裁判字號：臺北高等行政法院102年訴字第180號判決
裁判日期：民國102年10月23日
裁判案由：全民健康保險
臺北高等行政法院判決
102年度訴字第180號102年10月9日辯論終結原告 陳智亮 即美上美皮膚科診所被告衛生福利部中央健康保險署代表人 黃三桂 （署長）訴訟代理人 洪瑞燦 律師上列當事人間全民健康保險事件，原告不服衛生福利部中華民國101年12月6日衛署訴字第1010020140號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序方面：
一、原告起訴時，原列行政院衛生署中央健康保險局為被告，嗣為配合行政院機關組織調整，自民國（下同）102年7月23日起，上開機關更名為衛生福利部中央健康保險署，並由改組後之機關具狀聲明承受訴訟（見本院卷第80頁），經核無不合，應予准許。
二、按「撤銷訴訟進行中，原處分已執行而無回復原狀可能或已消滅者，於原告有即受確認判決之法律上利益時，行政法院得依聲請，確認該行政處分為違法。」行政訴訟法第196條第2項定有明文。本件原告起訴請求撤銷被告101年1月5日健保北字第1001506201號函（下稱原處分）關於停止特約
1個月部分，於撤銷訴訟進行中，原處分自102年2月1日開始執行停止特約，並於同年月28日執行完畢，為兩造所不爭執，並有被告101年12月17日健保北字第1011505609號函在卷可憑（見原處分可閱卷第41頁），因其停止特約之執行無回復原狀之可能，原告乃為訴之變更，請求確認原處分關於停止特約1個月部分為違法，核諸上開規定，並無不合，應予准許。
貳、實體方面：
一、事實概要：原告承辦全民健康保險醫療業務期間，經被告於100年9月
9日至12月16日派員訪查原告負責醫師及保險對象，發現原告於100年1月8日至7月28日間有未就陳姓等9位保險對象施行痘痘切開排膿處置，卻虛報該等保險對象切開排膿診療費；未開給謝姓保險對象口服藥，卻虛報相關藥費；就黃姓等2位保險對象於同一患處施行皮膚病灶內注射及切開排膿處置，卻未依規定擇一申報等情事，被告爰依行為時全民健康保險法第72條、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（下稱特約及管理辦法）第37條第8款、雙方簽訂之全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱健保特約）第20條規定，以原處分予以追扣原告不當申報醫療費用560點，並自101年3月1日起至3月31日止停止特約1個月，負責醫師於停止特約期間對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付。原告不服，就原處分關於停止特約部分申請複核，經被告重行審核，仍維持原核定，惟同意暫緩執行。原告復循序申請爭議審議、提起訴願，均遭駁回。原告仍不服，遂提起本件行政訴訟。
二、本件原告主張：原告為治療有青春痘囊腫之病人，以醫師專業之判斷，均會根據不同病人之不同實際需要，以適當之醫療工具、方式針對病人有膿之病灶做穿刺切開排膿、抽吸排膿或是注射藥劑（即痘痘針）之常規性治療，該等方式均係以針頭穿刺為之，其差異僅為穿刺後使膿排出、吸出膿汁或是注射藥劑，對病人而言均係針頭穿刺行為，在痘痘深度不深之狀況下，難有精準之分辨。且青春痘膿包病灶往往發生於臉上，有時非視覺所能及，病人自難僅以自體感覺或表面上視覺感官分辨原告所為之醫療行為究係切開排膿、抽吸排膿或注射藥劑，而可能對原告所為醫療方式產生誤認。況同一病人之膿包病灶可能有多個，發生狀態亦有不同，原告本於專業判斷，以病人本身最佳方式選擇醫療行為，對於不同膿包病灶分別以不同醫療方式處理，故在申報醫療費用時，同一位病人即可能有同時申報切開排膿、抽吸排膿或注射藥劑之情事。又被告訪查病人之時間距離看診時間已相隔3至8個月，其勢必無法清楚記憶原告以針頭穿刺之次數，且原告為避免病人緊張與疼痛，於從事穿刺治療時，亦盡量減少施力，其更不會深刻記憶穿刺次數。再者，被告訪查、調查過程未有專業醫事人員從旁精確判斷，亦未詳問病人病灶之數目、深度、大小，僅泛泛詢問是否僅有注射痘痘針、切開排膿等語，並以病人片面之詞即草率認定原告有虛報、浮報之嫌，自難認被告已盡裁罰前之舉證責任，其詢問、調查方式亦不符皮膚科病灶治療之經驗法則，顯見被告之調查程序粗糙而欠缺專業性。另因被告未盡其專業調查之義務，不法侵害原告之財產權及名譽權，爰依行政訴訟法第7條規定，一併請求停止特約1個月之健保給付損害新臺幣（下同）64萬3,400元，及名譽權之損害30萬元等情。並聲明求為判決：㈠確認原處分關於停止特約1個月部分之處分為違法。㈡被告應給付原告94萬3,400元。
