臺灣新北地方法院97年度保險字第14號民事判決

裁判字號：臺灣新北地方法院97年保險字第14號民事判決

裁判日期：民國98年05月06日

裁判案由：損害賠償

臺灣板橋地方法院民事判決97年度保險字第14號原告丁○○法定代理人乙○○訴訟代理人 高宏文 律師
黃曉妍 律師被告安泰人壽保險股份有限公司法定代理人甲○○訴訟代理人丙○○上列當事人間請求損害賠償事件，經本院於民國98年4月22日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序方面被告法定代理人原為 翟健 ，於本案審理中變更為甲○○，有被告提出之股份有限公司變更登記表1件附卷可稽（見本院卷第10頁），甲○○於民國97年10月3日具狀聲明承受本件訴訟，並無不合，合先敘明。
貳、實體方面
一、原告主張：原告前於82年3月12日向被告投保安泰增值分紅終身壽險並附加安泰定期人壽保險附約、安泰住院醫療保險附約及安泰意外傷殘保險附約，約定意外傷害身故及殘障保險金額新台幣（下同）157萬8,261元。嗣原告於95年6月11日因美容瘦身需要，於華麗美容醫學中心（下稱華麗醫學中心）進行抽脂手術，手術於當日下午7時完成，經醫師指示躺在床上進行回復，至晚間10時因醫療器材發出異常聲響，醫師前往探視並進行急救，於晚間11時轉往長庚紀念醫院林口分院進行急救，經住院治療仍因缺氧性腦病變，導致合併運動及認知及吞嚥功能障礙，而成植物人狀態，無自主行為能力。原告因醫師於手術後回復期間，應注意而未注意情況下，發生殘廢之結果，顯係非由疾病等內在原因所引起之外來突發事故，自屬「意外傷害事故」，被告應給付原告上開意外殘廢理賠金。經向被告申請理賠，被告竟予拒絕，爰依系爭保險契約之法律關係及保險法第34條之規定，提起本件訴訟等語。併為聲明：㈠被告應給付原告157萬8,261元，及自96年5月1日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息。㈡原告願供擔保請准宣告假執行。
二、被告則以：原告所提出之診斷證明書並無任何有關原告因遭受意外傷害事故之相關記載，是原告主張其缺氧性腦病變係因至華麗醫學中心進行抽脂醫療手術所致，要無足採。又依據網路醫學文獻記載，抽脂醫療手術有許多可能的併發症，原告所主張之缺氧性腦病變係屬進行抽脂醫療手術所可能導致之風險，為原告進行抽脂醫療手術前即可加以預知，自不符系爭意外傷害殘廢保險金之給付要件。退萬步言，縱認原告確係因至華麗醫學中心進行抽脂醫療手術治療時，在手術回復期間因主治醫師疏於注意，造成其產生缺氧性腦病變，惟依據系爭意外傷殘保險附約條款第2章第5條約定「被保險人直接因下列事由致成死亡、殘廢、失能及醫療時，本公司不付給付保險金之責任：...8、因藥物過敏或其他醫療所致者」。是若原告係因進行其他醫療行為所致成殘廢，即屬系爭意外傷殘保險附約條款之除外責任，被告亦無給付系爭意外傷害殘障保險金之責，原告請求被告給付系爭意外傷殘保險金，自無理由等語，資為抗辯。併為答辯聲明：㈠原告之訴駁回。㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、兩造於本院98年4月22日言詞辯論期日依民事訴訟法第271條之1準用第270條之1第1項第3款規定，協議簡化爭點，其協議不爭執及爭執之事項如下（見本院卷第68頁）：
㈠兩造不爭執之事項：
⒈原告前以自己為要保人及被保人，於82年3月12日向被告
投保安泰增值分紅終身壽險並附加安泰定期人壽保險附約、安泰住院醫療保險附約及安泰意外傷殘保險附約（保單號碼Z000000000-00），約定意外傷害身故及殘障保險金額157萬8,261元。
⒉原告於95年6月11日因美容瘦身需要，於華麗美容醫學中
心進行抽脂手術，手術於當日下午7時完成，經醫師指示躺在床上進行回復，至晚間10時因醫療器材發出異常聲響，醫師前往探視並進行急救，於晚間11時轉往長庚紀念醫院林口分院進行急救，經住院維持治療仍因缺氧性腦病變，導致合併運動及認知及吞嚥功能障礙，而成植物人狀態，無自主行為能力。
⒊原告自95年6月12日至同年12月13日，因缺氧性腦病變，
至財團法人長庚紀念醫院住院185日進行治療，並向被告申請給付住院醫療保險金。被告已核付前開住院醫療保險金及殘障保險金總計173萬5,746元。
⒋系爭意外傷殘保險附約條款第2章第2條約定「被保險人
於本附約有效期間內，因遭遇外來突發之意外事故，致其身體蒙受傷害，並以此傷害為直接原因，自傷害之日起
180日內致成附表所列28項殘廢程度之一者，本公司按該表所列金額，給付殘廢保險金。」⒌系爭意外傷殘保險附約條款第2章第5條約定「被保險人
直接因下列事由致成死亡、殘廢、失能及醫療時，本公司不負給付保險金之責任：...8、因藥物過敏或其他醫療所致者。」⒍對本院向華麗醫學中心及長庚醫院調取相關病歷資料均不爭執。
㈡兩造爭執之事項：
⒈原告之缺氧性腦病變，是否屬於抽脂手術可能導致之風險
？或係外來突發意外傷害事故所致？本件缺氧性腦病變是手術完成之後才發生？⒉原告所為上開抽脂手術是否屬於醫療行為？
四、得心證之理由：原告主張其向被告投保意外險，復因意外事故造成缺氧性腦病變，導致合併運動及認知及吞嚥功能障礙，而成植物人狀態，無自主行為能力，被告即應給付保險金等情，為被告所否認，並以前開情詞置辯，是本件之爭點厥為：原告之殘廢是否符合系爭意外險殘廢之給付要件？茲析述如次：
