裁判字號：臺北高等行政法院91年簡字第145號判決
裁判日期：民國92年02月25日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決九十一年度簡字第一四五號
原告甲○○被告勞工保險局代表人 廖碧英 (總經理訴訟代理人乙○○
丙○○右當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國九十年八月二十三日台八十九勞訴字第○○一五九五一號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實
一、事實概要：緣原告以於民國（下同）七十二年十月十一日任職寬欣電子有限公司時，因工作中受傷致牙齒及左耳聽力受損，八十八年五月十三日檢據申請職業傷害殘廢給付。案經被告審查，以其所患非屬執行該單位職務所致，不得視為職業傷害，又原告殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第四十二障害項目十一殘廢等級及第三十三項目第十等級，乃於八十八年十月二十七日依勞工保險條例第五十五條第三款規定，核定按第九等級發給二八○日普通傷病殘廢給付計新台幣一
五四、○○○元在案。原告不服，申請審議，遭審定駁回，提起訴願，亦遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明：訴願決定及原處分均撤銷，並命被告改依勞工保險條例第五十四條規
定，核付原告第九等級二八○日增給百分之五十差額計新台幣七七、○○○元。
㈡被告聲明：駁回原告之訴。
三、兩造之爭點：原告所患是否屬職業傷害？㈠原告主張之理由：
⒈原告於七十二年十月十一日任職寬欣電子有限公司，因搭乘公司專用貨梯從五
樓摔至地面，致其十一顆牙齒缺損、二側顳顎關節功能不良及左側耳道狹窄併膽脂瘤，致左耳聽障，當場昏迷，當時在場目擊者有利來電子股份有限公司職員 劉進仲 ，並由寬欣電子有限公司貨車司機送院急救。按七十年一月三十一日發布之勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第三條明文規定，被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。並且當時住院時是使用職業傷害住院門診單，被告可自行調閱查詢，便可得知原告當時發生事故確實是因執行職務而致傷害，應可申請職業傷害傷病給付及殘廢給付，被告卻不詳加調閱審查併誣賴原告受傷係事後編造，再以原告受傷致十六年無證據證明為由，不予職業傷害殘廢給付而按普通傷害殘廢給付核定。行政程序法第三十七條明文規定，當事人於行政程序中，除得自行提出證據外，亦得向行政機關申請調查事實及證據。
⒉原告檢具其同事劉進仲出具之證明書，證明原告確保於工作中因搭乘公司吊貨
鋼纜時，不慎從公司集貨倉庫五樓摔落地面。同事劉進仲係任職於利來電子股份有限公司，該公司與寬欣電子有限公司實為同負責人所經營之企業公司下之二家公司，設於同一地址同一棟大樓，而二家公司之貨物同放置於同棟五樓之倉庫，當時劉進仲在現場負責倉管之工作，故劉進仲確可證明原告事故發生之在場目擊。而且第三人證與原告的勞工保險一定要在同一個投保單位才能提供證明為證明人嗎？被告確以證明人劉進仲係由利來電子股份有限公司加退保，並無任職於寬欣電子有限公司之加保記錄來不足採信同事劉進仲的證明，被告此種答覆，是否有恣意行政及濫用權力之嫌。
⒊在法院中第三人證的口供即可作為證據，為何原告所提供同事劉進仲的證明就
不足採信呢？況且在法院中的人證證明，辯方要不採信時，要提出相當有利的反證證明，否則不得草率不予認定。「當事人主張事實，須負舉證責任，倘所提出之證據，不足為其主張事實之證明，自不能認其主張之事實為真實。」「所謂證據，自以積極而恰當，且對應證事實確能證明者始足當之，自非僅憑消極之迂迴證明，可以推定事實之真偽。」最高行政法院著有三十九年判字第二號判例及七十一年四月三十日七一判字第四六一號判決。
⒋綜上所述，原告所提證明，確實原告是因執行職務而致傷害，然被告因證明人
