裁判字號：臺北高等行政法院94年訴字第60號判決
裁判日期：民國95年02月22日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決
94年度訴字第00060號原告乙○○
民國81年4月1丙○○民國83年4月2丁○○民國84年4月1兼共同法定代理人甲○○共同訴訟代理人 邱新福 律師被告勞工保險局代表人戊○總經理）住同訴訟代理人癸○○
子○○丑○○上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國93年11月12日勞訴字第0930038700號訴願決定（發文日期：93年11月23日），提起行政訴訟。本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告連帶負擔。
事實
一、事實概要：原告之被繼承人 謝金政 原以臺東縣消防局為投保單位，參加勞工保險為被保險人。謝金政前因肝硬化及食道癌，於民國（下同）92年8月22日（被告收文日期）檢據申請殘廢給付，案經被告審查，於92年11月14日核付勞工保險殘廢給付標準表第47項第7等級440日。嗣原告以其罹患食道癌及肝硬化，於92年8月23日審定成殘，乃於92年11月20日（被告收文日期）檢據申請殘廢給付，嗣於93年1月17日死亡。案經被告審查，以謝金政之殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第46項第3等級，給付標準840日，惟查其以同一疾病於92年8月5日診斷殘廢，被告已於92年11月14日核付第47項第7等級440日，扣除該前因同一疾病領取之440日，本次原應發給400日殘廢給付；惟謝金政已於93年1月17日死亡，其受益人即原告甲○○已另案申領35個月死亡給付，依勞工保險條例施行細則第81條規定，以擇領死亡給付較為優厚，乃以93年3月4日保給殘字第09360255790號函（下稱原處分）核定所請殘廢給付應不予給付。原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，經該會以93年7月2日93保監審字第1616號審定書駁回，原告仍不服，提起訴願遭決定駁回後，遂提起行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明：
⒈訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。
⒉應命被告作成給付原告新臺幣（下同）478,800元之行政處分。
⒊訴訟費用由被告負擔。
㈡被告聲明：如主文所示。
三、兩造之爭點：㈠原告主張：
⒈本件看診醫院及開具之診斷書均依被告規定之方式取得，
被告之特約審查醫師僅對病歷資料作一般醫理見解之審查，未實際對病人為治療，被告據其特約醫師之醫理見解，推翻看診醫師長期看診、據病人病情或病歷據實填載之勞工保險殘廢診斷書，係不合法。且慈濟醫院為教學醫院，其醫師與被告之特約醫院均持有中華民國專科醫師執照，如二者認定不同，被告應依勞工保險條例第56條規定，要求被保險人至指定醫院或醫師複檢，始屬合理。
⒉謝金政於92年8月5日認殘與同年8月23日認殘僅差18天
，二次殘廢診斷書之差別僅在第8項言語機能障害。被告就前者於92年11月14日係核付第47項，終身祇能從事輕便工作，是原處分認係符合第46項，終身不能從事工作，只能就殘廢給付或死亡給付擇一請領，全無依據，亦未說明理由。又就92年8月5日認殘部分，原告當時曾就被告92年11月14日核定依法定程序提出爭議，並經勞工保險監理委員會以93年3月25日保監審字第0216號審定書為不受理駁回，並非對此未有所質疑。
⒊按行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013119號函示
意旨，乃在表明診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，由被告依職權認定醫師所開診斷書之內容是否符合殘障給付標準，非謂被告逕自依權責自行認定。且行政院衛生署非被告之上級機關，亦無授權以命令為補充，被告認知與法律規定有間。被保險人謝金政92年8月5日之身體狀況經判定成殘，應屬勞工保險殘廢給付標準表第47項第7等級殘廢及第39項第4等級殘廢，然被告誤予判定謝金政僅屬第47項第7等級殘廢。嗣因謝金政於92年8月20日再住院，於同年月23日進行手術，而於同年9月10日出院。被告於92年8月23日第2次對謝金政進行殘廢等級判定，又誤為判定成殘廢等級為第46項第3等級殘廢。再 謝金政斯 時除喪失咀嚼、嚥下機能外，因上開手術喪失言語機能，應屬第38項第2等級殘廢，被告之判斷錯誤至為灼然。
