裁判字號：最高行政法院103年判字第228號判決
裁判日期：民國103年05月09日
裁判案由：全民健康保險
最高行政法院判決
103年度判字第228號上訴人 陳智亮 即美上美皮膚科診所訴訟代理人 李依蓉 律師
毛順毅 律師被上訴人衛生福利部中央健康保險署代表人 黃三桂 訴訟代理人 洪瑞燦 律師上列當事人間全民健康保險事件，上訴人對於中華民國102年10月23日臺北高等行政法院102年度訴字第180號判決，提起上訴，本院判決如下：
主文上訴駁回。
上訴審訴訟費用由上訴人負擔。
理由
一、上訴人承辦全民健康保險醫療業務期間，經被上訴人於民國100年9月9日至12月16日派員訪查上訴人負責醫師及保險對象，發現上訴人於100年1月8日至7月28日間有未就陳姓等9位保險對象施行痘痘切開排膿處置，卻虛報該等保險對象切開排膿診療費；未開給謝姓保險對象口服藥，卻虛報相關藥費；就黃姓等2位保險對象於同一患處施行皮膚病灶內注射及切開排膿處置，卻未依規定擇一申報等情事，被上訴人爰依行為時全民健康保險法第72條、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（下稱特約及管理辦法）第37條第8款、雙方簽訂之全民健康保險特約醫事服務機構合約第20條規定，以101年1月5日健保北字第1001506201號函（下稱原處分）予以追扣上訴人不當申報醫療費用560點，並自101年3月1日起至3月31日止停止特約1個月，負責醫師於停止特約期間對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付。上訴人不服，就原處分關於停止特約部分申請複核，經被上訴人重行審核，仍維持原核定，惟同意暫緩執行。上訴人復循序申請爭議審議、提起訴願，均遭駁回。上訴人仍不服，起訴請求撤銷原處分關於停止特約1個月部分。惟於撤銷訴訟進行中，原處分自102年2月1日開始執行停止特約，並於同年月28日執行完畢，因其停止特約之執行無回復原狀之可能，上訴人乃為訴之變更，請求：確認原處分關於停止特約1個月部分為違法；被上訴人應給付上訴人新臺幣（下同）943,400元。
嗣經原審法院審理結果，以102年度訴字第180號判決（下稱原判決）駁回其訴。上訴人不服，提起本件上訴。
二、上訴人起訴主張略以：（一）青春痘膿包病灶往往發生於臉上，病人自難僅以自體感覺或表面上視覺感官分辨上訴人所為之醫療行為究係切開排膿、抽吸排膿或注射藥劑，而可能對上訴人所為醫療方式產生誤認。且因同一病人之膿包病灶可能有多個，發生狀態亦有不同，上訴人以病人本身最佳方式選擇醫療行為，對於不同膿胞病灶分別以不同醫療方式處理，故在申報醫療費用時，同一位病人即可能有同時申報切開排膿、抽吸排膿或注射藥劑之情事。又病人有時可能選擇不去領藥， 謝孟 如可能記錯而質疑上開紀錄之真實性。（二）被上訴人訪查病人之時間距離看診時間已相隔3至8個月，其勢必無法清楚記憶上訴人以針頭穿刺之次數，且被上訴人訪查、調查過程未有專業醫事人員從旁精確判斷，亦未詳問病人病灶之數目、深度、大小，其詢問、調查方式並不符皮膚科病灶治療之經驗法則，被上訴人卻僅以病人片面之詞即草率認定上訴人有虛報、浮報之嫌，自難認其已盡舉證之責。（三）另因被上訴人未盡其專業調查之義務，不法侵害上訴人之財產權及名譽權，爰依行政訴訟法第7條規定，一併請求停止特約1個月之健保給付損害643,400元，及名譽權之損害300,000元等語，求為判決確認原處分關於停止特約1個月部分之處分為違法、被上訴人應給付上訴人943,400元。
