臺灣高等法院高雄分院102年度保險上易字第5號民事判決

裁判字號：臺灣高等法院高雄分院102年保險上易字第5號民事判決

裁判日期：民國103年03月12日

裁判案由：給付保險金

臺灣高等法院高雄分院民事判決102年度保險上易字第5號上訴人 王莉萍 訴訟代理人 焦文城 律師
施秉慧 律師 陳宏哲 律師被上訴人三商美邦人壽保險股份有限公司法定代理人 劉中興 訴訟代理人 郭憲文 律師上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國102年4月
3日臺灣屏東地方法院99年度保險字第7號第一審判決，提起上訴，本院於103年2月26日言詞辯論終結，判決如下：
主文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、上訴人起訴主張：伊於民國86年11月14日向被上訴人投保20年繳費終身壽險（壽型）附加意外身故及殘廢保險等（保單號碼000000000000號），約定保險期間自86年11月14日起至伊身故為止，人壽保險金額為新臺幣（下同）20萬元，意外身故殘廢傷害醫療保險金額為200萬元（下稱系爭保險契約）。伊從事美容美體工作，於98年6月29日在美容工作室清洗器具時，不慎摔倒跌坐在地，當時雖有臀部疼痛及左下肢無力之情形，伊並不以為意，嗣因疼痛加劇，伊乃於同年8月14日至行政院國軍退除役官兵輔導委員會高雄榮民總醫院（下稱高雄榮總）就診，經該院職業醫學科、神經外科醫師均診斷為：外傷性第5腰椎及第1薦椎椎間盤突出，伊並於同年12月14日在該院神經外科接受椎間盤切除減壓手術，術後持續接受門診治療。因病痛未見改善，伊自99年3月24日起，在高雄醫學大學附設中和紀念醫院（下稱高醫）復健科接受復健治療，經該院復健科醫師於99年8月11日診斷：腰椎活動度前屈10度，背屈10度，左側彎15度，右側彎15度，左旋30度，右旋30度，即伊之脊柱前後屈、左右屈及左右迴旋3種運動之中，有2種運動喪失生理運動範圍1/2以上，符合行政院金融監督管理委員會（下稱金管會）95年8月10日修正之傷害保險單示範條款附表所載脊柱永久遺留顯著運動障礙之情形，則依系爭保險契約之約定，被上訴人應給付伊40%之殘廢保險金80萬元。惟伊於99年8月17日向被上訴人申請理賠，竟遭被上訴人以前述病症並非意外事故所致而拒絕理賠。伊雖於就醫前8、9年有下背痛之情形，僅屬偶發性疼痛，與伊前述椎間盤突出病症無關。縱認伊有舊疾存在，亦未達傷害保險單示範條款附表所載之任何殘廢情形，嗣伊於系爭保險契約期間內發生意外事故，致舊疾惡化達前述殘廢程度，仍得請求被上訴人給付保險金。伊雖迄至上開意外事故發生180日後始經診斷為前述殘廢結果，惟伊因上開意外事故持續接受治療，並接受手術及術後復健，足證伊前述殘廢結果與上開意外事故有因果關係，被上訴人不得拒絕理賠。爰依系爭保險契約法律關係，請求被上訴人加計法定遲延利息給付伊80萬元等情。並聲明求為命被上訴人應給付上訴人80萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算利息之判決。
二、被上訴人則以：上訴人稱其於98年6月29日不慎摔倒，惟於近2個月後始就醫，則其曾否發生摔倒之意外事故，已屬可疑。又被上訴人否認上訴人摔倒與其第5腰椎及第1薦椎椎間盤突出之病症有因果關係，蓋上訴人於98年12月13日在高雄榮總就診時主訴其下背痛已8、9年，且有脊柱狹窄、神經壓迫之情形，是其前述椎間盤突出之病症，並非直接因滑倒之意外事故所致，應屬疾病所致。縱上訴人摔倒受傷，亦僅使其原有疾病加重而已，不得依系爭保險契約請求理賠。
