裁判字號：臺灣臺北地方法院88年保險字第66號民事判決
裁判日期：民國89年02月03日
裁判案由：給付保險金
臺灣臺北地方法院民事判決八十八年度保險字第六十六號
原告丁○○訴訟代理人乙○○○被告新光人壽保險股份有限公司法定代理人甲○○訴訟代理人丙○○右當事人間請求給付保險金事件，本院判決如左：
主文被告應給付原告新台幣壹拾伍萬捌仟元及自民國八十八年六月二十九日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔十分之三，餘由原告負擔。
本判決第一項於原告以新台幣伍萬叁仟元供擔保後，得假執行；但被告如於假執行程序實施前，以新台幣壹拾伍萬捌仟元為原告預供擔保後，得免為假執行。
原告其餘假執行之聲請駁回。
事實
甲、原告方面：
一、聲明：
（一）被告應給付原告新台幣（下同）五十二萬二千五百元及自訴狀繕本送達翌日即民國八十八年六月二十九日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。
（二）原告願供擔保，請准宣告假執行。
二、陳述：
（一）原告丁○○之夫 蘇東波 於民國八十二年二月九日參加被告新光人壽保險股份有限公司「新光百年長青終身壽險」，約定保險給付金額㈠生存保險金為一百萬元加上累積紅利。㈡身故保險金為一百萬元加上累積紅利。保險期間為終身。至於民國八十三年八月十日參加「附加意外傷害醫療保險附約」，保險金額為三萬元，另「附加新光綜合保障附約」，保險金額為三十萬元，並指定原告丁○○為保險契身故保險金之受益人，此有契約要保書、新光百年長青終身壽險保險單及簡介各一件可稽。嗣後原告之夫蘇東波於民國八十七年十一月中旬在台南縣關廟鄉埤頭村田裡種鳳梨時，腳趾被不明利器刺傷致右腳蜂窩組織傷口，炎於八十七年十一月十六日在財團法人奇美醫院住院，先後於同年十二月七日、十二月二十一日施行清創手術及第二腳趾切除手術，於同年十二月三十一日辦理自動出院，於同日下午一時五十分不治死亡，此有財團法人奇美醫院診斷證明書、死亡證明書、病歷及戶籍謄本二件可證。
（二）原告之夫因前開意外傷害致死，即右腳趾被不明利器刺傷，引起右腳蜂窩組織傷口炎，因而引發敗血症、心肺衰竭死亡（請參閱診斷證明書及死亡證明書之記載），故原告之夫之死亡結果與前開意外刺傷之有相當因果關係，應屬於意外死亡無誤。詎原告多次向被告公司理賠人員申請理賠，均表示僅願理賠一般身故保險金三十萬元，對於「附加新光綜合保障附約」意外身故部分之保險金三十萬元，則拒絕理賠，為此提起本訴，請求被告公司給付保險金，茲分述如下：
⒈主契一般身故保險金三十萬元，此部分被告公司並不爭執。
⒉「附加新光綜合保障附約」意外身故保險金三十萬元，此部分為被告公司所拒絕。
⒊「附加意外傷害醫療保險附約」部分：⑴原告之夫因上意外傷害住院四十五
天，每日可請求住院醫療津貼六百元共二萬七千元。⑵另外支付意外傷害醫療費用共六十三萬三千四百六十二元，依定最高可請求三萬元。⑶原告之夫施行截斷足趾手術及皮膚表面刮除手術，分別可請求手術津貼六千兀及一千五百元，以上各項支出有收據三張可證。
（三）綜上所述，原告得請求之保險給付為三十萬元、三十萬元、二萬七千元、三萬元、六千元及一千五百元，總計為六十六萬四千五百元，扣除向被告貨款十四萬二千元，原告請求被告給付五十二萬二千五百元及自保險事故發生之翌日起至清償日止之法定遲延利息。
三、證據：提出契約要保書、新光百年長青終身壽險保險單、診斷證明書、死亡證明書、病歷各一份。
乙、被告方面：
一、聲明：
（一）駁回原告之訴。
（二）如受不利判決，原告願供擔保，請准宣告免為假執行
二、陳述：
（一）按原告之夫蘇東波於民國八十二年二月九日以其本身為被保險人向被告投保新光百年長青終身壽險，保險金額三十萬元，並於八十三年八月一日申請附加投保綜合保障個人附約，保險金額三十萬元，及意外傷害醫療保險附約，保險金額三萬元。嗣 蘇君 不幸於八十七年十二月三十一日身故，原告於八十八年一月六日向被告關廟收費處申請理賠，被告即於且哖一月十三日依一般身故給付三十萬元，但為原告所拒領，合先敘明。
