裁判字號：臺灣臺南地方法院95年保險字第20號民事判決
裁判日期：民國96年04月17日
裁判案由：給付保險金
臺灣臺南地方法院民事判決95年度保險字第20號原告甲○○訴訟代理人 許雅芬 律師被告新光人壽保險股份有限公司法定代理人乙○○訴訟代理人丙○○
丁○○ 曾思薇 上列當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國96年4月3日言詞辯論終結，判決如下：
主文被告應給付原告新台幣陸拾伍萬元，及自民國九十五年十月二十五日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。
訴訟費用新台幣柒仟零伍拾元由被告負擔。
本判決於原告以新台幣貳拾壹萬陸仟陸佰陸拾陸元為被告供擔保後，得假執行。但被告以新台幣陸拾伍萬元為原告預供擔保，得免為假執行。
事實及理由
一、原告起訴主張：㈠原告於民國92年11月12日向被告投保「新光金順保險」之人
身保險契約，保險金額新台幣（下同）65萬元，嗣後原告受有「全殘廢」之情形，經向被告公司提出保險理賠之申請，惟經通知「歉難給付殘廢保險金」，原告再委由友人代理向財團法人保險事業發展中心就理賠事宜提出申訴，被告公司亦未同意理賠，爰依保險契約之法律關係，提起本件訴訟。㈡按系爭保險契約附表所謂「永久完全殘廢程度」之項目，包
括：「中樞神經系統機能或胸、腹部臟器機能極度障害，終身不能從事任何工作，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者」，原告於保險契約有效期間內，因顱內出血，經住院治療後，於94年1月14日經醫師出具殘廢診斷書，其殘廢詳況為：「……⒋行動能力：需他人操控輪椅代步、⒌臥床狀態：部分時間需要臥床、⒍工作能力：終身無法從事任何工作、……⒏大小便情形：部分需人扶助、⒐沐浴更衣：部分需人扶助……」，是由診斷書殘廢詳況之內容可知，原告主張業已全殘，且已達終身無法從事任何工作之情形，並非無據。
㈢依卷附奇美醫院法院專用病情摘要內容記載：「⑴病患左側
肢體（上肢及下肢）肌力為2分，2分表示病人的手、腳只能在平面上移動，無法自行舉起，因其左肢體無功能，所以日常生活無法自己完成，都需要有人幫忙。⑵病患可以坐輪椅，但其本身無法自行操控輪椅，而需要他人幫忙推輪椅及操控輪椅。⑶病患不需要整天臥床，但其上床、坐起及起床需要他人扶助。⑷病患只有右側肢體（右手、右腳）可以活動，故其可能無法從事工作。⑸病患因左肢體無法活動，無法自行站立，所以大小便無法自行完成，所以需要有人協助其大小便」等情，又原告雖不需以他人灌食之方式攝取食物，但由於食物攝取之始末是否可以自行為之，必須原告有能力自行取得食物，才有加以攝取之可能，而原告完全失去自行移動之能力，連『坐起』都需要他人扶助方得為之，遑論自行取得食用之食物，此必須由他人端自原告面前，且因原告左肢肌力只有2分，僅是右側肢體可以活動，仍需他人幫忙才有可能全部完成食物之攝取，倘因為原告可自行進食，不需他人餵食或灌食，遽認原告尚未達全殘廢之程度，實有失衡之虞，蓋原告之情形，左側肢體無力無法使用，若無人全程照料扶助，如何得以自行攝取食物？況攝取食物係為維持生命之必要生活活動，原告之情形，如無他人扶助，根本無法自行拿取食物，又如何維持生命？綜上，原告之情形顯然較失去生命更為嚴重，不但終身無法從事任何工作，亦喪失應付日常生活活動之能力，為維持生命之必要，而均需仰賴他人扶助，其情形應已達到全殘廢之程度。
㈣就系爭保險契約之全殘廢程度，原告認為應以有利於被保險