再依系爭保險契約個人傷害保險附約第7條第1項之約定，伊僅就自意外事故發生之日起180日內已達該附表所列之殘廢程度者，負給付保險金之責，惟上訴人所稱之保險事故係於98年6月29日發生，而上訴人在高醫測量腰椎活動度之時間為99年8月11日，已逾180日，伊即不負理賠責任。縱認伊應予理賠，惟系爭保險契約訂定於86年11月14日，為金管會95年8月10日修正傷害保險單示範條款前所訂定之保險契約，則伊應適用修正前之條款為理賠，即僅須給付上訴人35%之殘廢保險金即70萬元等語，資為抗辯。
三、原審判決上訴人敗訴，上訴人不服，提起上訴，並聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人應給付上訴人80萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。被上訴人則聲明：上訴駁回。
四、兩造間之不爭執事項及爭點︰㈠不爭執事項︰
⒈上訴人自80年起從事美容美體工作，從事美體工作時須運用腰力用力推揉客戶身體。
⒉上訴人於86年11月14日以其為被保險人向被上訴人投保而
成立系爭保險契約，約定保險期間自86年11月14日起至上訴人身故為止，人壽保險金額為20萬元，意外身故殘廢傷害醫療保險金額為200萬元。
⒊上訴人於98年8月14日前往高雄榮總神經外科門診就醫，
主訴：其就醫前8至9年下背痛，於就醫前約2個月滑倒後下背痛併左臀痛、左下肢麻等語，經以腰椎磁振造影診斷為第5腰椎／第1薦椎椎間盤突出（下稱系爭症狀）。
嗣於同年12月13日在高雄榮總住院，同月14日接受椎間盤切除減壓手術，同月19日出院。
⒋上訴人自99年3月24日起在高醫復健科門診就醫，經X光
檢查術後脊椎整脊線正常，神經生理檢查呈現左下肢之神經傳導電位有下降現象，至同年8月11日止共門診治療31次，於同日診斷結果認其主動性腰椎活動前屈10度，背屈10度，左側彎15度，右側彎15度，左旋30度，右旋30度，其前屈、背屈及左右側彎已達喪失生理運動範圍1/2，為脊柱永久遺留顯著運動障礙。
⒌上訴人於99年8月17日向被上訴人請求給付殘廢保險金80
萬元，被上訴人於翌日收受，並於99年9月27日發函通知上訴人拒絕理賠。
⒍上訴人在國仁醫院89年2月9日病歷節本、譯文及國仁醫
院102年8月30日關於上訴人就醫紀錄函文等內容（見本院卷頁32、35）。
⒎衛生福利部中央健康保險署102年9月27日函暨附件內容（見本院卷頁46及證物袋）。
㈡爭點：
⒈上訴人於98年6月29日是否發生不慎摔倒之意外事故？其
系爭症狀是否為該意外事故所致？⒉上訴人依系爭保險契約請求被上訴人給付意外殘廢傷害醫
療保險金是否有理由？其金額應為若干？
五、上訴人於98年6月29日是否發生不慎摔倒之意外事故？其系爭症狀是否為該意外事故所致？㈠上訴人主張：伊於98年6月29日不慎摔倒乙事，為被上訴人
所否認，惟據 胡毓蘭 證稱：伊是上訴人美容工作室之客戶，99年以前之夏天有去該處做臉，付款方式最早是一次付清費用，再以簽帳方式抵扣，後來是逐次支付現金；該工作室要先經過浴室才能到做臉之場所。某日伊進去該工作室時，發現上訴人坐在浴室地板上，看到伊也沒有起來，伊問她怎麼了，她說摔倒，伊未親眼目睹上訴人摔倒，但從當時情況看起來就是上訴人摔倒了，伊問上訴人要不要伊扶她起來，她說不要碰她，伊再問她是否要叫救護車，她說不要，後來上訴人是自己扶著浴缸、牆壁起來，慢慢走到後面去，伊平常都是拿便當在那邊吃完飯後，請上訴人做臉，那天伊看上訴人不舒服，吃完飯就走了，當時上訴人並未表示何處疼痛；嗣伊再去該工作室做臉，上訴人有說沒有力氣幫伊進行身體雕塑課程，再之後上訴人說有一段時間不能工作要去開刀，要伊暫時不要過去消費，從上訴人摔倒時到叫伊不要去消費時，大約相距半年等語（見原審卷㈠頁155至157）明確，足認上訴人曾於98年夏天某日在其美容工作室之浴室內，應有摔倒在地（下稱系爭意外事故）之事實。