三、被告則以：本件依各保險對象病歷記載，其中 陳秋桂 、 邱麗如 、 郭念德 、 黃政博 等人之病歷根本無膿瘍、囊腫之記載；而 李竑彬 、 李健華 、 吳思穎 、 曾仁正 、 康誼萱 等人之病歷雖有囊腫、結節等之記載，但並無記載切開排膿之處置。且依被告訪查保險對象之陳述，亦可證明原告未施行切開排膿處置。又切開排膿及病灶內注射，均屬侵入性處置，理應向保險對象明確說明，且切開囊腫所用之針頭與病患臉部注射之針頭不可能同一，切開排膿與病灶內注射之感覺亦完全不同，若同時執行該2項處置，其亦有先後順序，施作過程容易分辨，而由保險對象之訪查紀錄，亦顯示其能清楚陳述病灶沒有膿、注射或切開、刺破之不同，故保險對象無誤認之可能。本件係屬原告所申報之醫療行為有無進行之問題，並非適當與否之問題，且原告之陳述內容反覆、互相矛盾，甚至有與常情不符者，其所述均不足採信。再者，由訪查紀錄亦可得知原告確實未開給保險對象 謝孟 如口服藥，原告卻仍虛報相關藥費。至於被告訪查所使用之問題設計中立、適當，並讓受訪者以開放式方式回答，事後再依據原告之說明及提供之病歷作判斷，顯見被告並無任何預設立場。而被告訪查人員所製作之訪查紀錄，係公務人員依法製作之公文書，其內容復經受訪人簽名或蓋章承認屬實，應推定其為真正。另原告未細項說明並提出證據證明其損害，而本件訪查之內容主要在有無進行切開排膿處置，根本無需專業醫療人員之陪同，且所為訪查相當詳盡，保險對象之陳述亦各自不同，可見沒有任何預設成見及立場，而被告依此詳盡之訪查內容為處分，即難謂有任何故意或故失，原告請求損害賠償為無理由等語，資為抗辯。並聲明求為判決駁回原告之訴。
四、兩造之爭點：原告有無未施行痘痘切開排膿處置、未開給口服藥，卻虛報切開排膿診療費及相關藥費之行為？原處分予以停止特約1個月有無違誤？
五、本院之判斷：㈠按「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險
給付或申報醫療費用者，……保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。」行為時全民健康保險法第72條定有明文。次按「服務機構於特約期間有下列情事之一者，保險人應予停約1至3個月。……八、其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用。」「服務機構受停約……其負責醫事人員……於停約期間……對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付……。」特約及管理辦法第37條第8款及第44條第1項亦有明文規定。㈡經查，原告係全民健康保險特約醫事服務機構，其於承辦全
民健康保險醫療業務期間，經被告於100年9月9日至12月16日派員訪查原告負責醫師及保險對象，發現原告於100年1月8日至7月28日間有未就陳秋桂等9位保險對象施行痘痘切開排膿處置，卻虛報該等保險對象切開排膿診療費；未開給保險對象 謝孟如 口服藥，卻虛報相關藥費等違規情事，詳如附表所示之事實，有健保特約、上開陳秋桂等10人簽名確認之被告業務訪查訪問紀錄、診療紀錄單、保險對象門診就醫紀錄明細表、原告簽名確認之被告臺北業務訪查訪問紀錄等件影本在卷可憑，堪信為真實。從而，被告依行為時全民健康保險法第72條、特約及管理辦法第37條第8款、健保特約第20條規定，核定停止特約1個月，負責醫師於停止特約期間對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付，於法並無不合。
