羅東簡易庭99年度羅保險小字第1號民事判決

臺灣宜蘭地方法院羅東簡易庭民事小額判決
原　　　告　乙○○
訴訟代理人　丙○○
被　　　告　南山人壽保險股份有限公司
法定代理人　丁○○
訴訟代理人　甲○○
上列當事人間給付保險金事件，本院於99年6月14日言詞辯論終
結，判決如下：
主文
被告應給付原告新台幣壹萬元及自民國九十八年七月四日起至清
償日止，按年息百分之十計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔百分之十三即新台幣壹佰參拾元，餘由原告
負擔。
本判決原告勝訴部分得假執行。
事實及理由
一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加新訴。但減縮應
受判決事項之聲明者，不在此限。民事訴訟法第255條第1項
第3款有明文規定。原告本起訴聲明請求被告應給付原告新
台幣（下同）97,500元，及自98年7月4日起至清償日止按年
息百分之10計算之利息，嗣於本院審理時減縮本金請求為75
,000元，利息部分則維持不變等情，核僅屬減縮應受判決事
項之聲明，依前述說明，於法尚無不合，自應准許。
二、原告起訴主張：原告於民國89年3月13日以自己為被保險人
，向被告投保南山人壽新康祥終身壽險-B型，並附加如附表
所示之附約，約定保險期間為20年，其餘與本件有關之「涉
及之附約」、「主要約定給付內容」均如附表所示（以下簡
稱系爭保險契約）。而原告於系爭保險契約期間因意外導致
右肩旋轉韌帶撕裂，經行政院國軍退除役官兵輔導委員會員
山榮民醫院（以下簡稱員山榮民醫院）醫生診斷必須住院治
療，旋於98年6月2日至同年6月16日在員山榮民醫院住院15
日（以下簡稱系爭住院期間）。是原告因上開意外傷害入住
醫院治療，依系爭保險契約，被告應給付如附表「原告主張
之金額」欄所示之金額即總計75,000元。惟被告表示只能理
賠5天，其餘10天傷勢不嚴重而拒絕給付。為此，爰依系爭
保險契約之約定，聲明請求判令被告應給付原告75,000元之
判決，並加計自98年7月4日起至清償日止按年息百分之10計
算之利息。
三、被告則辯以：原告系爭住院期間距離事故發生已近11個月，
而系爭住院期間亦無積極之治療，原告僅需門診復健即可，
是原告之住院醫療欠缺住院必要性，與保險契約醫療必要之
住院診療定義不符，被告自無需給付保險金等語。
四、原告起訴主張，兩造間訂立有系爭保險契約，並約明主要給
付內容如附表「涉及之附約」、「主要約定給付內容」所示
，原告並因上開意外傷害於系爭住院期間入住醫院等情，業
據原告提出保險單、財團法人羅許基金會羅東博愛醫院診斷
證明書及員山榮民醫院診斷證明書為憑，且為被告不爭執，
堪信原告此部分主張可採。原告進而主張，其系爭住院期間
為15日，依上開保險契約與附約約定，被告應給付保險金共
75,000元，被告則否認之，並以前詞置辯。
五、按保險制度最大之功能在於將個人於生活中可能遭遇各種人
身危險、財產危險，甚至對他人應負損害賠償責任之危險所
產生之損失，分攤消化於危險共同團體，是任何一保險均以
危險共同團體之存在為先決條件，此團體則由各個因某種危
險事故發生而遭受損失之人所組成，故基於保險是一危險共
同團體之概念，面對保險契約所生之權利糾葛時，應立於整
個危險共同團體之利益觀點，而不能僅從契約當事人之角度
思考，若過於寬認保險事故之發生，使保險金之給付失去危
險共同團體保障之意旨，將使保險制度產生變質，而違反保
險制度分攤危險共同體所遭受損失之本旨。而以系爭保險契
約如附表所示之主要約定給付內容，關於保險事故、住院等
定義觀之，可知系爭保險契約所約定保險事故是否發生之認
定上，除被保險人因疾病或傷害經正式辦理住院手續而客觀
上入住醫院外，一方面亦強調被保險人於入住醫院期間有確
實於醫院接受診療之情形，此從上述契約約定條款之「住院
」一詞之定義中有「必須入住醫院診療並確實在醫院接受診
療」或「必須住院治療且已住院治療」之旨即可見一斑。是
被保險人雖有正式辦理住院手續並入住醫院之形式，然依上
述保險制度之本旨與如附表系爭保險契約條款約定，保險事
故是否發生仍須就一般醫學合理之治療程序、被保險人之傷
病情形、實際診療經過以及復原狀況等種種因素綜合判斷實
質上被保險人是否確實住院治療而存有住院治療之必要性。
是被告辯稱給付保險金之前提需審查系爭住院期間是否有住
院必要性等語，即有理由。
六、原告主張之系爭住院期間，經本院函詢員山榮民醫院關於為
何收院診治、實際診療情形等情為回函稱「98年5月26日（
原告）再次回診表示疼痛加劇並要求注射止痛針劑，考量是
否有其他狀況引發疼痛或需注射止痛針劑，再加上病患要求
