第25條原規定：「精神醫療方式包括門診、急診、全日住院、日間或夜間住院、社區復健及居家治療」，96年7月4日該條酌作文字修正後移列為該法第35條第1項規定：「病人之精神醫療照護，應視其病情輕重、有無傷害危險等情事，採取之方式如下：一、門診；二、急診；三、全日住院；
四、日間留院；五、社區精神復健；六、居家治療；七、其他照護方式」，依修正後之前揭條文，就精神疾病治療方式，區分「全日住院」、「日間留院」，足見兩者性質不同，「留院」與「住院」之法律概念亦不相同，否則在法律用語上應無必要區別。又依衛福部100年12月5日衛署純字第1001461226號函及中央健保局92年8月20日健保醫字第0920013126號函示：「日間留院之性質為門診並非住院；住院不含日間留院」等情，更已足證日間留院確實並非住院之範疇。雖上開主管機關之函釋，係針對社會保險性質之全民健康保險而為，然因精神醫學之治療方式不因全民健康保險與商業保險而存有差異，亦即是否屬住院，係醫療內容本質問題，無論係商業保險或社會保險，應均無不同，其解釋及適用上亦應一致。
（二）從保險契約對價平衡、保險業經營保費充分性之角度，對於保險契約所約定外之事件，不能濫行給付：
1.系爭保險附約性質上屬住院費用補償保險，自始設計即在補償被保險人因傷病住院而須在醫院過夜，經醫生完整診斷，而由合格護士24小時服務，其費用包括膳食、病房費以及其它費用之支付等。是若對於無需膳食費、病房費、醫療24小時資源等支出之「日間留院」給予「住房」之給付，必然使被保險人獲有不當利得，並使將使危險共同團體之保費負擔增加，「日間留院」確實並非系爭保單條款「住院」之給付範圍。
2.查「全民健康保險醫療統計年報」報表內容中，僅「門診部分」含精神衛生法所稱「日間留院」，住院及出院部分不含日間留院，是被上訴人於保險費率訂定時，僅能參酌醫療主管機關之相關報表，自無將「日間留院」之事故發生率作為核算「住院」保險費率之數據，於此「日間留院」無論是否屬於「住院」範疇，基於對價平衡原則，被上訴人對上訴人日間留院情事，自不負給付住院保險金之責，要無疑問。
（三）本件縱認日間留院屬住院範疇，而上訴人亦有日間留院之必要性，且被上訴人應依約給付保險金，上訴人得請求之保險金，為僅有實際到院接受治療之時段符合系爭保險附約之住院定義，其他未留院時段，既不符合確實在醫院接受診療要件，自非系爭保險附約所謂住院，故上訴人所得請領之保險金，自應按其日間留院之時間比例酌給。
三、原審經審酌兩造所提出之攻擊防禦方法後，認上訴人之請求為無理由，為上訴人敗訴之判決。上訴人對於原審判決不服提起上訴，於本院上訴聲明：（一）原判決廢棄。（二）被上訴人應給付上訴人7萬1,500元，及自103年1月23日起至清償日止，按年息百分之10計算利息。被上訴人則答辯聲明：上訴駁回。
四、本院偕同兩造整理不爭執事項及爭點如下（本院依論述需要，於不影響整體意旨之前提下，調整其順序或文字用語）：
（一）不爭執事項：
1.上訴人於78年10月14日向被上訴人投保「長青終身保險」附加住院健康保險附約「甲型1000、乙型3000」，嗣於79年12月10日變更保險契約，原保單RHS500、RHI1000取消，改為RSI8單位，DHI200變更為800，再於89年4月21日變更契約而為將原附加契約刪除，改為「RHH乙型3000元、RHH甲型1000元」（即系爭保險附約）。
2.依被上訴人所簽發之系爭保險附約條款第6條之約定：⑴甲型：被保險人於本附約有效期間內，因疾病或傷害或
其引起之併發症，經醫師診斷必須住院之治療或手術時，本公司按保險單所載「住院保險金日額」（上訴人之住院保險金日額為1,000元）乘以被保險人實際住院日數給付「住院保險金」，但每一保單年度總計最高以
365日為限。⑵乙型：被保險人於本附約有效期間內，因疾病或傷害或
其引起之併發症，經醫師診斷必須住院之治療或手術時，本公司給付下列各項保險金：
①「住院保險金」：本公司按保險單所載「住院保險金
日額」（上訴人之住院保險金日額為3,000元）乘以被保險人實際住院日數給付「住院保險金」，但每一保單年度總計最高以365日為限。
②「出院在家療養保險金」：本公司按保險單所載「住
院保險金日額」的百分之五十（上訴人之出院在家療養保險金日額為1,500元）乘以被保險人實際住院日數給付出院在家療養保險金，但每一保單年度總計最高以90日為限。
3.上訴人於102年12月16日起至102年12月31日止在臺中榮總精神科日間病房接受診療，共計到院全日12日（上午加下午）、半日2日。