（二）原告主張之意外事故與事實不符
本件原告起訴主張蘇東波係於八十七年十一月中旬在台南縣關廟鄉埤頭村田裡播種鳳梨時，腳趾被不明利器刺傷致右腳蜂窩組織炎，於八十七年十一月十六日在財團法人奇美醫院住院。然依奇美醫院之回函所附蘇東波出院病歷摘要表（第一頁）３．主述：『R'tlowerlegswellingheatness
for2-3months,中醫treatmentabout1-2months』，其意為『右下腳腫脹、熱已有二、三個月，經中醫治療一、兩個月』，顯與原告起訴主張蘇東波係於十一月中旬因腳趾被不明利器刺傷而住院不相符合。既無意外傷害事實，豈能謂被保險人蘇東波係因意外致死，而命被告須依意外身故給付保險金。
（三）奇美醫院開立之死亡證明書與事實有間，屢經塗改，證明力令人懷疑。
依奇美醫院八十七年十二月三十一日開立之死亡證明書顯可認定蘇東波之死亡種類原係勾選①病死或自然死，死亡原因原係記載為：心肺衰竭、敗血症、右腳蜂窩組織炎。後又塗改死亡種類為②意外死，並於死亡原因以括弧方式加填意外傷害；而依其八十八年一月六日開立之死亡證明書死亡種類則又勾選為①病死或自然死，前後勾選之死亡種類不同，尚難單憑某一份死亡證明書來認定蘇東波之死亡原因，理應就該兩份死亡證明書及出院病摘要綜合判斷以認定其死因。
如前所述，被保險人之出院病歷摘要表（第一頁）無論主述、或病史欄皆無被保險人意外傷害事實之記載，故主治醫師本身亦無法判斷是否病人曾遭遇意外傷害事故，此從其所開立之死亡證明書中死亡原因僅以括弧方式加填（意外傷害）可知，蓋如其認定病人係因意外事故而身故，大可直接記載意外傷害為死亡之先行原因，而非僅以括弧方式表示，且從另一角度而言，可知其亦不認為意外傷害係病患之死亡原因，否則直填入即可，又何須以括弧方式為之。
（四）原告應就意外傷害事故負舉證責任
按「當事人主張有利於已之事實者，就其事實有舉證之責」，民事訴訟法第二百七十七條設有明文之規定，此為舉證責任分配之原則，最高法院十七年上字第九一七號亦著有判例。查原告主張被保險人蘇東波係遭遇意外傷害事故而身故，請求被告依意外死亡給付保險金，係屬有利於己之事實，依上開法文規定及系爭綜合保障附約條款第四條、第七條定，自應就該部分事實負舉證責任。然依鈞院函查之奇美醫院出院病歷摘要觀之，並無任何意外傷害事實之記載，顯見蘇君係因病身故而非因遭遇意外傷害事故死亡，故被告依一般身故給付理賠金，於法應無違誤。懇請鈞院明察，賜准判決如答辯之聲明，以維權益，實感德便。
三、證據：病歷摘要、新光綜合保障附約條款各一份、死亡證明書兩份為證，並聲請向奇美醫院調閱 蘇東坡 病歷及護理紀錄。
理由
一、原告主張，原告之夫蘇東波於八十二年二月九日參加被告公司「新光百年長青終身壽險」，至八十三年八月十日參加「附加意外傷害醫療保險附約」保險金額三萬元，另「附加新光綜合保障附約」保險金額三十萬元，指定原告為身故受益人，嗣原告之夫蘇東坡於八十七年十一月間腳趾遭不明利器刺傷致右腳蜂窩組織炎併發敗血症，心肺衰竭致死，依前開契約被告應給付一般身故保險金三十萬元、「附加新光綜合保障附約」意外身故保險金三十萬元、「附加意外傷害醫療保險附約」六萬四千五百元，總計六十六萬四千五百元，扣除向被告貸款之十四萬二千元，被告尚應給付五十二萬二千五百元及自訴狀繕本送達翌日即民國八十八年六月二十九日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息等情；被告則以，原告並非因意外致死，僅得依一般身故給付保險金三十萬元等語，資為抗辯。