劉進仲係由利來電子股份有限公司加退保，並無任職於寬欣電子有限公司之加保記錄為由加以回駁，被告此種行為已違反行政程序法第十條、第三十六條規定：「行政機關行使裁量權，不得逾越法定之裁量範圍，並應符合法規授權之目的。」「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」及行政訴訟法第四條第二項規定，彰彰甚顯，恣意行政、濫用權力，更已違反勞工保險條例第一條規定：「保障勞工生活」之宗旨，且置保障勞工之「有利原則」於不顧，凡此種種更皆為被告違法之處。
㈡被告主張之理由：
⒈按「領取保險給付之請求權，自得請領之日起，因二年間不行使而消滅。」、
「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費．．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險條例第三十條、第五十三條定有明文。另「本條例第五十三條第一項及第五十四條第一項所稱治療終止，指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態。」、「依本條例第五十三條及第五十四條規定，請領殘廢給付者，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為永久殘廢或永不能復原之當日為本條例第三十條所定得請領之日。被保險人請求發給前項診斷之證明書者，全民健康保險特約醫院或診所應於三日內發給之。」分別為同條例施行細則第七十七條、第七十八條所明定。復「被保險人因遭遇傷害或罹患疾病，並未經指定醫院治療而成永久殘廢者，經過二年始向指定醫院請求發給殘廢診斷書申領殘廢給付，其時效之起算日期，應自實際殘廢之翌日起算。
又被保險人因傷病在非指定醫院治療終止，並確定為永久殘廢而延至二年後再向指定醫院請求開具殘廢診斷書，據以請領殘廢給付，其時效起算日期，應自實際治療終止確定殘廢之翌日起算。」為前勞工行政中央主管機關內政部五十七年六月十一日臺內社字第二七五○○二號函釋有案。另依勞工保險殘廢給付標準表「一耳聽覺障害」障害系列第三十三障害項目「一耳鼓膜全部缺損或其他病變致聽覺機能喪失八十分貝以上者」為第十等級殘廢，給付標準二二○日；「牙齒障害」障害系列第四十二障害項目「因遭受意外傷害致牙齒缺損十齒以上者」為第十一等級殘廢，給付標準一六○日。
⒉查本件原告以於七十二年十月十一日任職寬欣電子有限公司時，因工作中受傷致牙齒及左耳聽力受損，於八十八年五月十三日檢據申請職業傷害殘廢給付。
據財團法人長庚紀念醫院林口醫學中心於八十八年五月十一日開具同日審定成殘之勞工保險殘廢診斷書載略，原告之殘廢部位及程度為「上顎左右正中門齒、側門齒、右上犬齒、右上第一大臼齒、左下第一、第二大臼齒、右下正中及側門齒、右下第一大臼齒缺損，兩側顳關節功能不良。且審定成殘時雙耳聽力喪失：右耳二五分貝、左耳一一○分貝。」嗣經被告審查，以原告殘廢程度分別符合勞工保險殘廢給付標準表第四十二障害項目十一殘廢等級及第三十三項目第十等級，乃依勞工保險條例第五十五條第三款規定，核定按第九等級發給二八○日普通傷病殘廢給付，依法並無不合。原告不服，申請審議，復經勞工保險監理委員會審定駁回，原告再提訴願，亦經駁回在案。
⒊至原告訴稱，其發生事故時，當場在場目擊者 劉進仲君 可資證明，且其當時住
院時是使用職業傷害住院門診單，故符合職業傷害之要件云云。惟查原告受傷時，勞工保險住院及門診申請書單並無因職業傷害或普通傷害而有不同之格式，原告顯有誤解；又所補具之 劉君 證明書，內容陳述劉君服務於寬欣公司，經查與事實不符，證據力薄弱，復無其他具體證據可資證明，是原告主張其符合職業傷害要件尚難採信。復查原告之殘廢部位為牙齒及左耳聽力受損，有關左耳聽力受損部分之殘廢狀態，業經被告核定所患符合勞工保險殘廢給付標準表第三十三項目第十等級。另原告牙齒部分之殘廢狀態，亦經被告核定所患符合勞工保險殘廢給付標準表第四十二障害項目十一等級。然因牙齒部分之殘廢狀態係屬器質性障害，依一般醫理見解，其殘廢程度應於牙齒脫落或拔除時，其障害狀態即已達再行治療而無期待效果之狀態，而可審定成殘。