人之角度解釋。依附表所示之各個永久完全殘廢程度項目，另有：⑴雙目失明者；然雙目失明者，仍可行走、站立、起床、下床、自行坐起，亦有自行進食，自行更衣……等生活自理之能力。⑵兩手腕關節缺失或兩足關節缺失者；然此種情形，或可自行行走、或自行操控輪椅，亦有自行進食之可能。⑶一手腕關節缺失或一足踝關節缺失者；此種情形，雖失去一手及一足之功能，但仍可自行進食，自行完成部分之日常生活活動，並原告之情形，左側上肢、下肢無力均無法使用，與失去一手及一足之情形相當。⑷一目失明及一手腕關節缺失或一目失明及一足踝關節缺失者；此種情形係一目失明加上一手或一足缺失，然亦有另一目及另一手或一足，仍可自行進食，並可獨力完成部分之日常生活活動。⑸永久喪失語言或咀嚼機能者；雖不能言語或咀嚼，但仍可自行完成為維原生命必要之日常生活活動。是以上之情形，與第七項併列為永久完全殘廢程度之項目，然審究其情形，並未比第七項之情形更為嚴重，舉輕明重，附表之附註五之記載應僅係舉例說明而已，且本件原告之情形，為維持生命必要之日常生活活動，確實不能自己為之，經常需要他人加以扶助，應已達全殘廢之程度。綜上，被告抗辯認為原告之殘廢程度，尚可為「自行進食」及「右側肢體（右手、右腳）可以活動」，原告為維持生命必要之日常生活活動，並非「全須」他人扶助，未達系爭保險契約所約定之全殘程度云云，並不足採。
㈤並聲明：⑴被告應給付原告65萬元，及自起訴狀繕本送達之
翌日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息。⑵願供擔保請准宣告假執行。
二、被告則以：㈠原告確於92年11月12日以其自身為被保險人，向被告公司投
保「新光金順保險」人身保險契約，保單號碼8FD06719，保險金額65萬元。又原告前向被告提出保險理賠申請，經被告通知被保險人殘廢程度不符保單約定之殘廢等級，歉難給付殘廢保險金。
㈡按系爭保險契約條款第12條約定：「被保險人於本契約有效
期間內致成附表所列永久完全殘廢程度之一者，經醫師診斷確定後，本公司以診斷確定日為準，按保險金額給付全殘廢保險金後，本契約效力即行終止」，並按附表第七項：「中樞神經系統機能或胸、腹部臟器機能極度障害，終身不能從事任何工作，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者」，係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己為之，經常需要他人加以扶助之狀態。而依原告提出之殘廢診斷書中之殘廢詳況㈡神經障害：⒊肌力程度：右側上肢、下肢5分、⒎攝食狀態：診斷為自行進食，並依96年3月7日奇美醫院法院專用病情摘要：病患右側肢體（右手、右腳）可以活動。是原告為維持生命必要之日常生活活動，並非『全須』他人扶助，故不符合系爭條款約定之全殘，被告並無給付保險金之義務。
㈢按解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契
約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解，最高法院17年上字第1118號判例參照。經查，我國保險事業主管機關財政部頒布各險種之示範條款，並邀請專家學者廣事研商，復參照先進國家通行標準，幾經斟酌始制定「殘廢程度與保險金給付表」，嗣後亦多次修定，且因慮及所述殘廢程度有諸多醫學名詞及專用術語，乃詳加註釋，制定態度十分嚴謹，系爭保險契約條款、附表及各附註之文字及標準，即係依財政部頒布之示範條款訂定，系爭附表所列七項殘廢程度，各項目均有其一定殘廢態樣及標準，區隔至為分明，用語至為清晰明確，並無可滋疑義之處。又保險人係就約定之保險事故，評估風險計算保險費而承保，若非約定之承保事故而未列入風險評估範圍，保險費率未將其計算在內，保險人就該項事故自不負給付保險金之責任，此對要保人而言，並無不公平之處，本件保險主要給付項目：⒈身故保險金、⒉全殘保險金、⒊滿期保險金，換言之，除身故保險金、全殘保險金外，亦有滿期保險金，故本件縱未於契約有效期間內致成契約所約定之全殘程度，於契約期間內除仍受有保障外，於保險契約屆滿時，亦依系爭保險契約第8條按保險金額可領取滿期保險金。
㈣並聲明：⑴駁回原告之訴及假執行之聲請。⑵如受不利益判決，請准提供擔保免為宣告假執行。
三、兩造不爭之事項及簡化之爭點為：㈠兩造不爭執事項：
⒈原告於92年11月12日，以其自身為被保險人，向被告投保「
新光金順保險」人身保險契約，保單號碼8FD06719，保險金額65萬元。
⒉原告於保險契約有效期間內，因顱內出血，經住院及治療後，於94年1月14日經醫師出具殘廢診斷書，即⑴行動能力：
