裁判字號：臺灣屏東地方法院99年保險字第7號民事判決
裁判日期：民國102年04月03日
裁判案由：請求給付保險金
臺灣屏東地方法院民事判決99年度保險字第7號原告 王莉萍 訴訟代理人 詹良科 被告三商美邦人壽保險股份有限公司法定代理人 劉中興 訴訟代理人 郭憲文 律師上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國102年3月22日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：伊於民國86年11月14日向被告公司投保20年繳費終身壽險（壽型）附加意外身故及殘廢保險（保單號碼000000000000號，下稱系爭保險契約），約定保險期間自86年11月14日起至被保險人身故為止，人壽保險金額為新台幣（下同）20萬元，意外身故殘廢傷害醫療保險金額為200萬元。
伊於98年6月29日在美容工作室清洗器具時，不慎摔倒跌坐於地，當時雖覺臀部疼痛及左下肢無力，惟伊不以為意，嗣因疼痛加劇，伊乃於同年8月14日至行政院國軍退除役官兵輔導委員會高雄榮民總醫院（下稱榮總醫院）就診，經該院職業醫學科、神經外科醫師均診斷為：外傷性第5腰椎及第
1薦椎椎間盤突出，伊並於同年12月14日於該院神經外科接受椎間盤切除減壓手術，術後持續接受門診治療；惟因前述病痛未見改善，伊自99年3月24日起又於高雄醫學大學附設中和紀念醫院（下稱高醫大醫院）復健科接受復健治療，並於99年8月11日經該院復健科醫師診斷為：腰椎活動度前屈10度，背屈10度，左側彎15度，右側彎15度，左旋30度，右旋30度，亦即伊之脊柱前後屈、左右屈及左右迴旋3種運動之中，有2種運動喪失生理運動範圍2分之1以上，符合行政院金融監督管理委員會（下稱金管會）95年8月10日修正之傷害保險單示範條款附表所載脊柱永久遺留顯著運動障礙之情形，則依系爭保險契約之約定，被告公司應給付伊40%之殘廢保險金即80萬元，惟伊於99年8月17日向被告公司申請理賠，竟遭被告公司以前述病症並非意外事故所致而拒絕理賠。伊固於就醫前8、9年有下背痛之情形，惟僅屬偶發性疼痛，與伊前述椎間盤突出病症無關；縱認伊有舊疾存在，惟並未達傷害保險單示範條款附表所載之任何殘廢情形，嗣伊於保險契約期間內發生前述意外事故，致舊疾惡化達前述殘廢程度，此一結果仍屬意外事故所致，伊自得請求被告給付保險金。又伊雖迄至前述意外事故發生180日以後始經診斷為前述殘廢結果，惟伊因前述意外事故持續接受治療，並接受手術及術後復健，由伊之就診情形，足證伊前述殘廢結果與前述意外事故有因果關係，被告不得拒絕理賠。爰依系爭保險契約，請求被告公司加計法定遲延利息給付伊80萬元等情，並聲明：被告應給付原告80萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息。
二、被告則以：原告稱其於98年6月29日不慎摔倒，惟迄至近2個月後始就醫，則其曾否發生摔倒之意外事故，已屬可疑。
又被告否認原告摔倒與其第5腰椎及第1薦椎椎間盤突出之病症有因果關係，蓋原告於98年12月13目在榮總醫院就診時主訴其下背痛已8、9年等語，且有脊柱狹窄、神經壓迫之情形，是其前述椎間盤突出之病症，並非直接因滑倒之意外事故所致，而應屬疾病所致，縱原告摔倒受傷，亦僅使其原有疾病加重而已，不得依系爭保險契約請求理賠。再依系爭保險契約個人傷害保險附約第7條第1項之約定，被告公司僅就自意外事故發生之日起180日內已達該附表所列之殘廢程度者，負給付保險金之責，惟原告所稱之保險事故係於98年6月29日發生，而原告於高醫大醫院測量腰椎活動度之時間為99年8月11日，已逾180日，被告公司即不負理賠責任。退步言之，縱認被告公司應予理賠，惟系爭保險契約訂定於86年11月14日，為金管會95年8月10日修正傷害保險單示範條款前所訂定之保險契約，則被告公司應適用修正前之規定為理賠，即僅須給付原告35%之殘廢保險金即70萬元等語，資為抗辯，並聲明：原告之訴駁回。
