裁判字號：臺灣高等法院臺南分院95年重上更(一)字第114號刑事判決
裁判日期：民國95年08月23日
裁判案由：偽造文書
臺灣高等法院臺南分院刑事判決95年度重上更(一)字第114號上訴人即自訴人乙○○自訴代理人 李孟哲 律師被告甲○○選任辯護人 王伊忱 律師
陳景裕 律師上列上訴人因被告偽造文書等案件，不服臺灣臺南地方法院八十九年度自字第一七號中華民國九十二年九月三日第一審判決，提起上訴，判決後經最高法院第一次發回更審，本院判決如下：
主文上訴駁回。
理由
一、自訴人自訴意旨略以：㈠被害人 馮何金足 過去雖有糖尿病、高血壓疾病，惟健康情形
一直良好，且身體壯碩，平日均至田裡工作及至市場從事買賣，民國（下同）八十七年十一月十六日晚間，被害人突有昏睡狀況，家屬即將之送往國立成功大學醫學院附設醫院（以下簡稱成大醫院）急診處診療，並由被告即當日急診值班醫師甲○○負責診治，其診療流程分述如下：
１八十七年十一月十六日：⒈晚上二十一時：被害人被送至成
大醫院急診部。⒉二十一時三十分：被害人恢復意識、四肢活動正常，惟有呼吸不順暢、氣喘等現象。⒊二十二時：第一次檢驗結果被害人肌酸酐８．１、尿素氮７３、高血鉀６．３，顯示腎功能異常，被告決定維持１０％葡萄糖點滴做治療及觀察。⒋二十二時十分：被告對上揭檢驗報告數值懷疑，對家屬表示重新核對，期間被害人家屬持續向醫護人員反映被害人有呼吸急促、心臟疼痛、四肢無力、坐立不安、身體發熱等不適，護士有前來量血壓、脈博，被告亦有前來探視並向被害人家屬告稱該瓶點滴打完後即可返家，日後看門診即可等語。⒌二十三時十分：護士前來補驗生化，並加驗心臟酵素。
２八十七年十一月十七日：⒈零時三十分：第二次檢驗結果被
害人肌酸酐７．９、尿素氮７５、鉀６．６（此項檢驗結果，被告當時並未告知家屬）。被害人家屬反應被害人心跳、氣喘厲害，故測量心電圖，於做完心電圖後，被告表示被害人情況危急，做病危處理，並做中央靜脈導管置放，插管時，被告說：「糟了，就是晚了那二個小時。」等語。⒉一時二十分：被告要求被害人家屬簽病危通知單，被害人家屬請被告說明病情，討論中，被害人被置放於急診室，身上無任何生理監視器，亦無人看護，致被害人停止呼吸而不知，嗣護士發現被害人有異，以手指觸摸被害人鼻部，始發現被害人已無呼吸。⒊一時三十五分：被告進行急救，被害人恢復心跳、呼吸。⒋二時二十分：被害人轉入加護病房。⒌四時：被害人進行洗腎，惟已成植物人。
㈡由以上被告對被害人治療過程可知，八十七年十一月十六日
二十二時，被害人首次檢驗結果已顯示腎功能失常，被告並未告知被害人家屬必需洗腎治療，其雖有重新核對、檢驗（recheck），惟卻遲至二十四時三十分方有第二次檢驗結果，期間延宕二小時三十分，除１０％葡萄糖點滴外，未予被害人任何治療，延誤適當醫療時機，致被害人病危，且明知被害人為急診病患，於病危之際身上竟未有任何生理監視器，亦無人看顧，致被害人停止心跳、呼吸而不知，發現後雖進行急救，惟被害人已因腦部缺氧成為植物人，被告就此結果之發生顯有過失，又本件被害人馮何金足過去並無敗血症、肺炎併呼吸衰竭等疾病，因被告之延誤檢驗治療，成為植物人後，導致敗血症、肺炎併呼吸衰竭，延至九十年四月十四日亡故，乃被告之過失始續引敗血症、肺炎併呼吸衰竭致死亡，是此死亡結果係被告業務過失所造成，因認被告犯刑法第二百八十四條第二項之業務過失致重傷罪、同法第二百七十六條第二項之業務過失致死罪嫌等語。