㈡按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡
時，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者。保險法第131條第1、2項定有明文。依上開規定，傷害保險之被保險人或受益人請領傷害保險金，須符合⒈遭受外來、偶然而不可預見之意外傷害，⒉因該意外傷害致殘廢或死亡之要件。上述要件，應由被保險人或受益人負舉證責任。上訴人主張：伊因系爭意外事故而受有系爭症狀乙節，業據其提出榮總職業醫學科、神經外科診斷證明書、外科病歷資料為證（見原審卷㈠頁8、9、11至13），為被上訴人所否認。經查：
⒈上開榮總職業醫學科 張朝煜 醫師於99年1月8日診斷證明
書（下稱榮總職業醫學科診斷書）之「診斷」欄固記載「外傷性第5腰椎及第1薦椎椎間盤突出（職業相關）」，「處置意見」欄記載「據病患自述︰王女士從事美容業工作約二十年，每日除了從事美容工作外，尚需親自清洗美容器具，在2009年6月29日，因清洗美容器具時不慎滑倒，跌作（應為「坐」之誤）於地上，自此即有背痛與左下肢疼痛之現象，王女士於同年8月14日至本院神經外科門診就診，經診治後發現上述疾病，並於2009年12月13日住院，12月14日開刀，於12月19日出院，根據其自述受傷過程與疾病之間的過程，應與職業傷相關之外傷」等語，據開立該診斷證明書之榮總職業醫學科醫師張朝煜證稱：伊自79年起在榮總擔任醫師，約於94年間考取職業醫學專科醫師後，即在該院任職迄今。上訴人為伊所診治之病患，職業醫學科之患者，通常係經過其他專科醫師診斷後，再轉診到本科作是否與職業相關之鑑定；上訴人係經神經外科專科醫師 廖維專 診斷及手術治療後，才轉診予伊；通常醫生開立之診斷證明書只能判斷疾病之結果，而本科係在探究疾病之原因，上開診斷證明書診斷欄「外傷性第五腰椎及第一薦椎椎間盤突出」等語，係依據廖醫師之診斷而為記載，至於括號中之「職業相關」等語，則為伊依據原告之自述及其相關就醫經過，而判斷應與其職業相關；上訴人申請開立該診斷證明書之目的，係在申請勞保給付，故伊在判斷時會採取較為寬鬆之標準，如病患之敘述尚屬合理，伊通常會採信，但也會尋求其他佐證，如在公司或工廠中發生之事故，伊會建議病患提出工安相關單位之登錄資料，但上訴人為個人工作者，故其此部分可能缺乏其他之證據，惟上訴人自述之過程，其係於清洗美容器具時滑倒，即屬其職務之一部分，又其所述之疼痛現象，若僅為肌肉所受傷害，應將隨時間逐漸減緩，惟上訴人於滑倒後2月，仍因疼痛就診，則其疼痛較可能為骨骼之傷害所造成，又參考廖醫師對上訴人之診療結果，認定上訴人確有椎間盤突出之現象，故上訴人所述受傷過程與其病狀，可判定為與職業相關之傷害等語（見原審卷㈠頁212背面至214），足徵上訴人之系爭症狀雖與其職業相關，惟榮總職業醫學科診斷證明書有關「外傷性」之記載，並非張朝煜醫師自身之判斷，乃援用榮總神經外科廖維專醫師之診斷結果，洵難憑此遽認上訴人之系爭症狀即係因系爭意外事故所致。
⒉又上開榮總神經外科廖維專醫師於98年12月25日開具診斷