4.被上訴人不爭執上訴人就住院及療養保險金之計算方式（日額5500×13日＝71500），惟前提為上訴人之請求須符合系爭保險附約之約定。
（二）爭點：
1.上訴人於102年12月16日起至102年12月31日止在臺中榮民總醫院精神科日間病房接受診療，是否屬於系爭保險附約之「住院」？
2.承上，如是，上訴人是否應按實際到院之時間，按比例請領保險金？
3.上訴人依據系爭保險附約，請求被上訴人給付7萬1,500元及自103年1月23日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，有無理由？
五、本院之判斷：
（一）上訴人於102年12月16日起至同年月31日止在臺中榮民總醫院精神科日間病房接受診療，是否屬於系爭保險附約之「住院」？
1.按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。又解釋契約，應探求當事人立約時之真意，而真意何在，應通觀全文，於文義上及論理上詳為推求，並斟酌立約當時情形、過去事實及其他一切證據資料為斷定之標準，不能拘泥文字或截取書據中一二語，任意推解致失真意（最高法院18年上字第1727號、19年上字第28號、第58號、第453號、39年台上字第1053號判例意旨參照）。而保險制度係為分散風險，在對價衡平原則下、經保險主管機關核定之費率、保險條款作為保險契約內容銷售與被保險人，故大抵皆為定型化契約，其擬定復具有高度之技術性，是於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並注意誠信、公平原則之適用，倘有疑義時，始為有利於被保險人之解釋（最高法院102年度台上字第2211號判決意旨參照）。
2.按79年12月7日頒布之精神衛生法第25條原規定：「精神醫療方式包括門診、急診、全日住院、日間或夜間住院、社區復健及居家治療」，96年7月4日該條酌作文字修正後移列為該法第35條第1項規定：「病人之精神醫療照護，應視其病情輕重、有無傷害危險等情事，採取之方式如下：一、門診；二、急診；三、全日住院；四、日間留院；五、社區精神復健；六、居家治療；七、其他照護方式」，依修正後之前揭條文，就精神疾病治療方式，區分「全日住院」、「日間留院」，足見兩者性質不同，「留院」與「住院」之法律概念亦不相同，否則在法律用語上應無必要區別。又依行政院衛生署102年3月19日衛署醫字第1020005026號函所示：「至本法97年7月4日修正施行之第35條第1項第4款規定之『日間留院』，同本法修法前第25條所定之『日間住院』，併此說明。再查精神科日間留院係結合精神科專科醫師、護理師、職能治療師、臨床心理師和社會工作師等專業人員，共同提供病人醫療及復健服務之治療模式。病人白天至醫院接受復健治療，晚上則返還住家。此治療模式不僅可避免病人與社會脫節，逐漸改善其生活功能，亦可減低家屬白天照顧之壓力。日間留院與全日住院之差異，在於病人僅於白天接受精神醫療專業治療與復健，而非全日24小時之住院治療。」等語（見原審卷第154頁正面至反面）。足徵96年7月4日修正公布之精神衛生法第35條第1項第4款之「日間留院」，與同法修正前第25條所定之「日間住院」係屬同一概念；是79年12月7日頒布之精神衛生法第25條雖定有「日間住院」之文字，惟其實際意涵仍係指「日間留院」，要難以修正前精神衛生法第25條定有「日間住院」之文字，遽認上訴人本件於臺中榮總日間病房接受診療，確屬系爭保險附約之「住院」。
3.另本件經送請衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定，嗣經衛生福利部以104年7月6日衛部醫字第1041665162號書函，覆以醫審會第0000000號鑑定書（下稱系爭鑑定書），其鑑定意見略以：「依文獻報告（參考資料
2及5），日間留院，英文稱為DayCare（日間照顧）或PartialHospitalization（部分住院），其可區分為3種主要治療模式，第一種為日間醫院（dayhospital），其主要目標乃係替代全日住院方式，對於有急性精神疾病症狀者進行診斷治療；第二種為日間治療計畫（daytreatmentprogram），藉由提供特別之治療活動（例如團體心理治療等），期待降低精神疾病病人之症狀嚴重度或提昇其功能；第三種為日間照護中心（daycarecenter）其主要目標是維持慢性精神疾病病人之功能，可能針對一般精神疾病病人族群或特殊精神疾病病人族群（如老年人）。