裁判字號：臺北高等行政法院93年訴字第3506號判決
裁判日期：民國94年11月30日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決
93年度訴字第03506號原告甲○被告勞工保險局代表人乙○總經理）住同訴訟代理人丙○○兼送達代收
丁○○上列當事人間因勞工保險條例事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國93年10月5日勞訴字第0930035373號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實
一、事實概要：緣原告以南都混凝土有限公司為投保單位，加入勞工保險為被保險人。原告以其於民國（下同）91年11月2日工作中滑倒致「腰椎間盤突出症合併腰椎滑脫症」，前曾請領91年11月5日至92年8月15日期間計284日職業傷害傷病給付在案。原告嗣以同一傷病未癒，繼續向被告申請92年8月16日至同年11月11日期間職業傷害傷病給付。經被告審查，以原告所患非其所主張之傷害事故導致，非職業傷害，此次所請期間僅門診治療，乃以93年3月16日保給傷字第09360144580號核定所請應不予給付。至前所請領284日職業傷害傷病給付，亦改按普通傷病辦理，原告應繳回新臺幣（下同）267,820元銷帳。原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱勞保監理會）申請審議，經審定駁回後，提起訴願，亦遭駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明求為判決：
⒈訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。
⒉被告應作成核付原告職業傷病給付84,200元之行政處分。
㈡被告聲明求為判決：駁回原告之訴。
三、兩造之主張：
甲、原告主張之理由：
一、被告以其專科醫師之見解：「王女士91年10月22日門診時已有下背痛，且為自發症狀。91年10月28日作脊椎攝影藥物注射引起不適隨即急診就醫。病歷亦無記載91年11月2日有外傷事故，故其非91年11月2日受傷造成，非屬職業傷害。」但是被告上述理由顯然有誤，蓋因91年11月2日為手術日期，並非事故發生日期，而原告於工作中意外受傷之實際日期為91年10月21日下午4點54分，此有證人 劉耀燦 見證。原告受傷當日，係自行裹傷，次日早晨始發覺腰椎疼痛不堪，即至竹山秀傳醫院（下稱秀傳醫院）門診，並於隔2、3日後，因病情需要再施行脊椎攝影藥物注射，注射之後深感不適，於91年10月28日再急診就醫，於91年11月2日進行脊椎融合術及鋼釘內固定手術。另91年11月2日有外傷事故，秀傳醫院主治醫師已另行開立診斷書證明。
二、原告於91年10月21日第1次滑倒，是從工地2樓電腦室看見混擬土攪拌機之水泥粉外溢，下樓要前往混擬土攪拌機整理時，在下樓時，不慎從離地面第3梯滑下而摔倒在地，爬起之後再度跌倒，因而傷及腰椎。
三、原告不認同被告專科醫師所稱「門診時已有下背痛，為自發症狀」，經原告請教多位骨科醫師之見解多為「腰椎間盤突出症合併腰椎滑脫症」，應為外挫傷所致，故原告於91年10月21日工作時受傷，理應屬於職業傷害。
四、原告所投保的國華人壽保險公司、法商佳迪福保險股份有限公司台灣分公司，在原告發生事故後，有派人實地查看原告的傷勢，均以意外事故給予理賠，而被告未本照顧勞工之精神，卻以醫理見解否准原告申請之勞保給付乃有未合。
乙、被告主張之理由：
一、查原告以其於91年11月2日工作中滑倒致「腰椎間盤突出症合併腰椎滑脫症」，前曾請領91年11月5日至92年8月15日期間計284日職業傷害傷病給付在案。嗣原告以同一傷病未癒，繼續申請92年8月16日至同年11月11日期間職業傷害傷病給付，並檢送伍倫綜合醫院92年11月10日出具之診斷書及秀傳醫院92年11月11日出具之勞工保險診斷書為證。經被告調取其就診之病歷連同前開資料送請專科醫師審查，審查意見：「王女士91年10月22日門診時已有下背痛，且為自發症狀。91年10月28日作脊椎攝影藥物注射引起不適隨即急診就醫。病歷亦無記載91年11月2日有外傷事故，故其非91年11月2日受傷造成，非職傷。」據此，被告以原告所患「腰椎間盤突出症合併腰椎滑脫症」非原告所稱於91年11月2日工作中滑倒所致，不得視為職業傷害，此次所請92年8月16日至同年11月11日期間僅門診治療，應不予給付。至前所請領284日職業傷害傷病給付，亦改按普通傷病辦理，原告應繳回267,820元銷帳。