三、被上訴人則以：（一）本件依各保險對象病歷記載，其中 陳秋桂 、 邱麗如 、 郭念德 、 黃政博 等人之病歷根本無膿瘍、囊腫之記載；而 李竑彬 、 李健華 、 吳思穎 、 曾仁正 、 康誼萱 等人之病歷雖有囊腫、結節等之記載，但並無記載切開排膿之處置。且依被上訴人訪查保險對象之陳述，亦可證明上訴人未施行切開排膿處置。又切開排膿及病灶內注射，均屬侵入性處置，理應向保險對象明確說明，且切開囊腫所用之針頭與病患臉部注射之針頭不可能同一，切開排膿與病灶內注射之感覺亦完全不同，若同時執行該2項處置，其亦有先後順序，施作過程容易分辨，而由保險對象之訪查紀錄，亦顯示其能清楚陳述病灶沒有膿、注射或切開、刺破之不同，故保險對象無誤認之可能。本件係屬上訴人所申報之醫療行為有無進行之問題，並非適當與否之問題，且上訴人之陳述內容反覆、互相矛盾，甚至有與常情不符者，其所述均不足採信。再者，由訪查紀錄亦可得知上訴人確實未開給保險對象 謝孟如 口服藥，上訴人卻仍虛報相關藥費。（二）至於被上訴人訪查所使用之問題設計中立、適當，並讓受訪者以開放式方式回答，事後再依據上訴人之說明及提供之病歷作判斷，顯見被上訴人並無任何預設立場。而被上訴人訪查人員所製作之訪查紀錄，係公務人員依法製作之公文書，其內容復經受訪人簽名或蓋章承認屬實，應推定其為真正。（三）另上訴人未細項說明並提出證據證明其損害，而本件訪查之內容主要在有無進行切開排膿處置，根本無需專業醫療人員之陪同，且所為訪查相當詳盡，保險對象之陳述亦各自不同，可見沒有任何預設成見及立場，而被上訴人依此詳盡之訪查內容為處分，即難謂有任何故意或故失，上訴人請求損害賠償為無理由等語，資為抗辯，求為判決駁回上訴人之訴。
四、原審斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，以：（一）依卷附各保險對象病歷記載，其中陳秋桂、邱麗如、郭念德、黃政博等人之病歷根本無膿瘍、囊腫之記載；而李竑彬、李健華、吳思穎、曾仁正、康誼萱等人之病歷雖有囊腫、結節等之記載，但並無記載「切開排膿」（Incisionanddrainage）之處置。況切開排膿及病灶內注射，均屬侵入性處置，依醫療常規，理應向保險對象明確說明，施作之過程亦屬容易分辨，保險對象就有無接受切開排膿之處置，誤認之可能性很低；此部分在爭議審議時，曾委請醫療專家審查，亦認為「保險對象就有無接受切開排膿之處置，誤認之可能性很低。」，可知上訴人申報前揭系爭「切開排膿」診療費確屬虛報。又依卷附被上訴人訪查保險對象之訪問紀錄顯示，上訴人確實未施行系爭「切開排膿」處置，上開保險對象於訪查時均已明確表示於就診過程未施行系爭切開排膿處置，上訴人主張病人難僅以自體感覺或表面上視覺感官分辨上訴人所為之醫療行為究竟有無採取系爭切開排膿，要非可採。至謝孟如於100年9月22日被上訴人訪查時明確表示「我是因為長痘痘的關係前往看診，由男性醫師替我看診，收費150元，開給我藥膏一小罐，沒有給口服藥，因膿已擠出來，醫師說不需要再吃口服藥，擦外用藥膏就可以了，有給我收據。」等語，因其僅至上訴人診所看診1次，印象應屬深刻，且其陳述清楚詳實，該訪查訪問紀錄並經謝孟如確認無誤後簽名，足堪採信。