二、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定其犯罪事實；又不能證明被告犯罪者，應諭知無罪之判決，刑事訴訟法第一百五十四條第二項、第三百零一條第一項前段分別定有明文。再認定被告有罪之事實，應憑證據，如未能發現相當之證據，或證據不足以證明，自不能以推測或擬制之方法，以為裁判之基礎；且認定犯罪事實所憑之證據，其為訴訟上之證明，須達於通常一般人均不致有所懷疑，而得確信其為真實之程度者，始得據為有罪之認定，倘其證明尚未達到此一程度而有合理之懷疑存在時，尚難為有罪之認定基礎；苟積極證據不足以為不利於被告事實之認定，即應為有利於被告之認定，更不必有何有利之證據，最高法院三十年上字第八一六號、四十年台上字第八六號、七十六年台上字第四九八六號分別著有判例可資參照。又按告訴人之指訴，須無瑕疵可指，且就其他方面調，又與事實相符，始足採為認定犯罪事實之憑證。苟積極證據不足證明犯罪事實，被告之抗辯或反證縱屬虛偽，仍不能以資為積極證據應予採信之理由，而應為被告有利之認定（最高法院七十年台上字第三八一號、三十年上字第四八二、八一六號判例參照）。
三、訊據被告甲○○固坦承於上揭時間，在成大醫院急診處擔任急診醫師，且有為被害人馮何金足施行醫療行為及填寫被害人急診病歷等事實，但堅詞否認有何醫療過失，及因業務過失致被害人重傷或死亡等犯行，辯稱「第一次抽血檢驗結果被害人肌酸酐８．１、尿素氮７３、高血鉀６．３，顯示腎功能異常，伊就有告知被害人肌酸酐指數非常高，需要血液透析，但家屬質疑被害人沒有腎臟病史，而拒絕血液透析；又血液透析非其本人所可決定，伊只能建議，應由腎臟科醫師決定，且須徵得病患家屬之同意，當時伊建議血液透析，但家屬反對，所以只能一直用藥物控制；再伊並未告訴被害人家屬說打完點滴就可以出院，伊有做十二導層心電圖，並先後做了兩次血液測試；另伊把病人移到緊急觀察區，病人就在伊就診位置面前一公尺的地方，目測可以觀察到，而且醫護人員還有另外三位護士，一直有幫被害人量血壓，其醫療行為並無過失；此外，被害人死亡與其醫療行為並沒有相當因果關係」等語。
四、經查：㈠被害人係於八十七年十一月十六日晚間，經家屬送往成大醫
院急診處診療，並由當日之急診值班醫院即被告負責診治一節，業據被告供明在卷；而被害人經送急診診療後呈植物人狀態，復於九十年四月十四日死亡，而直接導致被害人死亡之疾病，係「敗血症」及「肺炎併呼吸衰竭」，有被害人之病歷資料及被害人死亡證明書在卷可憑（詳原審卷㈡第三十頁）；上訴人雖指稱「被害人呈植物人狀態及事後死亡，係因被告之醫療過失行為所致」等情，但為被告所否認，從而本件應審酌者，為被害人呈植物人狀態及事後產生敗血症及肺炎併呼吸衰竭致死，與被告之醫療行為間有無相當因果關係。
㈡查被告一再堅稱其於八十七年十一月十六日二十二時許，確
有將被害人第一次抽血檢驗結果顯示被害人腎功能失常之情形告知家屬，需要血液透析，但家屬質疑被害人沒有腎臟病史，而拒絕血液透析，乃再作第二次抽血檢驗等情，而自訴人於自訴狀中亦陳明「當日被告確有告知第一次檢驗結果，而家屬有反映被害人過往於成大醫院就診，並無腎功能失常現象」等情（見原審卷一第六頁）；且成大醫院八十八年二月十二日函覆自訴代理人 馮耀弘 之附件說明中亦載明「晚間約十時二十分檢驗初步結果顯示病患腎功能異常（肌酸酐值高達８．１）血鉀偏高（數值６．３）及貧血（血紅素值８．８）。當時即把此異常檢驗結果告知家屬，並告知家屬若病情持續惡化，或有接受透析治療之必要。再度詢問病史，家屬認為病患並無腎臟功能異常之病史，並對初步檢驗結果質疑」等經過情形，有成大醫院八十八年二月十二日八八成附醫企字第○四三二號書函可按（原審卷一第八十頁）；再佐以被告於第一次檢驗後，因家屬懷疑檢驗結果，故再做第二次檢驗，亦據証人即上訴人之兄馮耀弘於原審証述：「那日我們送到成大，他翻完病歷就說腎不好的問題，我們說病歷都在成大，所以雙方都同意之即再做檢驗」（見原審卷一第四十八頁），足認被告所辯：於八十七年十一月十六日十時至十時二十分之間，確有告知被害人家屬檢驗結果顯示被害人腎功能異常，並表示被害人有施以血液透析之必要，而斯時因被害人家屬質疑拒絕，而再做第二次抽血檢驗等語，核與事實相符，否則被害人家屬若無拒絕做血液透析，衡情豈有再做第二次檢驗之理。
