臺灣桃園地方法院民事簡易判決 102年度桃保險簡字第32號
原 告 陳文鑫
法定代理人 黃淑麗
兼
訴訟代理人 陳添丁
原 告 陳芳雯
法定代理人 黃淑麗
兼
訴訟代理人 陳添丁
被 告 中國信託人壽保險股份有限公司
法定代理人 簡松棋
訴訟代理人 李 凌
訴訟代理人 魏大千 律師
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國103年1月9日
辯論終結，判決如下：
主文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告經合法通知，未於最後一次言詞辯論期日到場，核無民
事訴訟法第386條所列各款情形，爰依被告之聲請，准由其
一造辯論而為判決。
二、原告主張：訴外人即原告陳文鑫、陳芳雯之法定代理人黃淑
麗以原告二人為被保險人，分別於民國98年6月5日、98年
4月18日向被告投保「鑫安保險」，並附加「歲歲平安傷害
醫療保險甲型」，約定保險金額均為40,000元（下均稱系爭
保險契約）。嗣原告陳文鑫、陳芳雯分別於下列時、地發生
保險事故，並得請求如下所述之保險金額：
㈠原告陳文鑫於100年7月6日爬虎頭山摔到，致左手肘、左
膝受傷，嗣於敏盛醫院就診花費21,744元、民安中醫診所就
診花費19,830元，共計41,574元，依系爭保險契約，意外傷
害醫療保險給付每一事故最高限額40,000元，原告陳文鑫就
本次事故得請求40,000元。
㈡原告陳文鑫又於100年9月1日在大業國小行走樓梯時摔倒
，致左小腿挫傷並擦傷，嗣於 振雄 診所就診花費3,200元、
敏盛醫院就診花費18,815元、 咏敬 中醫診所就診花費18,400
元，共計40,415元，依系爭保險契約，意外傷害醫療保險給
付每一事故最高限額40,000元，原告陳文鑫就本次事故得請
求40,000元。
㈢原告陳芳雯於100年8月2日在桃園市中正特區公園騎腳踏
車摔倒，致雙腿小腿挫傷，嗣於敏盛醫院就診花費21,744元
、民安中醫診所就診花費22,740元，共計44,915元，依系爭
保險契約，意外傷害醫療保險給付每一事故最高限額40,000
元，原告陳芳雯就本次事故得請求40,000元。
㈣原告陳芳雯又於100年8月15日在桃園虎頭山公園階梯摔倒
，致右臉及右膝挫傷、右大拇指擦傷，嗣於振雄診所就診花
費14,530元、敏盛醫院就診花費2,688元、咏敬中醫診所就
診花費16,000元，共計33,218元，依系爭保險契約，意外傷
害醫療保險給付每一事故最高限額40,000元，原告陳芳雯就
本次事故得請求33,218元。
㈤是原告陳文鑫得請求共計80,000元、原告陳芳雯得請求共計
73,218元，惟被告均拒絕給付，爰依系爭保險契約之法律關
係，提起本件訴訟，並聲明：㈠被告應給付原告陳文鑫80,
000元，及自101年11月23日起至清償日止，按週年利率10
％計算之利息；㈡被告應給付原告陳芳雯73,218元，及自
101年11月23日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息
。
三、被告則以：
㈠原告不得僅憑自身之口述及數紙診斷書，即可免除其所受傷
害係遭遇非由疾病引起之外來突發事故所致之證明義務，原
告須證明其確實有上開事故，並證明所受傷勢與該事故間有
相當因果關係。
㈡又依系爭保險契約之附加條款第6條第1項觀之，乃係實支
實付型醫療費用之保險契約，其目的在填補被保險人因意外
傷害事故而支出醫療費用所生之財產上損害，自有防止被保
險人獲得不當得利之目的，而有保險法複保險規定之適用。
進論之：
⒈原告同時投保多家保險公司之實支實付型醫療險及意外險，
實有證明有同時投保多數同一保險之必要，若無法證明，原
告投保之意圖即屬可議。
⒉另依一般日常經驗法則，如有全民健保之身分者，使用全民
健保就醫為常態，以自費方式為醫療實屬不尋常，故原告於
本件選擇以自費方式進行醫療行為，自應加以說明，否則該
等自費方式之醫療行為，是否屬於常態或別有隱情，仍應由
原告舉證說明之。
㈢依此，被告以前詞資為抗辯，並聲明：如主文第1項所示。
四、原告二人均主張：伊等之法定代理人黃淑麗以伊等為被保險
人，分別於98年6月5日、98年4月18日向被告投保系爭保
險契約，約定保險金額均為40,000元，嗣原告二人受有擦、
挫傷等傷勢，而至敏盛醫院、民安中醫診所、咏敬中醫診所
、振雄診所就診，花費分別為41,574元、40,415元、44,915
元、33,218元等節，為被告所不爭執，復有系爭保險契約
之保險單、保險契約約定條款、附加條款、理賠給付申請書
，及敏盛綜合醫院、民安中醫診所、振雄診所、咏敬中醫診
所之診斷證明書暨醫療費用單據等件在卷為證，堪信為真。
五、至原告二人主張被告應給付保險金乙情，則為被告所否認，
並以前揭情詞置辯，是本件之爭點厥為：㈠原告二人是否因
「意外傷害事故」而受傷？㈡原告二人是否以惡意複保險之
意圖，而向被告投保系爭保險契約，致系爭保險契約自始無
效？茲就上開爭點㈠析述如下：
㈠按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任但
法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限，民事訴
訟法第277條定有明文；又民事訴訟如係由原告主張權利者
，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己
主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證，或
其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求（最高法院17年
上字第917號判例參照）。次按「傷害保險人於被保險人遭
受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責；