（二）再依上訴人於100年10月18日接受被上訴人業務訪查訪問時，及於同年月20日上訴人攜病歷表前往被上訴人辦公處所接受訪問時之陳稱內容，上訴人自承其於製作病歷上是用組套帶入，未逐一修正病歷主述，診斷及處置，及自病患之病歷表上無法完全呈現痘痘是否有膿，有無採用切開排膿之必要，參以上訴人面對眾多病患，當無法逐一記住病患之求診狀況，復無正確記載之病歷表可資參考，對照之病患針對自身病況就診情形，應以病患即保險對象之陳述較為可採。（三）綜上，切開排膿及病灶內注射，均屬侵入性處置，施作之過程亦屬容易分辨，保險對象就有無接受切開排膿之處置，誤認之可能性很低；上開保險對象於訪查時均已明確表示於就診過程未施行系爭切開排膿處置；保險對象謝孟如明確表示醫師說不需要再吃口服藥，上訴人卻虛報相關藥費，是以，上訴人此部分之主張，均與事實不符，自無可採。（四）經查，卷附保險對象於被上訴人訪查時所製作之訪查訪問紀錄，均係由公務人員依法製作之公文書，其內容復經受訪人簽名承認屬實，依行政訴訟法第176條準用民事訴訟法第355條第1項之規定，應推定為真正，參以臺灣社會之醫病關係，病人不太可能於訪談時作出誣陷醫生之談話，反是醫生不難要求病患於事後為有利醫生之陳述，而提出與事實不符之文書，各該保險對象事後所製作之陳述易流於事後迴護之詞。再觀諸本件訪查訪問紀錄係保險對象之首次供詞，其陳述均十分具體而明確，並無任何模稜兩可之處，被上訴人訪查人員與上訴人間並無利害關係，查獲上訴人虛報醫療費用亦無額外獎勵，殊無誘導保險對象作不利於上訴人之必要等情，堪認系爭訪查訪問紀錄足資作為上訴人違規事實之認定。上訴人空言指摘被上訴人所製作之訪查訪問紀錄為病人片面之詞，被上訴人據以認定上訴人有虛報診療費、藥費之違規行為，失之草率，難認已盡舉證責任，尚非可採。本件上訴人所提之行政訴訟經原審法院審理結果為無理由，應予駁回，是其合併請求損害賠償，亦失所據，應併予駁回。
五、上訴人上訴主張略以：（一）上訴人與被上訴人在原審所爭執者，並非「病人之訪查內容是否被忠實記錄」，而係「專業之醫療方法（即用小針抽或吸膿）與病人「自體感官」（即是否得以顏面神經查知醫生用極微小的針刺入，究竟可否知悉醫生確實是抽膿、吸膿或注射藥物）」是否有落差之問題，此乃醫療專業之範疇，與文書是否真實無關。而上訴人於原審為證明下列醫療常規、經驗法則：⒈「以針刺入，可進行注射藥物、排膿、吸膿」確實為皮膚科醫療常規。⒉「以針刺入之醫療方式，病人可能不易察覺」亦為經驗法則。⒊「當臉上有多處患部，每處治療方式可能有所不同，但感受可能出入不大」，用以證明病人之訪查內容確實被誤認，即單憑訪查記錄不足以認定上訴人有虛報、浮報之事實，進而認定系爭處分為違法。上開醫療常規、論理法則實有調查之必要，與本件密切之關連性。是上訴人於原審聲請：⒈函詢臺北榮民總醫院、臺北 馬偕 醫院、國泰醫院等國內具有公信力之皮膚科，以證明一般皮膚科治療痘痘病灶時，是否有上開醫療常規與經驗法則。⒉傳喚專家證人 胡俊弘 ，曾任臺灣皮膚科醫學會理事長，詳細說明上開醫療常規及經驗法則。⒊傳喚證人 游政達 ，其曾進行過相同之治療，以其己身之感官經驗足以證明上述吸膿、排膿、注射痘痘針之治療方式對於病人來說感官類似。並提出相關醫學文獻，說明痘痘種類之不同與使用不同粗細之醫療針頭對照表（因不同粗細針頭會造成感官不同）以證上開醫療常規以及經驗法則。況查被上訴人所提出之訪查記錄中，並未詳細詢問病灶之大小、疼痛之狀況、腫脹之程度，以及是否直接透過鏡子或是仔細觀察醫生所持之醫療器具等皮膚科相關治療細節。