⒋判斷被保險人是否不能繼續工作，應以有無從事工作之能
力為準；又依勞工保險條例施行細則第26條第2項規定，於請假期間，雖無工作事實，但仍有工作能力，自不得退保。本件被告於92年11月14日核付的項目係第47項屬胸腹部臟器障害，終身祇能從事輕便工作，可見被告認定被保險人謝金政92年8月5日後仍有工作能力，且謝金政92年9月間出院後仍回臺東縣消防局所屬單位工作，有薪資匯入存簿影本及臺東縣消防局函附之92年10月份至同年12月份出勤及請假統計紀錄可證，是謝金政直至92年12月間仍有實際工作。謝金政既符合殘廢給付標準表之第47項第7等級殘廢（胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身僅能從事輕便工作者），同時符合第38項第2等級殘廢（喪失咀嚼、嚥下及言語機能者），依勞工保險條例第55條第4款規定，應按第1等級給與之。
㈡被告主張：
⒈經被告審查，謝金政殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準
表第46項第3等級，給付標準840日，惟查其以同一疾病（食道癌併左頸淋巴腺轉移〔傷病原因：肝硬化與食道癌〕）於92年8月5日診斷殘廢，被告已於92年11月14日依勞工保險殘廢給付標準表「胸腹部臟器」之「胸腹部臟器障害」第47項第7等級440日核付在案，扣除該前因同一疾病領取之440日，原應發給400日殘廢給付，惟其已於93年1月17日死亡，受益人即原告甲○○另案申領35個月死亡給付，並經被告核付在案，故被告依勞工保險條例施行細則第81條規定，核定受益人即原告僅得就謝金政殘廢給付或死亡給付擇一請領，兩者相較應以領取死亡給付為優，乃以原處分否准所請殘廢給付，並無違誤。
⒉被告審核殘廢給付之承辦人員均為一般行政人員，而殘廢
給付之申請案核准與否及等級之判定，常涉及專業醫理之判斷，並非被告一般承辦人員所能逕行認定，故被告於審核給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之保險資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等，故法令明文規定被告或勞工保險監理委員會為審核保險給付或爭議事項，得調查有關之文件，得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷等，即雖以專門醫師診斷證明為依據，在無法確定殘廢等級及給付與否之前，尚須審酌相關病歷檢查報告、訪查報告及特約專科醫師提供之專業意見等，以為審核之依據，然最終審查之核定權仍在被告。本件經被告之特約專科醫師據所送慈濟醫院92年11月11日出具之殘廢診斷書及相關病歷資料審查意見，及原告向勞工保險監理委員會申請審議，亦經該會據專業醫師審查意見審定申請審議駁回，其醫理意見均認依支付標準本胸腹部分規定二種以上器官同時並存障害時須綜合衡量、綜合審定，不得按各器官障害合併提升，依此原則則被保險人應改核勞工保險殘廢給付標準表第46項第3等級。是原告主張本件應為勞工保險殘廢項目第38項第2等級，原處分應撤銷改依勞工保險殘廢給付標準表第38項及第47項合併升為第1等級殘廢云云，並非可採。
理由
一、原告主張：本件看診醫院及開具之診斷書均依被告規定之方式取得，被告之特約審查醫師僅對病歷資料作一般醫理見解之審查，未實際對病人為治療，被告據其特約醫師之醫理見解，推翻看診醫師長期看診、據病人病情或病歷據實填載之勞工保險殘廢診斷書，並不合法，且慈濟醫院為教學醫院，其醫師與被告之特約醫院均持有中華民國專科醫師執照，如二者認定不同，被告應依勞工保險條例第56條規定，要求被保險人至指定醫院或醫師複檢，始屬合理；謝金政於92年8月5日認殘與同年8月23日認殘僅差18天，二次殘廢診斷書之差別僅在第8項言語機能障害，被告就前者於92年11月14日係核付第47項第7等級，終身祇能從事輕便工作，原處分認係符合第46項第3等級，終身不能從事工作，只能就殘廢給付或死亡給付擇一請領，全無依據；按行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013119號函示意旨，乃在表明診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，由被告依職權認定醫師所開診斷書之內容是否符合殘障給付標準，非謂被告逕自依權責自行認定；且判斷不能繼續工作，應以有無從事工作之能力為準；又依勞工保險條例施行細則第26條第2項規定，於請假期間，雖無工作事實，但仍有工作能力，自不得退保。本件被告於92年11月14日核付的項目係第47項屬胸腹部臟器障害，終身祇能從事輕便工作，可見被告認定被保險人謝金政92年8月5日後仍有工作能力，且謝金政92年9月間出院後仍回臺東縣消防局所屬單位工作，有薪資匯入存簿影本及臺東縣消防局函附之92年10月份至同年12月份出勤及請假統計紀錄可證，是謝金政直至92年12月間仍有實際工作。