而上開3種治療模式可能會共存於同一個治療場所，因此實際治療模式可能無法單以治療場所之所在而定，而須視接受治療者之病情及接受之治療項目而定。」等語（見原審卷第208頁反面至第209頁正面）、「綜上，日間留院乃部分住院之一種，顧名思義，其在留院處所活動之時間僅為日間，晚間回家過夜，日間留院處所之治療模式，猶如『上學』、『上班』一般，留院處所並無嚴格門禁管制，病人活動自由度較高，留院處所之活動主要以精神科症狀治療及復健為主要目標，相較於全日住院，醫療人員照護之密度較低（治療人力時間密度較低）。因此，與全日住院病人相比，適合日間留院之病人，症狀通常較為穩定，治療目標更強調復健活動，參予治療之主動性較佳，居家生活仍有一定之安全性及穩定性。」等語（見原審卷第210頁反面）。堪認日間留院乃是一種讓病患白天到醫院接受醫療復健，晚上回家與家人相處之醫療復健模式，提供病患規律適當之社會休閒生活，適合病況較為穩定之病人，而與依文義解釋暨一般民眾對「住院」之認知或理解有所不同。
4.又按保險，謂當事人約定，一方交付保險費於他方，他方對於因不可預料，或不可抗力之事故所致之損害，負擔賠償財物之行為，保險法第1條第1項定有明文。依此，要保人給付保險費與保險人所承保危險事故範圍及發生機率二者具有對價平衡關係，是保險人須依醫療主管機關就各種疾病發生及須住院醫療情形提出之統計資料，始得據以訂定系爭保險附約之保險費率。而行政院衛生署之醫療統計年報報表中關於住院及出院部分均不含「日間留院」之情，有行政院衛生署100年12月5日衛署統字第1001461226號函在卷可稽（見原審卷第265頁）。從而，依對價平衡原則，被上訴人以「日間留院」非屬系爭保險附約之保險範圍，其因而拒絕給付上訴人所請求「日間留院」之住院保險金，亦非無據。揆諸前揭說明，上訴人在臺中榮總「日間留院治療」之期間，既非系爭保險附約所定之「住院」情形，上訴人自不得依系爭保險附約就其「日間留院」期間請求保險金。
5.至系爭鑑定書固記載：「因上述症狀，病人若僅接受精神科門診治療，其居家功能及人際衝突問題，將難以著力，治療效果將不如精神科日間留院治療，因此，於102年11月26日至103年1月10日（102年11月26日至12月14日，12月16日至12月31日，103年1月1日至1月10日）病人接受之日間留院治療之醫療行為，切合病人之病情治療需要，皆符合精神醫療常規，且有實質之必要性。」等語（見原審卷第210頁正面）。固足認上訴人於102年12月16至31日期間在臺中榮總日間留院治療之醫療行為，均合於醫療常規，且有實質必要性；然「日間留院」既與「住院」不同，已如前述，上訴人即不能因有日間留院之治療，而請求被上訴人給付住院保險金及在家療養保險金，其理亦明。
6.綜上，原告自102年12月16日起至同年月31日止，在臺中榮總精神科日間病房接受治療，非屬系爭保險附約之「住院」。
（二）承上，如是，上訴人是否應按實際到院之時間，按比例請領保險金？原告自102年12月16日起至同年月31日止，在臺中榮總於日間病房接受治療，非屬系爭保險附約之「住院」，業經本院認定如上。是以，本件應否按原告到院時數計算保險金，即無審酌必要。
（三）從而，上訴人依據系爭保險附約，請求被上訴人給付7萬1,500元及自103年1月23日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，為無理由。
六、綜上所述，日間留院治療並非住院，不符合系爭保險附約住院之定義，亦無保險法第54條第2項作有利於上訴人解釋之餘地，是上訴人主張依系爭保險附約，請求被上訴人給付自
102年12月16日至同年月31日期間之日間住院（即日間留院），合計為全日12日、半日2日之住院保險金、在家療養保險金共7萬1,500元，及自103年1月23日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，洵屬無據，應予駁回。原審為上訴人敗訴之判決，並無不合。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據，核與判決結果不生影響，爰不一一論述，附此敘明。
八、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436條之1第3項、第449條第1項、第78條，判決如主文。中華民國105年5月27日
民事第一庭審判長法官李悌愷
法官賴恭利法官田雅心正本係照原本作成。
本判決不得上訴。
中華民國105年5月27日
書記官黃英寬