裁判字號：臺北高等行政法院95年訴字第2320號判決
裁判日期：民國95年12月07日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決
95年度訴字第02320號原告甲○○訴訟代理人丁○○被告勞工保險局代表人乙○○（總經理）訴訟代理人戊○○
丙○○上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國95年4月28日勞訴字第0950008615號訴願決定（發文日期：95年5月9日），提起行政訴訟。本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實
一、事實概要：原告原以山城人力資源管理顧問有限公司（下稱山城公司）為投保單位，參加勞工保險為被保險人。原告以其因右側股骨幹骨折致殘，於民國（下同）94年4月25日（被告收文日期）檢據申請殘廢給付。案經被告審查，以據原告所送大千綜合醫院出具之勞工保險殘廢診斷書、相關病歷影本及X光片，原告右股骨骨折合併感染及治療併發症，目前仍在治療中，不符勞工保險條例第53條規定，乃以94年8月12日保給殘字第09460506900號函（下稱原處分）核定所請殘廢給付應不予給付。原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，經該會以95年1月5日94保監審字第3257號審定書駁回；原告仍不服，提起訴願遭決定駁回後，遂提起行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明：
⒈訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。
⒉被告應作成准予核付原告殘廢給付新臺幣（下同）232,32
0元之行政處分。⒊訴訟費用由被告負擔。
㈡被告聲明：如主文所示。
三、兩造之爭點：㈠原告主張：
⒈原告於加保期間之92年3月21日發生意外事故迄今已治療
3年以上，右下肢縮短部分和右下肢膝關節以下殘缺，並右下肢遺存顯著運動障害者等皆符勞工保險殘廢給付標準表規定，有協和醫院、大千綜合醫院、行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺北榮民總醫院（下稱臺北榮民總醫院）等開立診斷書，及大千綜合醫院開立之勞工保險殘廢診斷書、臺北榮民總醫院95年10月5日出具之診斷證明書可參，上開診斷書確係依治療之情形、症狀所開立，並無不實。
⒉勞工保險條例及勞工保險條例施行細則並未規定原告所患
為保證矯治之症，而症狀未固定之期限等情，亦無所有治療結束1年後再評估其情況而定之規定。
㈡被告主張：
⒈原告以因右側股骨幹骨折致殘，檢據申請殘廢給付，據協
和醫院94年4月21日出具同日審定成殘之勞工保險殘廢診斷書、協和醫院94年5月31日另出具之93年4月21日審定成殘之勞工保險殘廢診斷書（相同內容），及大千綜合醫院94年6月2日出具之93年12月7日審定成殘之勞工保險殘廢診斷書。案經被告審查，以原告所檢附之殘廢診斷書及調閱相關病歷資料，送請特約專科醫師審查，其意見略以，原告右股骨骨折合併感染及治療併發症，目前仍在治療中，所患未達殘廢給付標準。嗣原告向勞工保險監理委員會申請審議，被告為求慎重，再次送請特約專科醫師審查，其意見亦同。又勞工保險監理委員會亦送請特約專科醫師審查，意見略以原告目前仍在治療中，且病人年輕且為可治療之病，目前症狀尚未固定，不符其殘廢給付之規定。原處分否准所請，洵屬有據。
⒉被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附
之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等，此觀勞工保險局組織條例第11條第2項規定，被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人，及勞工保險條例第28條、第56條規定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢等規定自明，如若被告僅能依被保險人所檢附之診斷書審查，則上開規定將形同具文，亦有損被告審核之權限。復按「診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由殘障給付主管機關逕依權責認定」行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013119號函釋在案。是即雖以專門醫師診斷證明為依據，然審查核定權仍在被告。本件前後既經被告及勞工保險監理委員會2位特約專科醫師審查，咸認原告所患症狀尚未固定仍在治療中，原處分核定所請殘廢給付應不予給付，於法並無不合。