如上開醫療常規及經驗法則為真，而訪查記錄又顯示被上訴人之詢問者並未確認病人實際接受醫療之真實狀況，則單憑訪查記錄即無法證明上訴人並未做切開排膿而虛報健保費用。然原審對於上開醫療常規與經驗法則之認定隻字未提，且忽視上訴人所提出之行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺北榮民總醫院（下稱北榮醫院）102年3月21日北總皮字第1020006393號函、馬偕紀念醫院（下稱馬偕醫院）102年3月25日馬院醫字第1020001214號函及國泰綜合醫院（下稱國泰醫院）102年4月22日（102）管歷字第677號函，僅稱「切開排膿及病灶內注射，均屬侵入性處置，施作之過程亦屬容易分辨，保險對象就有無接受切開排膿之處置，誤認之可能性很低；上開保險對象於訪查時均已明確表示於就診過程未施行系爭切開排膿處置」，片面認定受訪者容易分辨「病灶內注射」及「切開排膿」之不同，率予認定上訴人未施行「切開排膿」之處置而虛偽申報健保費，顯有判決不備理由、違背證據法則及判決不適用法規之違法。另上訴人於原審已指摘被上訴人認定事實實有錯誤，訪查過程並無專業皮膚科人員在場，亦未仔細了解醫療之過程，並業已提出上開醫療常規、經驗法則加以佐證，如被上訴人認上訴人仍有浮報之事實，應負舉證責任。原判決未予調查系爭訪查過程究竟何人在場？有無專業人士？即據採信為真正，並認被上訴人主張可採，復未調查被上訴人訪查記錄作成是否合乎醫療專業之要求，即援引其片段內容為判決理由，作成不利上訴人之判斷，其對於本件涉及之專業醫療常規、經驗法則均未予調查，而片面認定上訴人有浮報之事實顯有判決不備理由、違背證據法則及判決不適用法規之違法。（二）上開醫療常規與經驗法則既為各大醫療皮膚科回函所肯認，但無論是爭審過程、訴願階段均未加以調查，導致系爭處分與醫療常規、經驗法則相違背。是就上開審議過程，相關決定作成過程是否合乎專業調查之要求，亦有調查之必要。然原審對於上訴人對於原處分於健保審議委員會及訴願過程，均無皮膚科專業人員參與，導致認定事實時有忽略上開醫療常規及經驗法則之錯誤，程序上實有瑕疵之指摘無任何調查，即作成不利上訴人之判斷，顯有判決不備理由、不適用法規之違法。（三）依據受訪者即證人陳秋桂、邱麗如、郭念德、黃政博、康誼萱、李健華、謝孟如於本案相關刑事庭作證時之證詞，渠等誤認「切開排膿」是要用刀切開，倘若係用針刺破病灶，在其主觀上即認為非切開排膿，甚至有受訪者郭念德認為「切開排膿」就是「開刀」，且受訪者在健保署接受訪問時，健保署承辦人員並未告知「切開排膿」為何意，亦未告知膿血之顏色會呈現紅色或橘紅色，且未告知病灶紅腫、疼痛時，其內部極有可能有膿，故受訪者係出於其主觀上認知而為陳述，認為所謂「切開排膿」就是用刀切開才算，用針刺破病灶而讓膿流出，其主觀上認定非「切開排膿」，即與系爭回函之專業醫療常規明顯相左。是原判決未查明該健保署承辦人員所進行訪問過程中，有無告知受訪者何為「切開排膿」、「膿血顏色」及病灶是否有紅腫、疼痛等專業醫療常規？即率予採納健保署就受訪者主觀上對於上開專業醫療常規錯誤認知所為之訪問紀錄，為上訴人不利之判斷，明顯不具有「訴訟資料之完整性」及「訴訟資料之正確掌握」，其判決之證明度設定有所錯誤，亦有判決適用法規不當之違法。（四）、又與本案相關之臺灣新北地方法院(下稱新北院)101年度易字第3988號刑事判決已諭知上訴人無罪，足證上訴人並無虛報費用而涉犯偽造文書、詐欺等情。