六、原告雖主張青春痘膿包病灶往往發生於臉上，病人自難僅以自體感覺或表面上視覺感官分辨原告所為之醫療行為究係切開排膿、抽吸排膿或注射藥劑，而可能對原告所為醫療方式產生誤認。且因同一病人之膿包病灶可能有多個，發生狀態亦有不同，原告以病人本身最佳方式選擇醫療行為，對於不同膿胞病灶分別以不同醫療方式處理，故在申報醫療費用時，同一位病人即可能有同時申報切開排膿、抽吸排膿或注射藥劑之情事云云。經查：
㈠依卷附各保險對象病歷記載，其中陳秋桂、邱麗如、郭念德
、黃政博等人之病歷根本無膿瘍、囊腫之記載；而李竑彬、李健華、吳思穎、曾仁正、康誼萱等人之病歷雖有囊腫、結節等之記載，但並無記載「切開排膿」（Incisionanddrainage）之處置。況切開排膿及病灶內注射，均屬侵入性處置，依醫療常規，理應向保險對象明確說明，施作之過程亦屬容易分辨，保險對象就有無接受切開排膿之處置，誤認之可能性很低；此部分在爭議審議時，曾委請醫療專家審查，亦認為「保險對象就有無接受切開排膿之處置，誤認之可能性很低，…。」（詳原處分可閱卷第24頁），可知原告申報前揭系爭「切開排膿」診療費確屬虛報。
㈡又依卷附被告訪查保險對象之訪問紀錄顯示，原告確實未施行系爭「切開排膿」處置，各保險對象之陳述詳如下列：
⒈陳秋桂：「我是因為痘痘問題、過敏，通常一個會去一次，
有打過痘痘針，沒有做過痘痘的切開排膿，打痘痘針的時候不會做其它的處置，就直接打。」。
⒉邱麗如：「我是因為青春痘、粉刺，前往該診所就診，由男
性醫師（院長）替我看診，有開給口服藥及分裝藥膏，醫師幫我問診完後，曾有在痘痘處（內皰痘）打痘痘針，會視痘痘情況，有幾顆就打幾針，不會擠痘痘或把膿吸出來。」⒊李竑彬：「醫師有為我打痘痘針，因為這樣消腫會比較快，
打針是直接打在痘痘上，約打2～3針在不同痘痘上，沒有擠痘痘或作切開痘痘排膿的情形。」。
⒋郭念德：「醫師有問我處理痘痘（一顆硬的）是要用開刀或
打痘痘針，我選擇打痘痘針，打針可以幫助痘痘消腫，醫師替我打一針在痘痘處，沒有做其它切開或刺破痘痘讓膿流出來的處置，就僅有打痘痘針。」。
⒌吳思穎：「發炎比較嚴重的話，會問我要不要打針，痘痘針
直接打在痘痘處，不會在痘痘處切開或刺破讓膿流出來，就只有打痘痘針消炎。」。
⒍曾仁正：「醫師會開給藥膏，今年6月或7月因額頭上有一顆
痘痘有點腫腫，約有一個多禮拜，經醫師看診後，有幫我打痘痘針，醫師有用線球在痘痘處消毒後，就直接打在痘痘上，只有打一針，那顆額頭痘痘只有腫腫的，沒有膿，所以沒有幫我擠痘痘或切開刺破痘痘讓膿排出，就只有打痘痘針。」⒎黃政博：「我的痘痘（滿多顆）比較深層，沒有開口，無法
擠出，醫師有在痘痘處打針，醫師先會清潔消毒痘痘處後就直接打針在痘痘處（有痘痘處都有打針，不記得幾針），就只有打針而已，沒有做其他處置，因為沒有膿，所以沒有切開或刺破痘痘讓膿流出。」⒏康誼萱：「我是治療左下方的痘痘，我有請醫師幫我打痘痘
針，是直接打在痘痘處，打一針，除了左下方比較大的痘痘有打針外，其餘比較小的痘痘，因為注射液還有所以也有打針，就只有打痘痘針而已，醫師沒有把痘痘（左下方）切開或擠壓痘痘讓膿排出來，是輕輕打一針，有局部出血，有用紗布壓在痘痘處。」。
⒐李健華：「我治療痘痘，曾有一次有打過痘痘針，是打在比
較大顆的痘痘上，就直接打在那顆較大的痘痘上，沒有做其他切開痘痘或擠痘痘讓膿出來的處置。」。
綜上，上開保險對象於訪查時均已明確表示於就診過程未施行系爭切開排膿處置，原告主張病人難僅以自體感覺或表面上視覺感官分辨原告所為之醫療行為究竟有無採取系爭切開排膿，要非可採。
㈢至原告未開給保險對象謝孟如口服藥，虛報相關藥費部分：
謝孟如於100年9月22日被告訪查時明確表示「我是因為長痘痘的關係前往看診，由男性醫師替我看診，收費150元，開給我藥膏一小罐，沒有給口服藥，因膿已擠出來，醫師說不需要再吃口服藥，擦外用藥膏就可以了，有給我收據。」等語，因其僅至原告診所看診1次，印象應屬深刻，且其陳述清楚詳實，該訪問訪查紀錄並經謝孟如確認無誤後後簽名，足堪採信。原告主張病人有時可能選擇不去領藥，謝孟如可能記錯而質疑上開紀錄之真實性，核屬臆測之詞，殊不足取。