被告核定殘廢給付後，未經查證事實，逕認被保險人謝金政不能繼續從事工作，顯有違法。因此，謝金政既符合勞工保險殘廢給付標準表之第47項第7等級殘廢（胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身僅能從事輕便工作者），同時符合第38項第2等級殘廢（喪失咀嚼、嚥下及言語機能者），依勞工保險條例第55條第4款規定，應按第1等級給與之。據此，依行政訴訟法第5條第2項及勞工保險條例第53條規定，求為判決撤銷訴願決定、審議審定及原處分，並應命被告作成給付原告478,800元之行政處分云云。
二、被告則以：經被告審查，謝金政殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第46項第3等級，給付標準840日，惟其以同一疾病（食道癌併左頸淋巴腺轉移〔傷病原因：肝硬化與食道癌〕）於92年8月5日診斷殘廢，被告已於92年11月14日依勞工保險殘廢給付標準表「胸腹部臟器」之「胸腹部臟器障害」第47項第7等級440日核付在案，扣除該前因同一疾病領取之440日，原應發給400日殘廢給付，惟其已於93年1月17日死亡，受益人即原告甲○○另案申領35個月死亡給付，並經被告核付在案，故被告依勞工保險條例施行細則第81條規定，核定受益人即原告僅得就謝金政殘廢給付或死亡給付擇一請領，兩者相較應以領取死亡給付為優，乃以原處分否准所請殘廢給付，並無違誤，求為判決駁回原告之訴等語。
三、按勞工保險條例第53條規定：「（第1項）被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費，…。（第2項）被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療
1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」第56條規定：「保險人於審核殘廢給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢。」及第57條規定：「被保險人領取殘廢給付，不能繼續從事工作者，其保險效力即行終止。」勞工保險條例第53條附表即勞工保險殘廢給付標準表「胸腹部臟器障害」系列係將「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身不能從事工作者」列為第46項第3等級。另該系列附註二規定：「胸腹部臟器機能遺存障害，須將症狀綜合衡量，永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照精神、神經障害等級審定基本原則、綜合審定其等級。」附註三復規定：「胸腹部諸器官中，有二種以上器官同時併存障害時，須將所有症狀綜合衡量，依前述原則，綜合審定，不得按各個器官障害等級合併再為提高等級。」勞工保險條例施行細則第81條規定：「被保險人身體殘廢不能從事工作，依勞工保險殘廢給付標準表申請殘廢給付後死亡，其受益人得擇領死亡給付或殘廢給付。」
四、原告之被繼承人謝金政原為勞工保險之被保險人，謝金政前因肝硬化及食道癌，於92年8月22日檢據申請殘廢給付，案經被告審查，於92年11月14日核付勞工保險殘廢給付標準表第47項第7等級440日，嗣原告以其罹患食道癌及肝硬化，於92年8月23日審定成殘，乃於92年11月20日檢據申請殘廢給付，嗣於93年1月17日死亡等情，為兩造所不爭，並有92年8月22日及92年11月20日勞工保險殘廢給付申請書、慈濟醫院92年8月5日及92年11月11日出具之勞工保險殘廢診斷書、勞工保險死亡給付申請書、死亡證明書、除戶戶籍謄本、戶籍謄本、繼承系統表、勞保殘廢給付詳細資料查詢、勞保死亡給付資料查詢附卷可稽，為兩造所不爭，堪認屬實。本件之爭執，在於被保險人謝金政92年8月23日審定成殘時是否尚能從事輕便工作？本件已領死亡給付，是否尚可領取殘廢給付？
五、經查：㈠依慈濟醫院92年11月11日掣給92年8月23日審定成殘之勞工
保險殘廢診斷書記載：「傷病名稱：食道癌及肝硬化。病患因上述疾病，無法進食，在本院接受胃造瘻手術，並且腫瘤侵犯聲帶致呼吸困難，接受永久性氣管切開術。殘廢部位：胸腹部。」於殘廢詳況勾選：「肝癌或肝硬化併難治腹水，終身僅可從事輕便工作，永久鼻胃管灌食，喪失語言能力，惡性腫瘤已轉移。」參以原告於慈濟醫院之病歷資料，原告因食道癌及肝硬化，併難治腹水，無法進食，接受胃造瘻手術，且腫瘤侵犯聲帶致呼吸困難，接受永久性氣管切開術，永久鼻胃管灌食，喪失語言能力，惡性腫瘤已轉移，於92年8月20日至92年9月10日住院治療，92年8月23日進行手術，可見原告之症狀，依醫學上之證明為綜合衡量，嚴重影響其日常生活活動及社會生活活動，顯已不適合從事工作，堪認其胸腹部臟器機能遺存顯著障害，已達終身不能從事任何工作之程度，殊難僅謂尚能從事輕便工作。