且除上開北榮醫院102年3月21日函、馬偕醫院102年3月25日函及國泰醫院102年4月22日函可證明「切開排膿」之專業醫療常規外，被上訴人機關所聘任之審查醫師即證人 柯敦仁 、 許郡安 亦於前述與本案相關之刑事案件中證稱可知，所謂「切開排膿」方式，並不限於使用刀片，倘以針頭刺破病灶，幫助病灶內之膿液排出，或注射消炎針後，以針筒將膿液抽出，皆屬醫學上之「切開排膿」治療方式，由此可徵前揭健保署規範所稱「切開排膿」之認定，確實可能因醫師主觀上認知而異，亦無具體、特定之標準或治療流程。然原判決為何對於上開回函摒棄不採，又未說明不採之理由，片面認定保險對象即受訪者容易分辨「切開排膿」及「病灶內注射」之不同，率予認定上訴人未施行「切開排膿」之處置而虛偽申報健保費，顯有判決不備理由、違背證據法則及判決不適用法規之違法。(五)綜上所述，原審對於原處分所依據之訪查報告過程、處分作成以及爭審、訴願階段之程序瑕疵、所憑據之醫療常規與經驗法則應調查而未予調查，即單憑被上訴人所提出之訪查報告，認上訴人有浮報而為不利之判決，實有判決不備理由、不適用法規之違法等語。
六、本院查：
(一)按「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，……保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。」行為時全民健康保險法第72條定有明文。次按「服務機構於特約期間有下列情事之一者，保險人應予停約1至3個月。……八、其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用。」「服務機構受停約……其負責醫事人員……於停約期間……對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付……。」特約及管理辦法第37條第8款及第44條第1項亦有明文規定。
(二)經查上訴人承辦全民健康保險醫療業務期間，經被上訴人於100年9月9日至12月16日派員訪查上訴人負責醫師及保險對象，發現上訴人於100年1月8日至7月28日間有未就陳姓等9位保險對象施行痘痘切開排膿處置，卻虛報該等保險對象切開排膿診療費；未開給謝姓保險對象口服藥，卻虛報相關藥費；就黃姓等2位保險對象於同一患處施行皮膚病灶內注射及切開排膿處置，卻未依規定擇一申報等情事，業據原判決認定在案，而原判決亦已敘明綜合證人陳秋桂等10人在被上訴人訪問紀錄之供稱內容及被上訴人在爭議審議時所委請之醫療專家審查意見等證據，據以所得心證之理由，而駁回上訴人之訴，依法核無違誤。至上訴意旨指摘原判決所未審酌北榮醫院102年3月21日函、馬偕醫院102年3月25日函及國泰醫院102年4月22日函中所證明「切開排膿」之專業醫療常規，及被上訴人機關所聘任之審查醫師即證人柯敦仁、許郡安亦於前述新北院之刑事案件中證稱可知，所謂「切開排膿」方式，並不限於使用刀片，倘以針頭刺破病灶，幫助病灶內之膿液排出，或注射消炎針後，以針筒將膿液抽出，皆屬醫學上之「切開排膿」治療方式，可徵前揭健保署規範所稱「切開排膿」之認定，確實可能因醫師主觀上認知而異，亦無具體、特定之標準或治療流程，另證人陳秋桂等人於受被上訴人訪查時係出於其主觀上認知而為陳述，認為所謂「切開排膿」就是用刀切開才算，用針刺破病灶而讓膿流出，其主觀上認定非「切開排膿」之內容，原判決未予究明，有判決不備理由及適用法規不當之違法乙節。