裁判字號：臺灣高雄地方法院100年保險簡上字第9號民事判決
裁判日期：民國100年10月12日
裁判案由：給付保險金
臺灣高雄地方法院民事判決100年度保險簡上字第9號上訴人三商美邦人壽保險股份有限公司法定代理人 劉中興 訴訟代理人 郭憲文 律師被上訴人 黃士紘 訴訟代理人 黃士誠 上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國100年6月14日本院鳳山簡易庭100年度鳳保險簡字第2號第一審簡易判決提起上訴，經本院於100年9月27日言詞辯論終結，判決如下：
主文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、被上訴人起訴主張：伊於民國86年5月14日以自身為被保險人，向上訴人投保「二十年繳費終身壽險」主約（保單號碼：000000000000），並附加「常春住院醫療保險附約」及「住院醫療保險附約」（下稱「系爭主約」、「系 爭常春 附約」、「系爭住院附約」，統稱「系爭保險契約」）。而伊於系爭保險契約有效期間內，因罹患憂鬱症，自97年9月15日至97年12月2日、98年6月15日至98年7月13日、99年4月28日至99年7月21日期間，在行政院國軍退除役官兵輔導委員會高雄榮民總醫院（下稱高雄榮總）分別出席49個半天、15個半天、44個半天治療日，依據系爭保險契約，伊可請求住院保險金及出院療養金共計新臺幣（下同）307,500元，惟伊於檢具相關資料請求後，上訴人僅支付69,997元，尚有237,503元之保險金未支付，爰依系爭保險契約提起本訴。
並聲明：上訴人應給付237,500元，及自100年5月31日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息。
二、上訴人則以：系爭保險契約之「住院」，係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療而居住於醫院，亦即暫時以醫院為家，系爭保險契約條款雖未明文指為全日住院，然參酌上述，「日間留院」僅為白天滯留醫院接受療程，以類似上下課（班）方式接受團體治療，治療時間為每星期一至五上午9時至下午4時，星期六、日放假，治療時間結束則簽退後離院返家，並非24小時在院接受治療，不符合入住醫院治療之住院定義。又系爭保險契約條款經主管機關核准時，並無日間住院之制度，上訴人就系爭保險契約並未將日間住院部分評估精算，是其於保險契約顯無對價關係，此於中華民國人壽保險商業同業公會100年7月5日壽會博字第10073387號函亦指出日間留院治療方式與其他疾病有明顯差異，若令保險公司一概付理賠責任，亦不公平可參。又縱認日間住院符合住院之定義，然住院日額保險金，係以「日數」為保險金給付之條件，而病患不在醫院之時間並未接受治療，被保險人縱有住院，若有請假逾時數，或不假離院，均需扣除其日數，且日間留院依精神衛生法第35條第1項第4款規定為精神照護，此依中央健保局所核定之治療費之點數，全日住院為700元，日間半天為300元，被上訴人既僅日間留院半日，自不得請求一日全額之保險金，而應依比例給付1/3，被上訴人之請求並無理由等語為辯。並聲明：駁回被上訴人之訴。
三、原審經審理後，為上訴人敗訴之判決。上訴人提起上訴，並於本院聲明：㈠原判決除免除假執行部分外關於命上訴人給付被上訴人231,503元及其利息與該部分假執行之宣告暨命負擔訴訟費用部分之裁判均廢棄。㈡上開廢棄部分，被上訴人在第一審之訴駁回。被上訴人則聲明：上訴駁回。
四、兩造不爭執事項：㈠被上訴人於86年5月14日以自身為被保險人，向上訴人投保
系爭保險契約（保單號碼：000000000000）。而被上訴人於系爭保險契約有效期間內，因罹患憂鬱症，自97年9月15日至97年12月2日、98年6月15日至98年7月13日、99年4月28日至99年7月21日期間，在高雄榮總分別出席49個半天、15個半天、44個半天治療日。
㈡依據系爭常春附約及住院附約約定住院保險金為每日1,000
元，故被上訴人可請求之住院保險金計算式為：住院日數×1,000元×2。
㈢依據系爭保險契約，被上訴人可請求之出院療養金計算式為：15日數×500元+（住院日數-15日）×1,000元。
㈣系爭保險契約並無約定保險金之給付期限。而被上訴人已備
齊文件資料向上訴人請求上開期間之保險金，上訴人已理賠69,997元。
五、本件之爭點：㈠被上訴人日間留院之治療方式是否符合系爭保險契約住院治
療之定義？㈡若符合住院治療之定義，保險金是否應依比例計算？
六、本院得心證之理由：㈠按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於