三、經查：原告自80年起從事美容美體工作，從事美體工作時須運用腰力用力推揉客戶身體。又原告於86年11月14日以其為要保人及被保險人向被告公司投保系爭保險契約，約定保險期間自86年11月14日起至原告身故為止，人壽保險金額為20萬元，意外身故殘廢傷害醫療保險金額為200萬元。再原告於98年8月14日前往榮總醫院神經外科門診就醫，主訴：其就醫前8至9年下背痛，於就醫前約2個月滑倒後下背痛併左臀痛、左下肢麻等語，經以腰椎磁振造影診斷為第5腰椎/第1薦椎椎間盤突出，於同年12月13日住院，同月14日接受椎間盤切除減壓手術，同月19日出院；原告復自99年3月24日起前往高醫大醫院復健科門診就醫，經X光檢查術後脊椎整脊線正常，神經生理檢查呈現左下肢之神經傳導電位有下降現象，至同年8月11日止共門診治療31次，於同日診斷結果認其主動性腰椎活動前屈10度，背屈10度，左側彎15度，右側彎15度，左旋30度，右旋30度，其前屈、被屈及左右側彎已達喪失生理運動範圍2分之1，為脊柱永久遺留顯著運動障礙。原告乃於99年8月17日向被告公司請求給付殘廢保險金80萬元，被告公司於翌日收受，並於99年9月27日發函通知原告拒絕理賠等事實，除為兩造所不爭執外（見本院卷1第178、117頁），並有保單、診斷證明書、病歷資料、高醫大醫院100年12月9日高醫附行字第0000000000號函附卷可稽（見本院卷1第7、9、10、75至88、93至107-2、226頁），堪信為真實。
四、本件爭點為：㈠原告是否有於98年6月29日不慎摔倒之意外事故？㈡原告所受第5腰椎及第1薦椎椎間盤突出之傷害，是否因意外傷害事故所致？㈢原告依系爭保險契約請求被告公司給付保險金是否有理由？其金額為何？茲分述如下：
㈠原告主張其於98年6月29日不慎摔倒一節，為被告所否認。
經查：證人甲○○到場證稱：伊為原告美容工作室之客戶，在99年以前之夏天有去該處做臉，付款方式最早是一次付清費用，再以簽帳方式抵扣，後來是逐次支付現金；該工作室要先經過浴室才能到做臉之場所，某日伊進該工作室時，發現原告坐在浴室地板上，看到伊也沒有起來，伊未親眼目睹原告摔倒，但從當時情況看起來就是原告摔倒了，伊問原告要不要伊扶她起來，她說不要碰她，伊再問她是否要叫救護車，她說不要，後來原告是自己扶著浴缸、牆壁起來，慢慢走到後面去，伊平常都是拿便當在那邊吃完飯後，請原告做臉，那天伊看原告不舒服，伊吃完飯就走了，當時原告並未表示何處疼痛；嗣伊再去該工作室做臉，但未談及原告摔倒後之健康情況，之後原告有說沒有力氣幫伊進行身體雕塑課程，再之後原告說有一段時間不能工作要去開刀，要伊暫時不要過去消費，從原告摔倒時到叫伊不要去消費時大約相距半年等語（見本院卷1第155至157頁）。證人前揭所述，符於常情，就關鍵事項並未刻意強調或隱匿，再核諸與原告僅為顧客與美容師之關係，並無親密交誼，尚無甘冒刑事偽證罪責而虛偽證述上開經過之必要，是其所言應屬可採。又證人上開證述雖未明確指稱原告摔倒之日期為何，惟證人係於100年4月8日始到場作證，距離事發之時已逾年餘，且原告摔倒之事與證人並無何等利害關係，自難期證人就事發日期能明確記憶，然證人所證述原告推辭證人前往消費之經過時間，乃與原告前述治療過程大致相符，則原告於98年6月29日有不慎摔倒之意外事故，應堪認定。
㈡⒈按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死
亡時，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者。保險法第131條定有明文。
又系爭保險契約個人傷害保險附約第5條約定：被保險人於本附約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，依照本附約的約定，給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故，有被告公司個人傷害保險附約附卷可稽（見本院卷