㈣再依原告於100年10月18日接受被告業務訪查訪問時，陳稱
「問：請問貴診所在何種情形下會執行切開排膿之處置？其過程為何？請說明。答：若民眾看診時，皮膚或臉部有囊腫、化膿或大水痘的情況，本人即為其消毒患處後，用手術刀或大針頭，將皮膚或臉部上的囊腫化膿或大水痘切開，然後持砂布將膿排擠出來，以上為本診所申報切開排膿的情形，視情形會在同一患處或其他處打針來消炎皮膚患處。」等語，嗣於同年月20日原告攜病歷表前往被告辦公處所接受訪問時，則稱「問：據訪保險對象陳秋桂表示，100年1月至
100年7月期間，因痘痘問題、過敏至貴診所看診。其有打過痘痘針，沒有做過痘痘的切開排膿，打痘痘針時不會做其他的處置，就直接打針，惟貴診所於100年1月17日、
100年1月25日、100年4月7日、100年7月21日等4日有申報其切開排膿之診療費，詳情為何？請說明。答：我在為每一患者治療痘痘或囊腫，會視患處有沒有膿來處理，有膿的話會在打痘痘針前先把痘痘或囊腫用針頭刺破，適度地排膿後就直接打針，並用酒精綿壓迫止血，如果患處沒有膿的話，就直接打針。陳秋桂的病沒有顯示出每一次治療痘痘的情形。 陳君 的痘痘有沒有膿，痘痘的大小，從陳君的病歷上無法看出，以後我會注意症歷製作的完整性及配合申報之相關規定。因為陳君的病歷無法完全呈現痘痘狀況。病歷無法完整呈現的原因，是本診所等待治療的人數較多，所以上述4日我在製作病歷上是用組套帶入及複製上一次的就診情形代入，未逐一修正病歷主述，診斷及處置，並以組套直接申報。」等語（見爭議審議委員會可閱卷第182、170頁），原告自承其於製作病歷上是用組套帶入，未逐一修正病歷主述，診斷及處置，及自病患之病歷表上無法完全呈現痘痘是否有膿，有無採用切開排膿之必要，參以原告面對眾多病患，當無法逐一記住病患之求診狀況，復無正確記載之病歷表可資參考，對照之病患針對自身病況就診情形，應以病患即保險對象之陳述較為可採。
㈤綜上，切開排膿及病灶內注射，均屬侵入性處置，施作之過
程亦屬容易分辨，保險對象就有無接受切開排膿之處置，誤認之可能性很低；上開保險對象於訪查時均已明確表示於就診過程未施行系爭切開排膿處置；保險對象謝孟如明確表示醫師說不需要再吃口服藥，原告卻虛報相關藥費，是以，原告此部分之主張，均與事實不符，自無可採。
七、原告又主張被告訪查病人之時間距離看診時間已相隔3至8個月，其勢必無法清楚記憶原告以針頭穿刺之次數，且被告訪查、調查過程未有專業醫事人員從旁精確判斷，亦未詳問病人病灶之數目、深度、大小，其詢問、調查方式並不符皮膚科病灶治療之經驗法則，被告卻僅以病人片面之詞即草率認定原告有虛報、浮報之嫌，自難認其已盡舉證之責云云。經查，依行政訴訟法第176條準用民事訴訟法第355條第1項之規定「文書，依其程式及意旨得認作公文書者，推定為真正。」卷附保險對象於被告訪查時所製作之訪查訪問紀錄，均係由公務人員依法製作之公文書，其內容復經受訪人簽名承認屬實，核之上開規定，應推定為真正，參以台灣社會之醫病關係，病人不太可能於訪談時作出誣陷醫生之談話，反是醫生不難要求病患於事後為有利醫生之陳述，而提出與事實不符之文書，各該保險對象事後所製作之陳述易流於事後迴護之詞。再觀諸本件訪查訪問紀錄係保險對象之首次供詞，其陳述均十分具體而明確，並無任何模稜兩可之處，被告訪查人員與原告間並無利害關係，查獲原告虛報醫療費用亦無額外獎勵，殊無誘導保險對象作不利於原告之必要等情，堪認系爭訪查訪問紀錄足資作為原告違規事實之認定。原告空言指摘被告所製作之訪查訪問紀錄為病人片面之詞，被告據以認定原告有虛報診療費、藥費之違規行為，失之草率，難認已盡舉證責任，尚非可採。
八、原告請求被告給付停止特約1個月之健保給付損害64萬3,400元，及名譽權之損害30萬元部分：