⒊原告雖主張其治療至今已3年以上，惟其仍須符合勞工保
險條例第53條第2項「永不能復原」之要件。另原告提出臺北榮民總醫院95年10月5日開立之診斷證明書與本件之認定並無影響，原告目前已有加保，如確屬永久障害而無法復原且合於規定，可再為申請。
理由
一、原告起訴時，被告之代表人為 蔡吉安 ，嗣於訴訟中變更為乙○○，茲據新任代表人具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。
二、原告主張：原告於加保期間之92年3月21日發生意外事故迄今已治療3年以上，右下肢縮短部分和右下肢膝關節以下殘缺，並右下肢遺存顯著運動障害者等皆符勞工保險殘廢給付標準表規定。勞工保險條例及勞工保險條例施行細則並未規定原告所患為保證矯治之症，而症狀未固定之期限等情，亦無所有治療結束1年後再評估其情況而定之規定。據此，依行政訴訟法第5條第2項及勞工保險條例第53條規定，求為判決如聲明所示云云。
三、被告則以：本件被告於審核時，以原告所檢附之殘廢診斷書及調取相關病歷資料，送請被告特約專科醫師審查，及勞工保險監理委員會亦送請被告特約專科醫師審查，審查意見均認其仍在治療中，目前症狀尚未固定，不符其殘廢給付之要求，原處分核定所請殘廢給付應不予給付，於法並無不合，求為判決駁回原告之訴等語。
四、按勞工保險條例第53條規定：「（第1項）被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費，殘廢給付標準表如附表二。（第2項）被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險條例施行細則第77條規定：「本條例第53條第1項及第54條第1項所稱治療終止，指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態。」係主管機關內政部基於勞工保險條例第77條之授權，為執行勞工保險條例第53條及第54條第1項，就「治療終止」所為定義性之規定，經核並未違反母法。準此，「治療終止」需具備3項要件，即「經治療後」、「症狀固定」、「再行治療仍不能期待其治療效果」而言，自不得單以「不能期待其治療效果」即視為治療終止。蓋殘廢給付之立法意旨，係在保障被保險人因疾病或意外傷害成殘後，減少或喪失勞動能力，導致收入減少之長期生活困境，對於被保險人而言，係在填補其成殘後因工作能力損失致經濟收入不足以維持其基本生活之用，或增加生活上需要之支出，亦即在維持其成殘後至死亡前之一定期間內基本生活所需。因此，殘廢給付之給付目的，係照顧被保險人在成殘後尚能如一般人繼續生活為前提，既非提供其作為繼續治療原來所患傷病之用，亦非補助其不能工作之損失；因殘廢給付強調對被保險人之持續長期照顧，與醫療給付著重於填補被保險人因傷病接受治療所增加之一時性醫療費用，或傷病給付著重在填補被保險人因傷病住院期間不能工作之薪資損失，三者無論在給付功能與期間原則均有所不同。故殘廢給付應以被保險人傷病經治療終止症狀固定診斷永久殘廢、或慢性傷病經治療1年以上尚未痊癒診斷永不復原，其勞動能力已呈現長期減少之趨勢為對象。否則被保險人一旦患傷病即以「再行治療仍不能期待其治療效果」為由，申請殘廢給付，易形成「殘」、「病」不分，亦有違「殘廢給付」之立法意旨。
五、原告原為勞工保險之被保險人，以其因右側股骨幹骨折致殘，於94年4月25日檢據申請殘廢給付等情，為兩造所不爭，並有勞工保險殘廢給付申請書、協和醫院94年4月21日及同年5月31日出具之勞工保險殘廢診斷書、大千綜合醫院94年
6月2日出具之勞工保險殘廢診斷書附原處分卷足稽，為可確認之事實。
六、本件之爭執，在於原告所患右側股骨幹骨折是否符合勞工保險條例第53條第1項所稱之治療終止定義？是否符合勞工保險條例第53條第2項規定，經治療1年以上尚未痊癒，身體遺存障害而經診斷永不能復原之請領殘廢給付要件？經查：㈠依協和醫院94年4月21日出具同日審定成殘之勞工保險殘廢
診斷書記載：「傷病名稱：右側股骨幹骨折。初診日期：92年3月22日。治療經過：右側股骨幹骨折經開放性復位術併骨釘固定發生癒合不良，經他院處理，有嚴重骨質疏鬆及脫鈣，現由外固定治療中，右膝強直無活動能力。殘廢部位：右側膝部。髖關節屈曲30度、伸展0度、活動範圍30度，膝關節屈曲0度、伸展180度、活動範圍0度，踝關節屈曲90度、伸展130度、活動範圍40度。」等語；又協和醫院94年