二、原告主張，原告之夫蘇東波於八十二年二月九日參加被告公司「新光百年長青終身壽險」，至八十三年八月十日參加「附加意外傷害醫療保險附約」保險金額三萬元，另「附加新光綜合保障附約」保險金額三十萬元，指定原告為身故受益人，嗣原告之夫蘇東坡於八十七年十二月三十一日死亡，依「新光百年長青終身壽險」契約，被告應給付保險金三十萬元之事實，業據其提出契約要保書、新光百年長青終身壽險保險單、死亡證明書各一份為證，復為被告所不爭執，堪信為真實。
三、按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責，保險法第一百三十一條定有明文。又依系爭「附加意外傷害醫療保險附約」第三條、「附加新光綜合保障附約」第四條關於意外傷害事故之定義為「被保險人於本附約有效期間內，因遭遇外來突發的意外傷害事故，並以此意外傷害事故為直接且單獨原因，致其身體蒙受傷害者。」「被保險人於本契約有效期間內，因遭遇外來突發的之意外傷害事故，並以此意外傷害事故為直接且單獨原因，致其身體蒙受傷害或因而殘廢或死亡時，本公司依照本附約的約定給付保險金。
」故前開二保險契約性質上係傷害保險，必須導致傷害、殘廢或死亡之外界原因係出於意外，始足當之。原告主張被告應給付意外身故及醫療保險金，依據前開約定及舉證責任分配原則，自應就權利發生事實即被保險人蘇東坡遭遇外來、突發之意外事故並以此意外事故為其死亡之直接、單獨原因之事實負舉證之責。原告固主張，被保險人蘇東坡係於八十七年十一月間腳趾遭不明利器刺傷致右腳蜂窩組織炎併發敗血症，心肺衰竭致死，應屬意外傷害致死云云，並提出奇美醫院之死亡證明書為證。惟查，依奇美醫院八十七年十二月三十一日開立之死亡證明書所示，被保險人蘇東坡之死亡種類原係勾選「病死或自然死」死亡原因記載心肺衰竭、敗血症、右腳組織蜂窩炎，惟經刪改死亡種類為「意外死」，並於死亡原因加填「意外傷害」。嗣該院於八十八年一月六日開立之死亡證明書則又將死亡種類記載為「病死或自然死」，是尚難以上開死亡證明書證明蘇東坡之死亡種類究為「意外傷害」或「病死或自然死」。
四、次查，奇美醫院於八十八年八月三日函覆本院有關蘇東坡之病歷摘要表，則記載「患者於八十七年十一月十六日入院，依患者主訴於入院前約五個多月前，因意外造成左腳傷口併感染，曾於八十七年五月九日入院行清創手術˙˙出院後雙腳一直有水腫現象˙˙三個月左右右腳腫脹更嚴重並有紅、熱之明顯感染現象˙˙
因而入院，患者入院後，右腳蜂窩組織一直無法控制，並因此造成敗血症，最後引發心肺衰竭而死亡。」是與原告所述，蘇東坡之意外原因係於八十七年十一月間腳趾遭不明利器刺傷一節，亦有不符。至上開奇美醫院之病歷摘要所述「˙˙
依患者主訴於入院前約五個多月前，因意外造成左腳傷口併感染，曾於八十七年五月九日入院行清創手術˙˙」等語，然該意外傷害究為何？被保險人蘇東坡向醫院之主訴是否為真？均未見原告舉證證明之，自難證明被告之受傷致死亡，係遭意外事故所致。
五、從而，被告抗辯其依「新光百年長青終身壽險」契約，給付一般身故保險金三十萬元，尚屬可採。又被保險人蘇東坡前向被告貸款十四萬二千元尚未清償，為兩造所不爭，被告主張自本件應給付之金額抵銷，應屬有據。故原告本於保險契約請求被告給付十五萬八千元及自訴狀繕本送達翌日即八十八年六月二十九日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息，洵屬有據，應予准許。其餘超過部分則無理由，應予駁回。
六、本判決原告勝訴部分，兩造均陳明願供擔保，聲請宣告假執行或免為假執行，經核並無不合，爰分別酌定相當之擔保金額宣告之；至原告敗訴部分，其假執行之聲請即失所附麗，應併駁回。
七、結論：本件原告之訴為一部有理由，一部無理由，依民事訴訟法第七十八條、第三百九十條第二項、第三百九十二條，判決如主文。
中華民國八十九年二月三日
民事第三庭法官詹文馨右為正本係照原本作成如對本判決上訴，須於判決送達後廿日內向本院提出上訴狀中華民國八十九年二月三日
法院書記官唐步英