又依前勞工行政中央主管機關內政部五十七年六月十一日臺內社字第二七五○○二號函釋，被保險人因遭遇傷害或罹患疾病，並未經指定醫院治療而成永久殘廢者，經過二年始向指定醫院請求發給殘廢診斷書申領殘廢給付，其時效之起算日期，應自實際殘廢之翌日起算。是原告如未經指定醫院治療而成永久殘廢，且經過二年後始向指定醫院請求發給殘廢診斷書申領殘廢給付，則其時效之起算日期，自應自實際殘廢之翌日起算。本件被告於原告牙齒殘廢部分經長達十餘年之治療時間後，仍核定所患符合勞工保險殘廢給付標準表第四十二障害項目十一殘廢等級，並依勞工保險條例第五十五條第三款規定，合併牙齒及左耳聽力喪失部分核定按第九等級發給二八○日普通傷病殘廢給付，已屬優厚，併予指明。
綜上，原告之訴顯無理由。
理由
一、按「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議保險爭議事項，必要時得向投保單位、特約醫療院、所或其他有關機關調查被保險人與保險有關之文件。」、「領取保險給付之請求權，自得請領之日起，因二年間不行使而消滅。」、「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費．．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」、「殘廢給付依左列規定，審核辦理之：一、．．．。三、被保險人身體遺存障害，同時適合殘廢給付標準表之第十四等級至第一等級間任何兩項目以上時，按其最高殘廢等級再升一等級給與之。但最高等級為第一等級以上時，按第一等級給與之。」勞工保險條例第二十八條、第三十條、第五十三條及第五十五條第三款分別定有明文。另「本條例第五十三條第一項及第五十四條第一項所稱治療終止，指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態。」、「依本條例第五十三條及第五十四條規定，請領殘廢給付者，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為永久殘廢或永不能復原之當日為本條例第三十條所定得請領之日。被保險人請求發給前項診斷之證明書者，全民健康保險特約醫院或診所應於三日內發給之。」復為同條例施行細則第七十七條、第七十八條所分別明定。又「被保險人因遭遇傷害或罹患疾病，並未經指定醫院治療而成永久殘廢者，經過二年始向指定醫院請求發給殘廢診斷書申領殘廢給付，其時效之起算日期，應自實際殘廢之翌日起算。又被保險人因傷病在非指定醫院治療終止，並確定為永久殘廢而延至二年後再向指定醫院請求開具殘廢診斷書，據以請領殘廢給付，其時效起算日期，應自實際治療終止確定殘廢之翌日起算。」亦為前勞工行政中央主管機關之內政部五十七年六月十一日臺內社字第二七五○○二號函釋有案，核與勞工保險條例第三十條及施行細則第七十七條、第七十八條意旨相符，應予適用。而依勞工保險殘廢給付標準表「一耳聽覺障害」障害系列第三十三障害項目「一耳鼓膜全部缺損或其他病變致聽覺機能喪失八十分貝以上者」為第十等級殘廢，給付標準二二○日；「牙齒障害」障害系列第四十二障害項目「因遭受意外傷害致牙齒缺損十齒以上者」為第十一等級殘廢，給付標準一六○日。
二、本件原告以於七十二年十月十一日任職寬欣電子有限公司時，因工作中受傷致牙齒及左耳聽力受損，於八十八年五月十三日檢據財團法人長庚紀念醫院林口醫學中心於同年五月十一日出具之勞工保險殘廢診斷書，向被告申請職業傷害殘廢給付。被告審查後，認原告所患非屬執行其服務單位職務所致，不得視為職業傷害，以原告殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第四十二障害項目十一殘廢等級及第三十三項目第十等級，乃於八十八年十月二十七日依勞工保險條例第五十五條第三款規定，而核定按第九等級發給二八○日普通傷病殘廢給付計新台幣一五
四、○○○元。原告不服，申請審議，遭審定駁回，提起訴願，亦遭決定駁回，有勞工保險給付申請書、勞工保險殘廢診斷書、被告八十八年十月二十七日核定、勞工保險監理委員會審議勞工保險爭議事項審定書、訴願書等影本附卷可稽，且為兩造所不爭執，堪信為真實。