需他人操控輪椅代步。⑵臥床狀態：部分時間需要臥床。⑶工作能力：終身無法從事任何工作。⑷攝食狀態：自行進食。⑸大小便情形：部分需人扶助。⑹沐浴更衣：部分需人扶助。⑺言語狀態：正常。
⒊原告前向被告提出保險理賠之申請，經被告通知「歉難給付殘廢保險金」。
㈡兩造爭執事項：
系爭保險契約附表「永久完全殘廢程度」第七項：「中樞神經系統機能或胸、腹部臟器機能極度障害，終身不能從事任何工作，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者」，並該附表註五：「為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己為之，經常需要他人加以扶助之狀態」。則原告因顱內出血經治療後之狀況，是否符合系爭保險契約「永久完全殘廢程度」第七項約定之「全殘廢」情形？
四、原告主張前揭不爭執事項，業據原告提出被告理賠課退補辦事項通知單、財團法人奇美醫院94年1月14日殘廢診斷書等影本為證，並有被告提出系爭保險契約要保書、「新光金順保險」保險單條款附卷可稽，是原告此部份主張自堪認為真實。茲就兩造之爭點，析述本院得心證之理由如下：
㈠本件原告因顱內出血，經住院及治療後，於94年1月14日經
醫師診斷之殘廢詳況為：「⒈意識狀態：正常。⒉呼吸狀態：正常。⒊肌力程度：左側上肢及下肢均2分，右側上肢及下肢均5分。⒋行動能力：需他人操控輪椅代步。⒌臥床狀態：部分時間需要臥床。⒍工作能力：終身無法從事任何工作。⒎攝食狀態：自行進食。⒏大小便情形：部分需人扶助。⒐沐浴更衣：部分需人扶助。⒑言語狀態：正常」，此有財團法人奇美醫院94年1月14日殘廢診斷書1紙在卷可按。又本院依聲請函詢財團法人奇美醫院，回覆稱：「⑴病患甲○○左側肢體（上肢及下肢）肌力為2分，2分表示病人的手、腳只能在平面上移動，無法自行舉起，因其左肢體無功能，所以日常生活無法自己完成，都需要有人幫忙。⑵病患可以坐輪椅，但其本身無法自行操控輪椅，而需要他人幫忙推輪椅及操控輪椅。⑶病患不需要整天臥床，但其上床、坐起及起床需要他人扶助。⑷病患只有右側肢體（右手、右腳）可以活動，故其可能無法從事工作。⑸病患因左肢體無法活動，無法自行站立，所以大小便無法自行完成，所以需要有人協助其大小便」等情，有財團法人奇美醫院96年3月12日（九六）奇醫字第1005號函暨所附病情摘要1紙及病歷資料影本1份附卷可按，並「病人甲○○出院（93年4月19日）後，並無至本院復健，所以沒有其復健記錄」，亦有財團法人奇美醫院96年3月20日（九六）奇醫字第1130號函暨所附病情摘要1紙在卷可參。據此，原告右側肢體（上肢及下肢）雖有行動能力，並可自行進食，惟因原告左側肢體（上肢及下肢）肌力為2分，僅能平面移動而無功能，故上床、坐起及起床需要他人扶助，復原告雖可乘坐輪椅，然本身無法自行操控輪椅，需要他人幫忙上、下輪椅、推及操控輪椅，且原告因左肢體無法活動，無法自行站立，故大小便、穿脫衣服、入浴等，無法自行完成，亦需他人協助等情，應堪認定。㈡按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於
所用之文字，如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。並按定型化契約如有疑義，應為有利於消費者之解釋，消費者保護法第11條第2項亦有明文。又保險契約為最大善意之契約，於解釋時，自須注重被保險人投保之目的及其利益，始符合保險契約之締契精神。質言之，保險範圍之界定，當以保險契約之約定為主要依據，如有疑義時，依前揭說明，自應作有利於被保險人之解釋，尤其因保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮少有依其要求變更契約約定之餘地，因此在解釋保險契約時，誠信原則之適用，亦應加以斟酌，以免保險人拘泥契約文字，逃避其所應負之契約責任，致失保險行為之本旨。
㈢按系爭保險契約條款第12條第1項約定：「被保險人於本契