按「提起行政訴訟，得於同一程序中，合併請求損害賠償或其他財產上給付。」行政訴訟法第7條項固有明文，惟依其立法意旨：「因行政機關之違法處分，致人民權利或法律上利益受損害者，經提起行政訴訟後，其損害有能除去者，有不能除去者。其不能除去者，自應准許人民於提起行政訴訟之際，合併請求損害賠償或其他財產上之給付，以保護人民權利，並省訴手續重複之繁。」可知人民對於違法之行政處分，除依國家賠償法直接向民事法院請求國家賠償外，亦得利用對於違法行政處分之行政訴訟程序，合併請求國家賠償。又按行政訴訟法所以為第7條得合併請求損害賠償或其他財產上給付之規定，則是因此等請求與其所合併提起之行政訴訟間，有一定之前提或因果關係，基於訴訟資料之共通，為避免二裁判之衝突及訴訟手續重複之勞費而為之規範。故於當事人有依行政訴訟法第7條規定併為請求時，必其所據以合併之行政訴訟，已經行政法院實體審究且為勝訴之判決，行政法院始得就該當事人依行政訴訟法第7條所為請求，為實體審究並為勝訴之判決甚明（最高行政法院97年度判字第988號判決參照）。查本件原告所提之行政訴訟經本院審理結果為無理由，應予駁回，已如前述，是其合併請求損害賠償，亦失所據，應併予駁回。
九、綜上所述，原告所訴各節均不可採，被告以原告於100年1月8日至7月28日間有未就陳秋桂等9位保險對象施行痘痘切開排膿處置，卻虛報該等保險對象切開排膿診療費；未開給保險對象謝孟如口服藥，卻虛報相關藥費等違規情事，爰依行為時全民健康保險法第72條、特約及管理辦法第37條第
8款、第44條第1項條規定，停止特約1個月，負責醫師於停止特約期間對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付，於法並無違誤，爭議審定及訴願決定均予以維持，亦無不合，原告仍執前詞，訴請確認原處分關於停止特約部分之處分為違法，並請求被告給付94萬3,400元，均為無理由，應予駁回。
十、原告請求函詢榮民總醫院、馬偕醫院、國泰醫院，並訊問專家證人 胡俊弘 、證人 游政達 、 李惠雯 等人，因原告請求函詢之內容及訊問專家證人，與本案待證事實即原告有無虛報診療費用無涉，本院認無必要；又本件判決基礎已臻明確，兩造其餘之攻擊防禦方法經本院斟酌後，核與判決不生影響，無一一論述之必要，併予敘明。
十一、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中華民國102年10月23日
臺北高等行政法院第六庭
審判長法官徐瑞晃
法官侯志融法官陳姿岑
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
三、上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書。（行政訴訟法第241條之1第1項前段）
四、但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人。（同條第1項但書、第2項）┌─────────┬────────────────┐│得不委任律師為訴訟│所需要件││代理人之情形││├─────────┼────────────────┤│㈠符合右列情形之一│1.上訴人或其法定代理人具備律師資││者，得不委任律師│格或為教育部審定合格之大學或獨││為訴訟代理人│立學院公法學教授、副教授者。│││2.稅務行政事件，上訴人或其法定代│││理人具備會計師資格者。│││3.專利行政事件，上訴人或其法定代│││理人具備專利師資格或依法得為專│││利代理人者。│├─────────┼────────────────┤│㈡非律師具有右列情│1.上訴人之配偶、三親等內之血親、││形之一，經最高行│二親等內之姻親具備律師資格者。││政法院認為適當者│2.稅務行政事件，具備會計師資格者││，亦得為上訴審訴│。││訟代理人│3.專利行政事件，具備專利師資格或│││依法得為專利代理人者。│││4.上訴人為公法人、中央或地方機關│││、公法上之非法人團體時，其所屬│││專任人員辦理法制、法務、訴願業│││務或與訴訟事件相關業務者。│├─────────┴────────────────┤│是否符合㈠、㈡之情形，而得為強制律師代理之例外，上訴││人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出㈡所示關係之釋明││文書影本及委任書。│└──────────────────────────┘中華民國102年10月23日
書記官李依穎