所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。蓋保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地，且因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能而為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應依保險法第54條第2項規定為有利於被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，影響保險巿場之正常發展。系爭常春附約第1條第2項、系爭住院附約第1條第3項亦約定本附約的解釋，應探求契約當事人的真意，不得拘泥於所用的文字：如有疑義時，以作有利於被保險人（要保人、被保家庭成員或受益人）的解釋為准（原審卷第108、110頁），是兩造間就系爭保險契約所約定之住院是否限於全日住院有所疑義時，自應依上開法律規定及契約約定而為解釋。
㈡依系爭常春附約及系爭住院附約第11條之約定（原審卷第10
8、109頁背面），被保險人於附約有效期間，因疾病或傷害，經醫師診斷必須住院治療時，上訴人即依約給付保險金。而上開契約中並未區別日間住院、夜間住院，全日住院或半日住院，亦未特別載明住院須24小時在院接受治療，至於系爭保險契約依「日數」給付保險金之相關約定，不過為住院保險金數額計算之依據，與「保險範圍」或「保險事故」無關。是上訴人抗辯系爭保險契約之保險金是按「日數」計算，遽認「住院」之定義必須限縮於24小時均在醫院接受診療之情形，實屬曲解契約文字文義，強加系爭保險契約所未明文約定之限制，自不足採。故於此只要經醫師診斷，其疾病或傷害必須入住醫院，且經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者，即符合契約「住院」之意涵。查被上訴人於系爭保險契約有效期間內，經診斷罹患憂鬱症，自97年9月15日至97年12月2日、98年6月15日至98年7月13日、99年
4月28日至99年7月21日期間，在高雄榮總分別出席49個半天、15個半天、44個半天治療日，有被上訴人之住院病歷附於原審卷可稽。被上訴人在上開治療日中，乃由醫院之精神科專科醫師、護理師、職能治療師、臥床心理師及社工師等專業人員，進行團體治療、職業培訓、社交功能、藥物及心理治療等療程，此由卷附被上訴人之病歷資料可知，是此日間留院之治療方式提供精神疾病病患在相關醫護工作人員協助下，持續進行復健治療和職能治療，使精神病患在不與社會脫節之情況下逐漸改善其功能，已符合系爭保險契約所約定，經醫師診斷後認因疾病必須入住醫院，且已辦妥入院手續接受診療之要件。佐以精神衛生法第35條第1項第4款規定，日間留院亦確為精神病患之治療方式之一。故被上訴人主張其住院符合系爭保險契約「住院」之定義，應可採信。㈢次按，96年7月4日修正公布之精神衛生法第35條第4項規
定：「病人之精神醫療照護，應視其病情輕重、有無傷害危險等情事，採取之方式如下：一、門診。二、急診。三、全日住院。四、日間留院。五、社區精神復健。六、居家治療。七、其他照護方式。」，而該規定於修正前乃79年12月7日所頒布之精神衛生法第25條規定：「精神醫療方式包括門診、急診、全日住院、日間或夜間住院、社區復健及居家治療。」，又83年8月9日公布施行之全民健康保險法第39條規定：「下列項目之費用不在本保險給付範圍：…八、日間住院。但精神病照護，不在此限。」，依上開規定可知，我國法規早於79年間即規定精神醫療得採日間住院之醫療方式，且就精神疾病病患之日間住院亦提供健保給付，顯見精神病患之日間住院並非新興之治療方式。而依上訴人所稱系爭住院附約係於83年4月2日經財政部核准，84年9月4日修訂，則於其修訂契約條款時，日間住院之醫療方式早已納入健保給付範圍，其自得就已納入健保住院給付範圍之日間住院此一醫療方法一併考量，並非無從預見被保險人日後將發生此危險，而無法據之估定危險收取保險費。況保險人契約所約定之條文有限，承保之危險事故於日常生活中實際發生之狀況卻層出不窮，保險人對保險契約之內容固然具有「專業理解」，而其內部是否以日間住院為承保範圍，並據以精算核定保險費時，對於此點要保之社會大眾實無從窺知，社會大眾所能了解者，僅保險契約中關於住院之定義，及日間住院亦屬住院制度之一環，是社會大眾對於日間住院符合保險契約承保之範圍，並據此所抱持之期待亦合於情理，則社會大眾「合理期待」與保險人「專業理解」之間所存在差距之不利益，應由保險人承受，此不惟基於「擬約者應承受契約疑義而發生之不利益」所使然，也是基於保險人較有機會及能力分化與吸收此種不利益之推論，此乃保險業經營之「滿足合理期待原則」。