約有效期間內致成附表所列永久完全殘廢程度之一者，經醫師診斷確定後，本公司以診斷確定日為準，按保險金額給付全殘廢保險金後，本契約效力即行終止」，即所謂全殘廢保險金給付，應依是否符合系爭保險契約附表所列「永久完全殘廢程度」為準，又依系爭保險契約附表「永久完全殘廢程度」第七項約定：「中樞神經系統機能或胸、腹部臟器機能極度障害，終身不能從事任何工作，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者」，以及該附表之附註五補充約定：「為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己為之，『經常』需要他人加以扶助之狀態」，有系爭保險契約條款1份附卷可考。準此，本件首應審究者，係該補充約定中所謂『經常』需要他人加以扶助，應至何種程序及範圍？依文義解釋，『經常』之涵義自非指「每時、每刻」及「每項日常生活活動」均需他人加以扶助之狀態，若非如此，則該補充約定理應將「經常」約定成「完全」，並應將該等情狀約定為成「植物人」之狀態為是；申言之，衡諸本項約定之本旨，應係著重在被保險人「為維持生命必要之活動」，是否需他人加以扶助，倘需他人扶助，即應屬本件保險契約所約定之承保範圍，並該當於契約所約定之全殘程度，如為否定，則不屬之。
㈣本件原告右側肢體（上肢及下肢）雖有行動能力，惟因原告
左側肢體（上肢及下肢）肌力為2分，僅能平面移動而無功能，故上床、坐起及起床需要他人扶助，復原告雖可乘坐輪椅，然本身無法自行操控輪椅，需要他人幫忙上、下輪椅、推及操控輪椅，且原告因左肢體無法活動，無法自行站立，故大小便、穿脫衣服、入浴等，無法自行完成，亦需他人協助等情，已如前述。又進食方面，原告雖可自行進食，惟如上所述，保險契約之解釋，如有疑義時，應作有利於被保險人之解釋，是關於前開附註五補充約定中「食物攝取」乙節，自應從廣義解釋，即應指食物攝取之始末有能力自行為之，包括有能力準備、拿取食物、及進食等，並非僅指不需他人灌食或餵食，有能力自己進食而已；據此，本件原告因左側肢體（上肢及下肢）已無法活動，實無能力自行準備食物，而須由他人將食物準備好，並將之端在原告面前，始得自行進食，是原告之狀態，亦符合「食物攝取」不能自己為之，經常需要他人扶助之狀態。綜上，原告因左側肢體（上肢及下肢）已無功能，無法活動，亦無法自行站立，其大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己為之，且無能力自行準備食物，即無維持生命必要日常生活活動之能力，經常需他人加以扶助，故應認原告之情狀，已符合系爭保險契約「永久完全殘廢程度」第七項約定之情形，即已達本件保險所約定之全殘程度。從而，被告辯稱原告得自行進食及右側肢體仍可活動，為維持生命必要之日常生活活動，並非全須他人扶助，不符合系爭條款約定之全殘，被告並無給付保險金之義務云云，實無足採。
五、綜上所述，原告因顱內出血致生之身體殘廢情狀，既符合系爭保險契約「永久完全殘廢程度」第七項約定之殘廢情形，是原告依保險契約法律關係，請求被告給付65萬元，及自起訴狀繕本送達翌日即95年10月25日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息，為有理由，應予准許。
六、兩造分別陳明願供擔保，聲請宣告假執行或免為假執行，經核合於法律規定，爰分別酌定相當之擔保金額併予宣告之。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘陳述及攻擊防禦方法經本院斟酌後認均不影響本判決之結果，爰不再逐一詳予論述，附此敘明。
八、本件訴訟費用確定為7,050元，應由被告負擔。
九、據上結論，本件原告之訴為有理由，依民事訴訟法第78條、第390條第2項、第392條第2項、第3項，判決如主文中華民國96年4月17日
民事第二庭法官洪榮家上為正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀中華民國96年4月17日
書記官吳信助