證明書（下稱榮總神經外科診斷書）之「診斷」欄固記載「外傷性第5腰椎／第1薦椎椎間盤突出」等語，惟據廖維專醫師對於原審函詢事項（見原審卷㈠頁275）所提出之病歷資料函覆表（見原審卷㈠頁278）記載︰「病患主訴就醫前8～9年下背痛，於98年5月14日神經外科門診初診前約2個月，自述滑倒後，下背痛併左臂痛、左下肢麻木，經腰椎磁振造影診斷為第5腰椎／第1薦椎椎間盤突出，於98年12月14日接受椎間盤切除減壓手術」；「（外傷性與退化性之椎間盤突出，其病徵包括好發部位有何不同？通常係如何診斷其病因究為前者或後者？）人類之椎間盤於2歲時，當提供椎間盤及終板（endplate）的血液停止供給時起即開始退化，病患常因反覆腰椎負重工作或發生意外傷害事故，導致不適症狀加劇而尋求醫療協助，外傷性與退化性之椎間盤突出病徵類似，唯有創傷或意外的病史」；「（何以上訴人於貴院之出院病歷摘要中未見有外傷之記載，而榮總神經外科診斷書則診斷其系爭症狀為「外傷性」？）外傷性是根據病人陳述病史（見病史紀錄）」；「〔出院病歷摘要之病理報告欄記載degenerativefibrocartilage（見原審卷㈠頁12），其成因為何？上訴人系爭症狀之成因，是否為其背痛病史之退化結果？〕人類椎間盤於2歲後即逐步退化，可因反覆腰椎負重工作或意外傷害導致椎間盤突出壓迫神經而接受藥物、復健或手術治療」；「（上訴人就醫時之X光片有無骨折之現象？其就醫時主訴係摔倒所致，有無可資以認定之病徵？）X光無骨折現象，病患摔倒至本院就醫已超過2個月，無可認定病徵」等情，顯見上訴人雖有發生系爭意外事故，惟其遲至系爭意外事故後逾2個月始赴榮總初診，已無病徵，上訴人是否於系爭意外事故發生時即有系爭症狀，殊有疑義。上訴人嗣逾2個月後，雖經榮總神經外科廖維專醫師診斷有系爭症狀，惟榮總神經外科診斷書有關上訴人之系爭症狀為「外傷性」之註記，亦係根據上訴人陳述病史所為，並非由廖維專醫師檢查上訴人系爭症狀所得之診斷結果，要難謂憑榮總神經外科診斷書逕認上訴人之系爭症狀確係因系爭意外事故之發生所致。
⒊至於上訴人固曾因系爭症狀改赴高醫就診，惟據高醫99年
12月8日函記載：上訴人於99年3月24日至該院復健科門診求診，因腰椎間盤突出於98年12月14日在榮總接受手術治療，但因翻身或改善姿勢仍有背痛及左下肢痠麻現象前來就診，經X光檢查術後脊椎整脊線正常，神經生理檢查呈現左下肢之神經傳導電位有下降現象，經門診陸續治療至99年11月10日最後一次門診，下背痛與左下肢疼痛已大幅改善。因上訴人至該院求診已處術後狀態，因此其病因是否為外來突發事故所致無法判定（見原審卷㈠頁89），足認上訴人雖因系爭症狀而改赴高醫就診，惟其係因榮總手術後仍未改善其下背痛及左下肢痠麻等現象，高醫仍無法判斷系爭症狀是否因意外事故所致，委難據此而為上訴人有利之認定。
⒋據長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院（下稱高雄長庚）
鑑估上訴人在榮總、高醫之病歷及磁振造影檔案（見原審卷㈠頁76至88、94至107-2）後之鑑定意見︰上訴人診斷為系爭症狀，「就醫學而言，上述病症通常係屬脊椎退化性疾病，惟病患常因發生意外傷害故導致不適症狀加劇而尋求醫療協助」（見原審卷㈠頁159所附高雄長庚100年
4月13日函），並未能判斷上訴人之系爭症狀係因意外事故所致。再者，上訴人於98年7月26日因接受甲狀腺左葉次全切除手術入院時，曾表示其曾於入院前1個月因在家滑倒致下背痛，經進行頸椎及腰椎X光檢查，並無明顯異常，亦無骨折跡象之事實，有榮總102年3月8日函暨所檢附病歷資料及醫療影像光碟附卷足憑（見原審卷㈡頁1至10背面），益徵上訴人縱有發生系爭意外事故之事實，惟無從認定上訴人之系爭症狀確係因系爭意外事故所致。⒌準此以言，上訴人雖自99年3月24日起在高醫復健科門診