㈢自訴人雖質疑被告於上開成大醫院函覆自訴代理人馮耀弘之
附件說明中自陳「告知家屬若病情持續惡化，或有接受透析治療之必要」等語，顯見當時被告並未認有做血液透析之必要。然上開說明既係事後補述，並非當時之狀況，且被告又有將第一次血液檢查結果及需做血液透析之情形告知被害人家屬，惟遭家屬拒絕，並對上開結果有所質疑，始再做第二次檢查，均如上述，則縱令被告當時有告知家屬「若病情持續惡化，或有接受透析治療之必要」等語，亦係因第一次檢查結果遭被害人家屬質疑拒絕，而在第二次檢查有結果之前，提醒注意被害人病情之變化，尚難以被告「告知家屬上開言詞，即反面解釋「若病情未持續惡化，即無接受血液透析之必要」，自訴人此部分所指，尚無可採。
㈣復參以血液透析為一侵襲性之治療，有其危險性及併發症，
依一般醫學倫理，一定要得到病人或家屬之書面同意才可以施行，如果沒有得到同意書，醫師未對病患施行血液透析導致病情惡化，乃符合醫療倫理，與醫療技術毫無關係，此有行政院衛生署醫事審議委員會第0000000號鑑定書一件在卷可按（原審卷三第五十二頁）。而被害人家屬就第一次檢查報告結果有所質疑且拒絕做血液透析，已如上述，則被告因而未即時做血液透析，即難認被告有何過失之行為；再者，被告確有通知該醫院腎臟科醫師 劉信良 關於被害人之病情一節，又據証人劉信良証稱「（問：當天有無接到朱醫師通知病患須洗腎？）有的，當天自下午五時，至翌日早上八時由我值班，接近凌晨左右，他第一次打電話向我報告病人的狀況，並告訴我病人家屬拒絕洗腎，因家屬質疑抽血報告，我建議朱醫師應該使用哪些藥物，以便降低鉀離子。朱醫師先後打兩次呼叫器給我，他沒有照會單給我，都是口頭聯絡。第二次，朱醫師也告訴我病患家屬拒絕洗腎．．．」等語（詳原審卷㈡第四十六頁、第一二八頁、第一二九頁）；且核與被害人病歷所載，被告有二次照會腎臟科醫師及建議血液透析，一次是在八十七年十一月十六日二十二時三十分許，一次是在同年月十七日等情相符，顯見被告確有照會該醫院之腎臟科醫師；從而被告於第一次檢驗結果經被害人家屬拒絕接受血液透析後，再做第二次抽血檢驗，尚難認被告有何違反醫療常規。
㈤又查，本件經送請行政院衛生署醫事審議委員會鑑定結果，
雖認被告就被害人有腎衰竭、高血鉀及嚴重之代謝性酸血症診斷過晚，且在已診斷腎衰竭、高血鉀及嚴重之代謝性酸血症後，並未對被害人施以心電圖監視，致被害人發生突然停止呼吸急救之後，才在醫囑中給予心電圖監視，則被告在處理過程中有所缺失，此有該委員會89年9月30日衛署醫字第0890020518號第一次鑑定書附卷足憑，但該次鑑定亦認「病人成為植物人，是因呼吸心跳停止，導致腦部缺氧過久所致。病人至成大醫院急診時有腎哀竭、高血鉀及嚴重之代謝性酸血症，病情相當嚴重。如能及早處理，可能減少發生呼吸、心跳停止而需要急救之情事。但由於病人病情相當嚴重，即使及早處理，未必能避免此一情況之發生（見原審卷一第六二頁至第六三頁），則被害人事後成植物人狀態，是否與被告之醫療行為，甚或有過失之醫療行為間，有相當因果關係，即非無疑。
㈥況被害人因成植物人狀態，事後並因敗血症、肺炎併呼吸衰