參以系爭保險契約為定型化契約，上訴人為擬訂契約之企業經營者，如不願將日間住院納入承保範圍，或認日間住院應與全日住院所給付之保險金為相異之處理，即應於擬訂定型化契約時使之明文化，並據此計算不同之收費標準，使要保人得以此為考量選擇是否與保險人締約，然上訴人卻不思與時俱進，隨時更新保險契約之內容，復未於契約中明文將日間住院排除於危險承擔之範圍，反於保險事故發生後，以未將日間住院納入精算基礎核定保險費為由，拒絕給付保險金，非但與保險法第54條第2項之規定相悖，亦有違保險業經營之「滿足合理期待原則」精神。至上訴人所提中華民國人壽保險商業同業公會100年7月5日壽會博字第10073387號函文內容，顯並未考量上情而以保險公司本位心態所為，該函文亦無拘束本院認定之效力，併此指明。故上訴人辯稱日間住院並非系爭保險契約所精算考量保險費之範圍內，並無對價關係，自不負給付保險金之責任云云，自非可採。
㈣又「全民健康保險醫療費用支付標準」就一般慢性住院1日
，精神病床住院照護費，與精神科日間住院治療費（日間全天）、精神科日間住院治療費（日間半天）雖訂有不同之給付標準，惟此僅係權責機關針對全民健保所訂之給付依據，然系爭保險契約中並未就24小時住院及非24小時住院（日間留院）之給付為區別約定，且被上訴人已符合系爭保險契約之「住院」定義，已如前述，自不得以健保局就「住院」給付與「日間住院」給付有所區別，而謂上訴人亦得按比例給付保險金，故上訴人所辯尚不足採。
㈤綜上，被上訴人之前述診療既符合系爭保險契約「住院」之
定義，並經正式辦理住院而於前開時日在高雄榮總共計出席
108個半天治療日，並確實在院治療，縱被上訴人係日間留院，但仍可請求全額之住院保險金。則依系爭常春附約、住院附約之約定，被上訴人得請求之住院保險金為216,000元（1,000元/日×108日×2＝216,000元）。另依系爭保險契約，被上訴人可請求之住院療養金為85,500元【15日×
500元+〔15日×500元＋（49日-15日）×1,000元〕＋〔15日×500元＋（44日-15日）×1,000元〕＝85,500】，扣除上訴人前已給付之69,997元，被上訴人尚可請求上訴人給付231,503元保險金（000000＋00000-00000＝231503）。又按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利1分，保險法第34條定有明文。查系爭保險契約並無約定保險金之給付期限；而依系爭常春附約第10條第2項，則約定上訴人應於收齊要保人、被保家庭成員或受益人所檢具請領保險金所需文件後15日內給付之，除逾期係因可歸責於被保險人之原因外，上訴人應按年利1分加計利息給付之。而被上訴人業已備齊文件資料向上訴人請領上開保險金理賠，惟上訴人僅理賠部分款項，上訴人亦不爭執如應理賠，其應自100年5月31日起算遲延利息，故被上訴人請求上訴人給付231,503元，及自
100年5月31日起至清償日止，按週年利率10％計算利息，為有理由，應予准許。
七、綜上所述，被上訴人依系爭保險契約之法律關係，請求上訴人給付被上訴人231,503元，及自100年5月31日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息，為有理由，應予准許。
原審就上開部分為被上訴人勝訴之判決，並依職權為假執行及免為假執行之宣告，於法並無不合；上訴人就其敗訴部分指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。
八、兩造其餘攻擊、防禦方法及所提證據，經審酌後，核與判決結果無影響，爰不逐予一一論列，併此敘明。
九、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436條之1第3項、第449條第1項、第78條，判決如主文。
中華民國100年10月12日
民事第五庭審判長法官張維君
法官何佩陵法官郭宜芳以上正本係照原本作成。
如不服本判決，僅得以適用法規顯有錯誤為理由逕向最高法院提起上訴。提起上訴，應於收受送達後二十日內向本院提出上訴狀，同時表明上訴理由，裁判宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後十日內補提理由書狀，並應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀，委任有律師資格者，另應附具律師及格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條之1第1項但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。及依上訴利益額繳納裁判費。
中華民國100年10月12日
書記官何秀玲