就醫，經X光檢查術後脊椎整脊線正常，神經生理檢查呈現左下肢之神經傳導電位有下降現象，至同年8月11日止共門診治療31次，於同日診斷結果認其主動性腰椎活動前屈10度，背屈10度，左側彎15度，右側彎15度，左旋30度，右旋30度，其前屈、被屈及左右側彎已達喪失生理運動範圍1/2，為脊柱永久遺留顯著運動障礙，為兩造所不爭執（見原審卷㈠頁117正、背面、178正、背面），惟上訴人對於其系爭症狀，尚無從證明確係因系爭意外事故所致，故其因系爭症狀而有上開脊柱永久遺留顯著運動障礙乙事，即無法認定係因系爭意外事故之發生所造成。
⒍此外，上訴人對於其系爭症狀究否確因系爭意外事故之發
生所致之事實，迄未提出其他積極證據以證明之，揆諸前揭條文及說明，上訴人既無法證明系爭症狀係遭受外來、偶然而不可預見之意外傷害，且系爭意外事故之發生係導致系爭症狀而使其有上開脊柱永久遺留顯著運動障礙之情事，自難為其有利之認定。
㈢上訴人雖主張：伊僅於89年2月9日因下背痛而至國仁醫院
就診，其後至系爭意外事故發生前，均未因下背痛而就診，故伊下背痛之病史屬偶發性事件，與系爭症狀並無因果關係云云，惟上訴人無法證明其所主張之系爭症狀確係因系爭意外事故之發生所致，業如前述，則其主張系爭症狀與其於89年2月9日之下背痛間究竟有無因果關係，即無再予審認之必要。矧以，上訴人曾因下背痛先後於89年2月11日、90年
1月12日、1月30日、3月27日、5月22日、6月29日、10月26日赴家合診所就診共7次；另於93年11月18日因腰部扭傷造成腰背痛（非下背痛），97年5月28日因背痛，98年9月24日因腰背疼痛數週而向正大聯合診所求診並藥物治療等情，有家合診所函暨內兒科診療紀錄及正大聯合診所函暨病歷資料等在卷可稽（見本院卷頁81至87），足徵上訴人所主張︰其於89年2月9日之下背痛病史屬偶發性事件云云，顯與事實不符，甚難採信。
㈣上訴人另提出醫學報導（見本院卷頁74）而主張︰伊在榮總
接受腰椎磁振造影檢查第5腰椎至第1薦椎之椎間盤後中方及左後中方突出，輕微脊椎狹窄，左側神經根壓迫，第1腰椎至第5腰椎間均無脊椎狹窄，故伊第4至5腰椎之椎間盤並無常見之退化性狹窄症狀，僅有易因外傷造成椎間盤突出之第5腰椎至第1薦椎之椎間盤突出云云，惟上訴人之系爭症狀業經榮總、高醫檢查、診斷並治療後，已無從據以認定系爭症狀係因系爭意外事故所造成，業如前述，而上訴人所提出此一醫學報導，並非針對上訴人之個案症狀而為論述，委難僅憑上訴人片面對於該醫學報導之解讀心得及推測而逕為其有利之認定。
六、職是之故，上訴人既無法證明其系爭症狀係因系爭意外事故所致，則其依系爭保險契約請求被上訴人給付意外殘廢傷害醫療保險金暨金額若干等爭點，殊無再予審酌之必要。
七、綜上所述，上訴人主張：伊因系爭意外事故致有系爭症狀而使其有上開脊柱永久遺留顯著運動障礙之情事，既未舉證以實其說，為不足採。從而，上訴人主張本於系爭保險契約之法律關係，請求被上訴人給付如其聲明所示之保險金及法定遲延利息，為無理由，不應准許。原審為上訴人敗訴之判決，並無違誤。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。兩造其餘攻擊或防禦方法及舉證，核與判決之結果無影響，爰不一一論述，附此敘明。
據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。
中華民國103年3月12日
民事第四庭
審判長法官徐文祥法官謝靜雯法官劉定安以上正本證明與原本無異。
本判決不得上訴。
中華民國103年3月12日
書記官唐奇燕