㈡原告雖主張：謝金政92年9月間出院後仍回臺東縣消防局所
屬單位工作，有薪資匯入存簿影本及臺東縣消防局函附之92年10月份至同年12月份出勤及請假統計紀錄可證，謝金政直至92年12月間仍有實際工作云云。證人己○○、庚○○、辛○○、壬○○亦附和其辭，但均證稱謝金政簽到退之臺東縣消防局函附之92年10月份至同年12月份出勤及請假統計紀錄原本已遺失。參以臺東縣消防局公共服務擴大就業計畫之臺東縣消防局和謝金政之契約書所載，謝金政之工作項目為救災資料數位化及社區防災服務；而證人己○○到庭證述被保險人謝金政係從事電腦存檔資料云云，證人即謝金政生前同事庚○○、辛○○、壬○○到庭證述當時謝金政係從事拔草、澆水云云，相互不一致，且拔草、澆水與上開契約書所載工作項目不符。職是，謝金政是否確有實際上班工作即屬有疑。復依臺東天主教聖母醫院之病歷資料，被保險人謝金政92年10月14日至同年月23日住院，92年11月12日至同年月19日住院，92年12月31日至93年1月15日住院，迄93年1月17日死亡，住院期間臥床休息，咳嗽頻繁，痰多液黃稠，呼吸道清除功能失效，喉部疼痛指數常達9分、10分，須打止痛針減輕痛楚，夜間睡眠不穩，鼻胃管灌食，胃造瘻口常有分泌物滲出，喪失語言能力而以手比劃，若謂此時出院期間尚能回原工作單位從事工作，自早上8時簽到至12時簽退，下午1時30分簽到至5時30分簽退，每日工作8小時，殊與常情有違。原告上開主張並不足採。
㈢本件經被告之特約專科醫師據所送慈濟醫院92年11月11日出
具之殘廢診斷書及相關病歷資料審查後意見略以：「 謝君 （指謝金政）因食道癌侵犯聲帶，呼吸困難、進食困難，故接受永久性氣管切開及永久性胃造瘻。病況已不能期待療效，符合第46項之規定。」等語，並經勞工保險監理委員會專業醫師審查意見略以︰「依支付標準本胸腹部分規定二種以上器官同時並存障害時須綜合衡量、綜合審定，不得按各器官障害合併提升。依此原則則本病人（指謝金政）應改核第46項第3等級後核付」等語，有審查意見表附原處分卷及審定卷可稽，咸認被保險人謝金政胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身不能從事任何工作，符合勞工保險殘廢給付標準表第46項第3等級，原告主張本件應為勞工保險殘廢標準表第38項第2等級，應改依勞工保險殘廢給付標準表第38項及第47項合併升為第1等級殘廢云云，顯係誤解法規，不足採取。
㈣按勞工保險條例第28條、第56條及勞工保險條例施行細則第
76條第3項規定，被告於審核勞保給付案件時，除以被保險人所檢附之保險資料、殘廢診斷書等書面資料予以審核外，亦得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具殘廢診斷書之醫療機構檢送必要之檢查紀錄或有關診療病歷，故專門醫師殘廢診斷證明僅為參考依據，被告仍應依職權審查被保險人之殘廢程度，並認定事實後以為核定。又胸腹部臟器機能遺存顯著障害，達終身不能從事任何工作之程度，既經被告及勞工保險監理委員會送請專業醫師依原告治療終止之病歷資料、殘廢診斷書予以審核，而未另行指定醫院複檢，其審核程序並無違法。原告主張依照殘廢診斷書之記載即已符合升為第1等級，且被告未指定醫院複檢云云，均係對於被告辦理勞工保險程序之誤解，自不足採。
六、被保險人謝金政之殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第46項第3等級，給付標準840日，惟其以同一疾病於92年8月5日診斷殘廢，被告已於92年11月14日核付第47項第7等級440日，扣除該前因同一疾病領取之440日，本次原應發給400日殘廢給付；惟謝金政已於93年1月17日死亡，其受益人即原告甲○○已另案申領35個月死亡給付，依勞工保險條例施行細則第81條規定，以擇領死亡給付較為優厚，是原告所請殘廢給付應不予給付。
七、綜上所述，原處分否准所請殘廢給付，認事用法，並無違誤，爭議審定及訴願決定，遞予維持，亦無不合，原告訴請如聲明所示，為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第104條，民事訴訟法第85條第2項前段，判決如主文。
中華民國95年2月22日
第一庭審判長法官王立杰
法官黃本仁法官胡方新上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國95年2月22日
書記官陳幸潔