，故給予住院。復健科治療及口服藥物，皆可於門診處理，
但止痛針劑注射部分以住院使用較適當。」此有員山榮民醫
院99年5月28日員醫醫字第0990002325號函可查。是就上述
實際執行診療原告之醫院醫師回函可知，原告因上述意外傷
害之系爭住院期間就檢查是否有其他引發疼痛之原因及注射
止痛針劑部分其住院治療係有其必要性。基此，依上開函文
所附之出院病歷摘要所載，原告於98年6月2日入住醫院後即
於同日分別為血液檢查、生化檢查、一般攝影並為止痛針劑
注射；同年6月3日為尿液檢查、糞便及鏡檢等情，此亦為原
告不爭執。顯見系爭住院期間之98年6月2日、6月3日之住院
確實與檢查是否有其他引發劇烈疼痛之原因以及注射止痛針
劑有關，而可認有住院必要性，其餘並無證據足證有住院之
必要性，故原告請求保險給付應以2日為有理由。
七、綜上所述，原告依據上開保險契約之法律關係，請求被告給
付10,000元（計算式如附表）及自98年7月4日起至清償日止
按年息百分之10（保險法第34條第2項規定）計算之利息，
為有理由，應予准許；至於逾此部分之請求，則屬無理由，
應予駁回。
八、本件原告勝訴之部分，係適用小額程序而為被告敗訴之判決
，此部分應依職權宣告假執行。並依職權確認兩造應負擔訴
訟費用之比例及數額。
九、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第79條。
中華民國99年6月30日
臺灣宜蘭地方法院羅東簡易庭
法官蔡仁昭
以上正本與原本無異。
如對本判決上訴，須於判決送達後二十日內，向本院提出上訴狀
（須按他造當事人之人數附繕本）。
民事訴訟法第四百三十六之二十四條第二項規定：對小額程序之
第一審裁判之上訴或抗告，非以其違背法令為理由，不得為之。
中華民國99年6月30日
書記官林嘉萍
附表：
┌──┬─────┬───────────┬────────┬──────────┐
│編號│涉及之附約│主要約定給付內容│原告主張之金額│本院認定應給付之金額│
││││││
├──┼─────┼───────────┼────────┼──────────┤
│一│南山人壽住│被保險人於本附約有效期│因意外事故致右肩│一、依編號一之附約應│
││院醫療保險│間內因疾病或傷害住院診│旋轉韌帶撕裂住院│給付醫療保險金1,│
││附約│療時，本公司依附約之約│15日，應分別依編│000元（2x500=100│
│││定給付保險金。每日病房│號一之附約給付7,│0）│
│││費用保險金：每一單位計│500元（15x500=│二、依編號二之附約應│
│││畫最高保險金限額為新台│7500）、依編號二│給付住院費用給付│
│││幣100元（按本件為5單位│之附約給付45,0│保險金6,000元（2│
│││，即每日500元）│00元（15x3000=45│x3000=6000）│
││││000、依編號三之│三、依編號三之附約應│
││││附約給付22,500元│給付居家療養保險│
││││（15x1500=22500│金3,000元（2x150│
││││），總計75,000│0=3000）│
├──┼─────┼───────────┤元││
│二│南山住院費│被保險人於本附約有效期││合計10,000元│
││用給付保險│間內，因疾病或傷害，經│││
││附約│醫師診斷必須住院治療，│││
│││且已住院治療時，本公司│││
│││自其住院之日起至出院止│││
│││，按下列各款給付住院日│││
│││額保險金：一、住院日數│││
│││在30日（含）以內者，按│││
│││其所投保單位之「每日保│││
│││險金額」乘實際住院日數│││
│││給付「住院日額保險金」│││
│││。（按本件住院日額保險│││
│││金為每日3,000元）│││
││││││
││││││
││││││
││││││
││││││
├──┼─────┼───────────┤││
│三│南山人壽住│被保險人於本附約有效期│││
││院費用給付│間內，因疾病或傷害，經│││
││保險附約居│醫師診斷必須住院治療，│││
││家療養附加│且已住院治療時，本公司│││
││條款│自其住院之日起至出院止│││
│││，按下列各款給付居家療│││
│││養保險金：一、按其所投│││
│││保單位之「居家療養保險│││
│││金額」乘以實際住院日數│││
│││給付。（按本件住院日額│││
│││保險金為每日1,500元）│││
││││││
││││││
││││││
││││││
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