竭死亡。而原審再向行政院衛生署醫事審議委員會函請鑑定被害人死亡與被告之醫療行為有無相當因果關係一節，並經該署於91年5月27日以衛署醫字第0910034686號函檢附醫事審議委員會第90335號鑑定書認定：「病人於八十八年四月八日出院，為植物人狀態，至九十年三月三十一日病人因休克至台南市立醫院住院，經診斷為營養不良、貧血、腹水、糖尿病、上消化道出血、肺炎及敗血症。九十年四月十四日病人因敗血症、肺炎併呼吸衰竭逝世。肺炎及敗血症乃因遭細菌感染，若病患營養不良、貧血、糖尿病、植物人等狀態等，因免疫力降低，均使人易受感染，但無法以此論定植物人狀態為肺炎及敗血症致死之原因。故醫師甲○○以前之醫療行為與病患馮何金足之事後死亡結果間，並無因果關係。」（見原審卷二第一五一頁至一五三頁），足見被害人嗣因敗血症及肺炎併呼吸衰竭死亡，與被告之醫療行為間，亦難認有何相當因果關係。
㈦另查，最高法院本次發回要旨，雖指摘【依上開鑑定書內另
又記載：「病人（指被害人）於八十八年四月八日出院，為植物人狀態，至九十年三月三十一日，因休克至臺南市立醫院住院，經診斷為營養不良、貧血、腹水、糖尿病、上消化道出血、肺炎及敗血症。九十年四月十四日因敗血症、肺炎併呼吸衰竭逝世。肺炎及敗血症乃因遭細菌感染，若病患營養不良、貧血、糖尿病、植物人等狀態等，因免疫力降低，均使人易受感染」。則被害人若非處於植物人狀態，於一般情形，因細菌感染造成之肺炎及敗血症，究係因何原因引發﹖被害人之植物人狀態，若係被告前開醫療過失行為所造成，該植物人狀態，是否係事後引發被害人「敗血症」、「肺炎併呼吸衰竭」原因之一﹖於植物人之一般情形，是否均會造成營養不良、貧血，導致免疫力降低，逐漸失去對於細菌病毒之自然防禦力，使該人易受細菌感染﹖被害人為植物人之狀態，與其事後罹患「肺炎」、「敗血症」是否毫無關聯﹖抑或係因原植物人狀態併合其他自然力之加入，而促成該病死結果之發生﹖攸關被害人死亡與被告前開醫療過失間，有否相當因果關係，自應詳加查證根究明白】等情。惟經本院再次函請行政院衛生署醫事審議委員會鑑定結果，該署於95年7月6日以衛署醫字第0950211266號函檢附之醫事審議委員會第0000000號鑑定書認定：「植物人狀態之一般情形，不會造成營養不良、貧血。植物人狀態易得到肺炎之原因為咳嗽排出痰液之能力不佳，導致細菌容易於呼吸道滋生。反而是營養不良、貧血、糖尿病有明顯證據會導致免疫力降低。敗血症及呼吸衰竭為嚴重肺臟細菌感染而造成，此二者與植物人狀態無關」等語（見本院更一審卷第七十四頁至第七十五頁），益足認被害人之死亡與被告之醫療行為間，無相當因果關係。至於自訴人聲請向台灣大學附屬醫院函查鑑定，但業經該醫院拒絕在案（見本院更一審卷第六十六頁），併此敘明。
㈧綜上所述，被告就被害人急診之處理過程雖有缺失，但本件
經送行政院衛生署醫事審議委員會鑑定結果，尚難確認被告之上開缺失與被害人呈植物人狀態有相當因果關係；另依行政院衛生署醫事審議委員會鑑定結果，被害人之死亡又與被告之醫療行為無相當因果關係，自難以被告係負責診治被害人之急診值班醫師，且對被害人有施以醫療行為，即認被告有何業務過失致重傷害或業致過失致死等犯行；此外依自訴人所提出之證據方法，均尚無從說服法官以形成被告有罪之心證，本件又查無其他任何積極之證據，足認被告有自訴人所指之上開犯行，基於無罪推定原則，自應認不能証明被告犯罪。
六、原審審理結果，認被告被訴業務過失致重傷害罪及業務過失致死罪部分之犯罪不能證明，而為被告無罪之諭知，經核與法並無不合，上訴人上訴意旨，仍執前詞，指摘原判決不當，為無理由，應予駁回。
據上論結，應依刑事訴訟法第368條，判決如主文。
中華民國95年8月23日
刑事第四庭審判長法官吳志誠
法官林勝木法官陳珍如以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於收受本判決後十日內向本院提出上訴書狀。
其未敘述上訴理由者並得於提起上訴後十日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）「切勿逕送上級法院」。
書記官岑玢中華民國95年8月28日