5月31日另出具之93年4月21日審定成殘之勞工保險殘廢診斷書所載內容同上。大千綜合醫院94年6月2日出具之93年12月7日審定成殘之勞工保險殘廢診斷書記載：「傷病名稱：右側股骨幹骨折。治療經過：92年7月11日骨科初診，92年7月15日住院並抗生素治療，92年7月19日出院。92年7月11日至93年12月7日共門診5次。殘廢部位：右側膝關節。髖關節屈曲30度、伸展0度、活動範圍30度，膝關節屈曲0度、伸展180度、活動範圍0度，踝關節屈曲90度、伸展130度、活動範圍40度。」等語。可知原告於92年3月22日因右側股骨幹骨折初診，接受開放性復位術併骨釘固定，但合併感染、癒合不良及併發症而持續治療，迄至最晚之審定成殘時點「94年4月21日」，該殘廢診斷書亦載明「現由外固定治療中」，即仍治療中，尚未「治療終止」。
㈡關於一般骨折常見之治療方式，以復位術併骨釘固定治療後
，尚須相當之癒合時間，並非一旦發生骨折即構成殘廢，亦非做完骨釘固定後，即可判斷其身體機能是否構成殘廢，而是必須骨折部位完全癒合後，其症狀固定（即再行治療仍不能期待其治療效果之狀態），且經醫師診斷身體具有永久殘廢或永不能復原之障害，始可認定為勞工保險條例第53條規定之殘廢。本件顯見原告因上症於「94年4月21日」之時點，仍在接受「由外固定」治療中，其骨折部位尚未完全癒合，治療並未結束，自非屬已治療終止或症狀固定；原告於「94年4月21日」之時點，身體所呈現之一時障害，仍能於繼續固定治療後期待其治療效果，尚非殘廢補助制度所予照顧之範圍，當無給予以「長期照顧為目的」殘廢給付之必要。且勞工保險條例第53條第1項規定之「治療終止」定義，依勞工保險條例施行細則第77條規定係指「經治療後」、「症狀固定」、「再行治療仍不能期待其治療效果」而言，以原告所患於「94年4月21日」之時點，非屬已治療終止或症狀固定，與勞工保險條例第53條第1項規定及勞工保險條例施行細則第77條規定自有未合。再者，勞工保險條例第53條第
2項規定，須為慢性傷病經治療1年以上尚未痊癒診斷永不能復原，其勞動能力已呈現長期減少之趨勢為對象，而原告因右側股骨幹骨折合併感染、癒合不良及併發症，目前仍在治療中，且原告年輕，骨折亦為可治療之病，於「「94年4月21日」之時點，症狀尚未固定，仍能期待其治療效果，尚不足論斷為永不能復原，亦不符勞工保險條例第53條第2項之規定。
㈢本件經被告將上開殘廢診斷書及相關病歷資料送請特約專科
醫師審查，其意見略以：「劉先生（原告）右股骨骨折合併感染及治療併發症，目前仍在治療中，其應待所有治療結束後1年以後，再評估其情況而定，目前不適作殘等判定。」等語，於勞工保險監理委員會審議中，被告再次送請特約專科醫師審查，其意見略以：「劉先生（原告）尚為年輕，其為可矯治之病情，其本有短縮，但其94年1月20日X光片顯示其又行延長骨骼手術（併外固定固定中），故其仍在治療中，症狀仍未定，無法據以判定殘等。」等語，勞工保險監理委員會亦送請特約專科醫師審查，其意見略以︰「依卷附
X光片及資料審定： 劉君 （原告）為車禍後致右側股骨幹骨折，申請殘廢給付，同意原專業醫師之醫理意見，其右股骨骨折合併感染及併發症，目前仍在治療中，且病人年輕且為可治療之病，目前症狀尚未固定，目前治療中，不符其殘廢給付之要求規定，故原認定為洽當合理，應維持原議。」等語，有審查意見表附原處分卷、審定卷可稽，咸認原告仍在治療中，症狀尚未固定，所患未符殘廢給付之規定，亦同上見解。
㈣至於原告於本院審理中另提出95年10月5日臺北榮民總醫院
診斷證明書，記載「目前右膝關節機能嚴重障礙永不能復原。」但僅係一般診斷證明書，並非申請殘廢給付所應檢具之殘廢診斷書（參見勞工保險條例施行細則第76條）。況原告此次94年4月25日申請殘廢給付提出之上開㈠所述3件殘廢診斷書，經被告以所載審定成殘時點「94年4月21日」之身體狀況為審核依據，並無不合，而於94年8月12日以原處分否准所請；原告若以所患現已達殘廢給付之標準，自應再檢具殘廢診斷書另向被告申請殘廢給付，尚非本件所能審酌，併此敘明。
七、綜上所述，原處分否准原告所請殘廢給付，認事用法，尚無違誤，訴願決定遞予維持，亦無不合，原告訴請如聲明所示，於法無據，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第3項前段，判決如主文。
中華民國95年12月7日
第五庭審判長法官張瓊文
法官蕭忠仁法官胡方新上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國95年12月7日
書記官陳幸潔