三、查原告提出本件申請時，所檢具之財團法人長庚紀念醫院林口醫學中心於八十八年五月十一日開具、同日審定成殘之勞工保險殘廢診斷書記載：原告之殘廢部位及程度為「上顎左右正中門齒、側門齒、右上犬齒、右上第一大臼齒、左下第一、第二大臼齒、右下正中及側門齒、右下第一大臼齒缺損，兩側顳關節功能不良。」另審定成殘時雙耳聽力喪失：右耳二五分貝、左耳一一○分貝。有該殘廢診斷書在卷可憑。被告依上開診斷書所載審查，以原告牙齒部分之殘廢程度及一耳聽覺部分之殘廢程度分別符合勞工保險殘廢給付標準表第四十二障害項目十一殘廢等級及第三十三項目第十等級，依勞工保險條例第五十五條第三款規定，核定按第九等級發給二八○日普通傷病殘廢給付，核無不合。
四、原告主張，其牙齒及一耳殘廢事故係七十二年十月十一日任職於寬欣電子有限公司時，在工作中從專用貨梯五樓摔至地面所致，有在場目擊者之劉進仲君可資證明，且其當時住院時是使用職業傷害住院門診單，故符合職業傷害之要件云云。但查：㈠原告受傷時，勞工保險住院及門診申請書單並無因職業傷害或普通傷害而作不同格式之區分，原告此項主張實難據為其殘廢係因執行職務所致之有利證明。㈡原告提出之劉進仲所具證明書明載：「本人劉進仲係與甲○○先生於000年0月00日服務於寬欣電子有限公司，於當日上午九時三十分許，甲○○先生因搭乘公司吊貨用鋼纜時，不慎從公司集貨倉庫（五樓）摔落地面，本人當時亦在現場負責倉管工作，當日目擊現場經過」等語；惟查劉進仲於七十二年九月九日由利來電子股份有限公司申報加保至七十三年八月一日退保，並無任職於寬欣電子有限公司之加保紀錄，有劉進仲被保險人異動資料在卷可考，雖原告稱寬欣電子有限公司與利來電子股份有限公司係屬同一負責人所經營，設於同一大樓云云；但既屬利來電子股份有限公司員工，要無出具證明載為寬欣電子有限公司員工之理，由此足證劉進仲所立具證明書，非得據為有利原告之證明，要無疑義。㈢另原告因同一事故造成牙齒及左耳不同部位之殘廢，依勞工保險條例第五十五條第三款規定，應合併其全部殘廢症狀核定其給付等級。㈣原告之殘廢部位為牙齒及左耳聽力受損，有關牙齒部分之殘廢狀態，係屬器質性障害，依一般醫理見解，其殘廢程度應於牙齒脫落或拔除時，其障害狀態即已達再行治療而無期待效果之狀態，而可審定成殘。另依前勞工行政中央主管機關內政部五十七年六月十一日臺內社字第二七五○○二號函釋，被保險人因遭遇傷害或罹患疾病，並未經指定醫院治療而成永久殘廢者，經過二年始向指定醫院請求發給殘廢診斷書申領殘廢給付，其時效之起算日期，應自實際殘廢之翌日起算。從而，原告牙齒部分之殘廢，如未經指定醫院治療而成永久殘廢，且經過二年後始向指定醫院請求發給殘廢診斷書申領殘廢給付，則其時效之起算日期，自應自實際殘廢之翌日起算。計原告牙齒殘廢部分已經長達十餘年，本應不符給付要件，被告審查時，仍予核定所患符合勞工保險殘廢給付標準表第四十二障害項目十一殘廢等級，並依勞工保險條例第五十五條第三款規定，合併牙齒及左耳聽力喪失部分核定按第九等級發給二八○日普通傷病殘廢給付，已屬優厚，原告要無再事爭執之理。
五、綜合上述，原告主張其牙齒及左耳殘廢符合傷害之殘廢給付標準，要屬無據，被告合併原告兩部位之殘廢症狀，依勞工保險條例第五十五條第三款規定，核定勞工保險殘廢給付標準表第四十二項障害項目第十一等級及第三十三項障害項目第十等級，升等一級之第九級給付，並無不合，審定意見及訴願決定遞予維持，亦無違誤，原告仍執前詞，訴請撤銷訴願決定、審定書及原處分，併請判命被告依其申請給付，均為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第九十八條第三項前段，判決如
主文。中華民國九十二年二月二十五日
臺北高等行政法院第六庭
法官闕銘富右為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後二十日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中華民國九十二年二月二十六日
書記官吳芳靜