1第53頁）。再意外傷害保險乃相對於健康保險，健康保險係承保疾病所致之損失，意外傷害保險則在承保意外傷害所致之損失。人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外在事故（意外事故）。內在原因所致之傷害或死亡，係指被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷害或死亡；至外來事故（意外事故），則係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來性、偶然性，而不可預見，除保險契約另有特約不保之事項外，意外事故均屬意外傷害保險所承保之範圍（最高法院92年度台上字第2710號判決意旨參照）。再者，意外傷害保險對被保險人或受益人而言，因涉有「證據遙遠」或「舉證困難」之問題，固得依民事訴訟法第277條但書規定，主張用「證明度減低」之方式，減輕其舉證責任，並以被保險人或受益人如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，應認其已盡舉證之責。惟如被保險人或受益人苟就權利發生之要件，即被保險人非由疾病引起之外來突發事故所致傷殘或死亡之事實，未善盡上揭「證明度減低」之舉證責任者，保險人仍無給付保險金之義務（最高法院98年度台上字第2096號判決意旨參照）。
⒉本件原告主張其所受第5腰椎及第1薦椎椎間盤突出之傷
害，為前揭意外事故所致一節，據其提出榮總醫院職業醫學科、神經外科診斷證明書、外科病歷資料為證（見本院卷1第頁8、9、11至13頁），而為被告所否認。經查：
⑴上開榮總醫院職業醫學科診斷證明書之診斷欄固記載「外
傷性第5腰椎及第1薦椎椎間盤突出（職業相關）...根據其自述受傷過程與疾病之間的過程，應與職業傷相關之外傷」等語，惟經證人即開立診斷該診斷證明書之榮總醫院職業醫學科醫師乙○○到場證稱：伊自79年起在榮總醫院擔任醫師，約於94年間考取職業醫學專科醫師後，即在該院任職迄今，原告為伊所診治之病患，該院職業醫學科之患者，通常係經過其他專科醫師診斷後，再轉診到本科作是否與職業相關之鑑定，本件原告係經該院神經外科丙○○專科醫師診斷及手術治療後，才轉診予伊，通常醫生開立之診斷證明書只能判斷疾病之結果，而本科係在探究疾病之原因，該診斷證明書上診斷欄「外傷性第五腰椎及第一薦椎椎間盤突出」等語，係依據廖醫師之診斷而為記載，至於括號中之「職業相關」等語，則為伊依據原告之自述及其相關就醫經過，而判斷應與其職業相關；原告申請開立該診斷證明書之目的，係在申請勞保給付，故伊在判斷時會採取較為寬鬆之標準，如病患之敘述尚屬合理，伊通常會採信，但也會尋求其他佐證，例如是在公司或工廠中發生之事故，伊會建議病患提出工安相關單位之登錄資料，但原告為個人工作者，故其此部分可能缺乏其他之證據，惟原告自述之過程，其係於清洗美容器具時滑倒，即屬其職務之一部份，又其所述之疼痛現象，若僅為肌肉所受之傷害，應將隨時間逐漸減緩，惟原告於滑倒後2月，仍因疼痛就診，則其疼痛較可能為骨骼之傷害所造成，又參考廖醫師對原告之診療結果，認定原告確有椎間盤突出之現象，故原告所述受傷過程與其病狀，可判定為與職業相關之傷害，至於該診斷證明書開立後，是否符合勞保局對於職業傷病之判斷，係由該局自行審核等語（見本院卷1第212頁背面至第214頁），則依證人之專業領域、診斷依據及該診斷證明書之開立目的，至多僅能認定原告所受第5腰椎/第1薦椎椎間盤突出病症與其職業相關，且該「外傷性」之記載並非證人自身之判斷，而係引述該院神經外科丙○○醫師之診斷結果，自無從據以認定原告之上開病症即為前揭意外事故所造成。
⑵上開榮總醫院神經外科診斷證明書之診斷欄固記載「外傷