前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者。」
，保險法第131條亦有明文。又按系爭保險契約之附加條款
第6條第1項之約定：『被保險人於本契約有效期間內遭受
第4條約定的「意外傷害事故」，自意外傷害事故發生之日
起180日以內，經登記合格的醫院或診所治療者，本公司就
其實際醫療費用，給付「實支實付一般型醫療保險金」。但
超過180日繼續治療者，受益人若能證明被保險人之治療與
該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。』，有系爭保
險契約之附加條款1份在卷足參。再按「意外傷害保險係在
承保被保險人非由疾病引起之外來突發事故所致傷害及其所
致殘廢或死亡之損失，而人之傷害或死亡之原因，其一來自
內在原因，另一則為外來事故（意外事故），所謂外來事故
（意外事故），係指內在原因以外之一切事故而言，其事故
之發生為外來、偶然而不可預見。意外傷害保險契約之受益
人請求保險人給付保險金，雖應證明被保險人係因意外事故
而受傷害，惟受益人如證明該事故確已發生，且依經驗法則
，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，應認其已盡證明
之責。於此情形，保險人如抗辯其非屬意外，自應就其抗辯
之事實負證明之責，始符合舉證責任分配之原則。」，此有
最高法院民事裁判96年度台上字第28號可資參照。末按『意
外傷害保險，對被保險人或受益人而言，因涉有「證據遙遠
」或「舉證困難」之問題，固得依民事訴訟法第277條但書
規定，主張用「證明度減低」之方式，減輕其舉證責任，並
以被保險人或受益人如證明該事故確已發生，且依經驗法則
，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，應認其已盡舉證
之責。惟意外傷害保險以被保險人遭受意外傷害及其所致殘
廢或死亡時，負給付保險金額之責，其保險費之給付多較一
般死亡保險為低，被保險人或受益人苟就權利發生之要件，
即被保險人非由疾病引起之外來突發事故所致傷殘或死亡之
事實，未善盡上揭「證明度減低」之舉證責任者，保險人仍
無給付保險金之義務。』，此有最高法院96年度台上字第20
96號判決意旨參照。而本件原告二人主張：伊等在上開時
、地，有上揭意外事故，致受有前開傷害等情，為被告所否
認，參以首開說明，自應由原告二人就此意外事故即「非由
疾病引起之外來突發事故」之有利於己事實舉證以實其說，
並應證明至「依經驗法則，事故之發生通常係外來、偶然而
不可預見者」之程度，方能認已盡舉證之責。
㈡經查，原告二人就其受有傷害之事實，固提出敏盛醫院、民
安中醫診所、咏敬中醫診所、振雄診所診斷證明書以佐，然
該等診斷證明書僅分別註明原告陳文鑫受有「左手肘、左膝
挫傷」、「左手肘、左膝挫傷」、「左小腿挫傷，並擦傷」
、「左小腿挫傷，並擦傷」、「左下肢挫傷」、「左小腿挫
傷」等傷勢；原告陳芳雯受有「雙小腿挫傷」、「右臉及右
膝挫傷；右大拇指擦傷」、「右額頭挫傷，右膝挫傷」、「
右額頭挫傷，右膝挫傷」等傷勢，此有上開診斷證明書10紙
在卷為據，本院衡以前開診斷證明書上並未載明受傷之原因
，本院自難僅以前開診斷證明書之內容即遽論上開傷勢確實
屬於「意外事故」；復桃園縣大業國小護理師謹以表格函覆
本院，內容略為：原告陳文鑫於100年9月1日下午15時35
分，在學校樓梯間，有下肢擦、挫傷等語，有上開學生健康
資訊系統Web版表單1紙在卷足稽，本院審酌上開表單僅載
明原告陳文鑫受傷之時間、地點及受傷之情形，就事故發生
之原因亦未敘明，是本院仍難憑此而認其傷勢屬「意外事故
」所致。依此，本院綜合上情，認原告二人就本件事故所為
之立證，均不足以使本院形成「依經驗法則，其發生通常係
外來、偶然而不可預見」之心證程度，從而原告未盡其「證
明度減低」之舉證責任，其二人依系爭保險契約之約定請求
被告給付保險金，即乏其據，無由准許。
㈢另原告二人之法定代理人兼訴訟代理人陳添丁於102年11月
21日當庭聲請本院將其與原告之法定代理人黃淑麗作為證人
以調查之，以證明事故發生之經過，本院並當庭諭知准予調
查之，有102年11月21日言詞辯論筆錄1份在卷可稽，然原
告二人、其等之法定代理人黃淑麗、兼訴訟代理人陳添丁均
未於下次庭期即103年1月9日之言詞辯論期日到場，有該
日之民事報到單1紙在卷可參，足認原告二人之法定代理人
兼訴訟代理人陳添丁有捨棄調查證人之意；而被告之訴訟代
理人亦聲請本院訊問當事人原告二人及聲請函詢中華民國人
壽保險商業同業公會、中華民國產物保險商業同業公會、臺
灣臺北地方法院等，以證明事故發生之經過及複保險之情，
惟已於103年1月9日之言詞辯論期日捨棄調查，有該日言
詞辯論筆錄1份附卷可參，均附此敘明。
六、綜上所述，原告二人依系爭保險契約之法律關係，請求被告
給付原告陳文鑫80,000元、原告陳芳雯73,218元，及其法定
遲延利息，均無理由，應予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻防方法及舉證，核與判決結
果無影響，爰不逐一論述，併此敘明。
八、結論：本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第436條第2
項、第78條、第85條第1項前段，判決如主文。
中華民國103年1月20日
桃園簡易庭法官姚葦嵐
以上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上
訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後
20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國103年1月21日
書記官張妤凡