惟查依上開三所醫院之函復及新北院審理刑事案件所傳訊之醫師即證人柯敦仁、許郡安所證稱內容，固可知所謂「切開排膿」方式，並不限於使用刀片，倘以針頭刺破病灶，幫助病灶內之膿液排出，或注射消炎針後，以針筒將膿液抽出，皆屬醫學上之「切開排膿」治療方式，另健保署規範所稱「切開排膿」之認定，確實可能因醫師主觀上認知而異，亦無具體、特定之標準或治療流程，惟依證人 陳桂秋 等9人於被上訴人訪查時，均一致陳稱上訴人並未為伊切開或刺破(痘痘)讓膿流出來，僅有打痘痘針等語，且參酌卷附各保險對象病歷記載，其中陳秋桂、邱麗如、郭念德、黃政博等人之病歷根本無膿瘍、囊腫之記載；而李竑彬、李健華、吳思穎、曾仁正、康誼萱等人之病歷雖有囊腫、結節等之記載，但並無記載「切開排膿」（Incisionanddrainage）之處置。亦足徵與證人陳秋桂所供情節相符，從而即便「切開排膿」之認定，可能依醫師主觀而施以使用刀片或以針頭刺破病灶，幫助病灶內之膿液排出，或注射消炎針後，以針筒將膿液抽出，均可謂之「切開排膿」，惟依上述，上訴人僅對病患施以痘痘針，而不惟病患本無膿瘍、囊腫者，根本即無抽出膿液之必要。且依常情，倘施以痘痘針復再將膿液抽出，其時間上及患者之感受上，自與單純施以打針不同，此即如被上訴人在爭議審議時，曾委請醫療專家審查，亦認為「保險對象就有無接受切開排膿之處置，誤認之可能性很低。」從而原判決認上訴人虛報系爭「切開排膿」洵屬有據，至本件被上訴人訪查時，因所詢問之問題，僅依普通常識即得判斷，自與有無專業皮膚科人員在場無涉。另本院為法律審，原則上以高等行政法院所確定之事實為判決基礎，行政訴訟法第254條第1項定有明文，故於高等行政法院判決後不得提出新事實或新證據而資為上訴之理由。本件上訴人於上訴時復提出證人陳秋桂等人在新北院相關刑事案件審理時筆錄，以主張其等人於受被訪查時，係出於其主觀上認知而為陳述，認為所謂「切開排膿」就是用刀切開才算，用針刺破病灶而讓膿流出，其主觀上認定非「切開排膿」，因而自不得採用該等證人於訪查時之陳述。惟查上訴人僅係對患者施以痘痘針，已如前述，即便如上訴人所主張，亦無礙原判決所認定，況上訴人於原判決後，所提出新事實，揆諸前開說明，更難據為上訴之理由，自難遽為採憑而作有利於上訴人之認定。又本件上訴人所涉之偽造文書等案件，固經新北院判決無罪在案，非惟尚未確定，況刑事案件與違反行政義務之立法目的、意旨互異，責任條件亦殊，尚難以上訴人於刑事案件第一審經判決無罪，即得推論上訴人無違本件行政義務，附此敘明。綜上，原判決已明確論述其事實認定之依據及得心證之理由，對上訴人在原審之主張如何不足採之論證取捨等事項，亦均有詳為論斷，其所適用之法規與該案應適用之法規並無違背，與解釋、判例亦無牴觸，並無所謂判決不適用法規或適用不當等違背法令之情形；又證據之取捨與當事人所希冀者不同，致其事實之認定亦異於該當事人之主張者，不得謂為原判決有違背法令之情形，上訴人對於業經原判決詳予論述不採之事項再予爭執，要難謂為原判決有違背法令之情形。上訴論旨，仍執前詞，指摘原判決違背法令，求予廢棄，為無理由，應予駁回。
七、據上論結，本件上訴為無理由。依行政訴訟法第255條第1項、第98條第1項前段，判決如主文。
中華民國103年5月9日
最高行政法院第一庭
審判長法官鍾耀光
法官蕭忠仁法官黃淑玲法官林樹埔法官鄭小康以上正本證明與原本無異中華民國103年5月9日
書記官黃淑櫻