性第5腰椎及第1薦椎椎間盤突出」等語，惟人類之椎間盤於2歲時當提供椎間盤及終板的血液停止供給時起即開始退化，病患常因反覆腰椎負重或發生意外傷害事故，導致不適症狀加劇而尋求醫療協助，外傷性與退化性之椎間盤突出病徵類似，僅前者有創傷或意外之病史；原告於98年8月14日在該院神經外科門診初診時主訴就醫前8至9年下背痛，於該次初診前約2個月自述滑倒後，下背痛併左臂痛、左下肢麻木，就醫時之X光片無骨折現象，且原告自述摔倒至該院就醫已逾2個月，無病徵可認定係摔倒所致，「外傷性」之記載係依原告陳述之病史，有該院10
1年11月23日高總管字第0000000000號函所附病歷資料函覆表在卷可稽（見本院卷1第277、278頁）。則原告雖於98年6月29日摔倒，惟未立即就醫接受診斷及治療，其是否因該次摔倒受有傷害，已有疑問；其嗣後雖經診斷有第5腰椎及第1薦椎椎間盤突出之病症，惟該診斷證明書「外傷性」之記載係依據原告之陳述，亦非醫師之診斷結果，仍無從據以認定原告之上開病症即為前揭意外事故所造成。
⑶又本院檢附原告於榮總醫院及高醫大醫院之病例資料及磁
振造影檔案，囑託長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院鑑定原告第5腰椎及第1薦椎椎間盤突出之病症，是否為意外傷害事務所致，該院認：原告診斷為第5腰椎及第1薦椎椎間盤突出，就醫學而言，上述病症通常係脊椎退化性疾病，惟病患常因發生意外傷害故導致不適症狀加劇而尋求醫療協助，有該院100年4月13日(100)長庚院高字第A32949號函附卷可稽（見本院卷1第159頁），該鑑定結果亦未能證明原告上開病症係因意外事故而造成。再者，原告於98年7月26日另因接受甲狀腺 左葉次全 切除手術入院時，曾表示其曾於入院前1個月因在家滑倒致下背痛，經進行頸椎及腰椎X光檢查，並無明顯異常，亦無骨折跡象之事實，有榮總醫院102年3月8日高總管字第0000000000號函所附病歷資料在卷可稽（見本院卷2第1至10頁背面），則原告於前揭意外事故發生後未滿1月所接受腰椎X光檢查，並未發現明顯異常，益加無從認定原告之病症為意外傷害事故所致。
⒊又系爭保險契約個人傷害保險附約第7條第1、3項約定
：被保險人於本附約有效期間內遭受第5條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內致成附表所列28項殘廢程度之一者，本公司給付殘廢保險金，其金額按該表所列之給付比例計算。被保險人因本次意外傷害事故所致之殘廢，如合併以前（含本附約訂立前）的殘廢，可領附表所列較嚴重項目的殘廢保險金者，本公司按較嚴重的項目給付殘廢保險金，但以前的殘廢，視同已給付殘廢保險金，應扣除之，有被告公司個人傷害保險附約附卷可稽（見本院卷1第53頁）。又被保險人得依上開約定第3項請求之前提，仍為其殘廢結果為意外傷害事故所致，至為顯然。本件原告不能證明其第5腰椎/第1薦椎椎間盤突出之病症與前揭意外事故有因果關係，業據前述。退步言之，縱認原告前揭病症為意外傷害事故所致，惟原告主動性腰椎活動前屈、被屈及左右側彎已達喪失生理運動範圍2分之1之狀態，係於99年8月11日始經確診，距前揭意外事故之日已逾180日，且其間原告尚接受椎間盤切除減壓手術，則其脊柱永久遺留顯著運動障礙，是否即為前揭意外事故所致，亦非無疑。
⒋綜上，原告提出之證據資料，尚不足證明其椎間盤突出之
病症係意外傷害事故所造成，更無從證明其嗣後脊柱永久遺留顯著運動障礙為意外傷害事故所致，就被告依系爭保險契約其它條款負有給付原告傷害保險金之義務一節，亦未加以主張並舉證，揆諸前揭說明，其依系爭保險契約請求被告給付傷害保險金，自不能認為有理由。
五、綜上所述，本件原告依兩造間所訂系爭保險契約，請求被告給付80萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息，非有理由，應予駁回。
六、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。
中華民國102年4月3日
民事第二庭法官李珮妤以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）。
中華民國102年4月8日
書記官蔡妮君