(一)按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文。又負舉證責任之當事人，須證明至使法院就該待證事實獲得確實之心證，始盡其證明責任；倘不負舉證責任之他造當事人，就同一待證事實已證明間接事實，而該間接事實依經驗法則為判斷，與待證事實之不存在可認有因果關係，足以動搖法院原已形成之心證者，將因該他造當事人所提出之反證，使待證事實回復至真偽不明之狀態。此際，自仍應由主張該事實存在之一造當事人舉證證明之，始得謂已盡其證明責任（最高法院93年度台上字第2058號判決意旨參照）。次按傷害保險所稱之意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者，保險法第131條第2項定有明文。意外傷害保險乃相對於健康保險，健康保險係承保疾病所致之損失；意外傷害保險則在承保意外傷害所致之損失。人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外在事故（意外事故）。內在原因所致之傷害或死亡，係指被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷害或死亡；至外來事故（意外事故），則係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生須具有外來性、偶然性及不可預見性（最高法院92年台上第2710號判決意旨參照）。揆諸首揭說明，本件原告如主張其係因意外事故而殘廢，即應負舉證責任。
(二)本件原告於95年6月11日於華麗醫學中心進行抽脂手術，手術於當日下午7時完成，嗣臥床進行回復，至晚間10時因醫療器材發出異常聲響，醫師前往探視並進行急救，於晚間11時轉往長庚紀念醫院林口分院進行急救，自95年6月12日至同年12月13日在長庚紀念醫院住院治療，仍因缺氧性腦病變，導致合併運動及認知及吞嚥功能障礙，而成植物人狀態，無自主行為能力等情，為兩造所不爭執，並有原告提出之長庚紀念醫院診斷證明書1紙（見臺灣臺北地方法院97年度保險字第42號卷第9頁），以及本院向華麗醫學中心、長庚紀念醫院調取原告之病歷資料各1件（分別見本院壹第41-45頁、本院卷貳整卷）在卷可稽，堪信為真實。
(三)系爭意外傷殘保險附約條款第2章第5條約定「被保險人直接因下列事由致成死亡、殘廢、失能及醫療時，本公司不負給付保險金之責任：...8、因藥物過敏或其他醫療所致者。」，此為兩造所不爭執，並有被告提出之安泰意外傷殘保險附約條款1件在卷為據（見上開臺灣臺北地方法院案卷第22頁背面），足認兩造間之保險契約已將醫療行為約定為保險理賠之除外事由，亦即因醫療所致之意外傷害或引起其他疾病而致死亡，保險公司自不負理賠之責。是本院首應審究者，乃原告主張上開殘廢結果是否為醫療所致，如是，則不論殘廢結果係該醫療行為意外造成或故意造成，被告均不負給付保險金之責。
(四)按凡以治療、矯正、或預防人體疾病、傷害、殘缺為目的，所為的診察、診斷及治療，或基於診察、診斷結果，以治療為目的，所為的處方、用藥、施術或處置等行為的全部或一部，均屬醫療行為，故為他人施以整型美容等相關手術，自應屬醫師法第二十八條所稱之醫療業務。抽脂手術係屬醫療行為，亦有行政院衛生署70年9月29日衛署醫字第9344818號函可資參照。是原告接受華麗醫學中心醫師所施作抽脂手術，確係進行醫療行為無疑。姑不論原告所主張之缺氧性腦病變係在手術進行中發生或手術完成後之回復期發生，該缺氧性腦病變應係抽脂手術所造成。再參以華麗醫學中心為原告施作抽脂手術之醫師已與原告之夫簽立協議書成立和解，協議書之內容即載明「茲雙方為丁○○小姐因醫療手術導致重傷害事宜，雙方達成和解」等語，此有華麗醫學中心函覆之協議書1件在卷為證（見本院卷壹第60頁），另本院依職權調取本院95年度禁字第466號卷，原告經板橋中興醫院馮德誠醫師鑑定心神況狀之結果，認為原告95年6月11日美容抽脂手術致缺氧性腦病變，目前居住家中。領有植物人極重度殘障手冊。臨床判斷「缺氧性腦病變合併植物人狀態」，日常生活均需他人照顧，對外界言語詢問均無反應。判定「心神喪失」，無法正確處理任何事物之能力，此有該醫院出具之精神鑑定報告書1件在卷可稽（見本院95年度禁字第46
6號卷第17頁），更可見原告所受殘廢之結果確係該抽脂手術所造成。
五、綜上所述，原告所受殘廢結果係抽脂醫療手術所致，依造兩造簽立系爭意外傷殘保險附約條款第2章第5條之約定，醫療行為所致成死亡、殘廢為除外事由，不論該死亡、殘廢結果係醫療行為故意造成或意外造成，保險公司均不負理賠之責。是原告主張其係因「意外傷害事故」發生殘廢之結果，請求被告給付意外殘廢理賠金，自無足取。從而，原告依保險契約之法律關係，請求被告給付保險金及遲延利息，並無理由，不應准許，應予駁回。又原告之訴既經駁回，其假執行之聲請，亦失所附麗，應併與駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘主張、陳述及所提證據，經審酌認與本件判決之結果不生影響，無庸一一論述，附此敘明。
七、訴訟費用負擔之依據：依民事訴訟法第78條。中華民國98年5月6日
民事第二庭法官連育群以上正本係照原本作成如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀中華民國98年5月6日
書記官溫婷雅