二、原告訴稱，91年11月2日為手術日期，當然非事故日期，其意外受傷事日期為91年10月21日下午4點54分，受傷當日先自行裹傷，次日早晨發覺腰椎疼痛不堪，才至竹山秀傳醫院門診云云，惟查本件經被告調取其就診之病歷資料送請專科醫師審查，意見有如前述。原告不服向勞保監理會申請審議時，被告為求慎重再將相關資料送請專科醫師審查，審查意見：「㈠據竹山秀傳醫院91年10月22日門診病歷記載下背痛，未提及任何意外事故，且病歷中亦沒有四肢擦挫傷之記載。㈡91年11月2日住院病歷主訴下背痛已有一段時間。㈢腰椎間盤突出需在一個工作班的時間內遭受到急性傷害，該傷害的方式、機轉和程度足以解釋椎間盤突出的發生，且傷害後即刻發生症狀，惟其所稱滑倒應非一個強大、直接且在作用機轉上合理的傷害，不足以引起椎間盤突出和滑脫，且其所患應早已存在，只是未被發覺而已。」勞保監理會亦將相關資料送請專科醫師審查，審查意見：「依竹山秀傳醫院91年10月22日病歷，主訴下背痛，並未提及前一日工傷情事。
再依91年11月2日住院病歷亦只記載下背痛，並未提及所謂91年10月22日之工作跌倒，且一般跌倒不至於導致腰椎滑脫、椎間盤突出，若真有其事則必非常嚴重疼痛、當日就醫並提及此事。依王女士病情及病史，其椎間盤突出實難判定係工傷所致，不按職傷核付為合理。」是本件既經被告先後2位及勞保監理會1位專科醫師審查，咸認原告所患與其所稱事故無關，且所患實難判定係工傷所致，由此可見，被告之核定依法並無不合。
三、原告訴稱本案有證人劉耀燦證明書及秀傳醫院主治醫師已另開診斷書證明其所患係工作滑倒所致云云，查原告於事後，雖請劉耀燦出具證明書及央求秀傳醫院另開診斷證明書證明其工作意外滑倒，惟查劉耀燦係原告之表兄（病歷內之手術同意書所載），而且其證言及醫師所開診斷證明書，均與病歷原始記載有間，已欠缺真實性，實難採信。
四、至原告稱其意外事故已獲商業保險理賠，被告亦應理賠乙節，按請領勞工保險職業傷害傷病給付之要件，被保險人須因執行職務而致傷害，方得請領；商業保險團體傷害醫療保險，乃於被保險人遭受意外而導致傷害就醫，理賠其醫療費用，不論其是否因執行職務而致傷害，故兩者有所不同。查該團體傷害醫療保險雖有意外住院日額保險金之記載，惟並未記載其係因執行職務而致傷害。又依病歷所記載原告之病情及病史，亦無法支持其所患椎間盤突出和滑脫係因執行職務而導致之傷害，自不得請領勞工保險職業傷害傷病給付。
理由
一、按「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。．．．前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」、「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資70%發給，每半個月給付1次；如經過1年尚未痊癒者，其職業傷害補償費或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1年為限。」分別為勞工保險條例第34條及第36條明文規定。又「被保險人請領傷病給付，以每滿15日為一期，於期末請領。」勞工保險條例施行細則第65條亦有明定。復按「依勞工保險條例第34條規定，被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。所稱不能工作係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者．．．。」亦經行政院勞工委員會（下稱勞委會）89年6月9日台89勞保三字第0022720號函釋在案。核上開函釋與勞工保險條例相關規定意旨無違，被告辦理相關案件，自得據之適用。
二、查原告以其於91年11月2日工作中滑倒致「腰椎間盤突出症合併腰椎滑脫症」，前曾請領91年11月5日至92年8月15日期間計284日職業傷害傷病給付在案，嗣以同一傷病未癒，繼續申請92年8月16日至同年11月11日期間職業傷害傷病給付。案經被告洽調其就診之相關病歷資料送請專科醫師審查，意見略以：「王女士91年10月22日門診時已有下背痛，且為自發症狀。91年10月28日作脊椎攝影藥物注射引起不適隨即急診就醫。病歷亦無記載91年11月2日有外傷事故，故其非91年11月2日受傷造成，非職傷。」被告乃據以認定原告所患「腰椎間盤突出症合併腰椎滑脫症」非原告所稱於91年11月2日工作中滑倒所致，不得視為職業傷害。此次所請92年8月16日至同年11月11日期間僅門診治療，應不予給付。至前所請領284日職業傷害傷病給付，亦改按普通傷病辦理，原告應繳回267,820元銷帳。原告不服向勞保監理會申請審議，被告為求慎重再將相關資料送請專科醫師審查，意見略以：「㈠據竹山秀傳醫院91年10月22日門診病歷記載下背痛，未提及任何意外事故，且病歷中亦沒有四肢擦挫傷之記錄。㈡91年11月2日住院病歷主訴下背痛已一長段時間。㈢腰椎間盤突出需在一個工作班的時間內遭受到急性傷害，該傷害的方式、機轉和程度足以解釋椎間盤突出的發生，且傷害後即刻發生症狀，惟其所稱滑倒應非一個強大、直接在作用機轉上合理的傷害，不足以引起椎間盤突出和滑脫，且其所患應早已存在，只是未被發覺而已。」。又勞保監理會將相關資料送請專科醫師審查，意見亦以：「據竹山秀傳醫院91年10月22日病歷，主訴下背痛．．．，並未提及前一日工傷情事。再依91年11月2日住院病歷亦只為下背痛，並未提及所謂91年10月21日之工作跌倒，且一般跌倒不至於導致腰椎滑脫、椎間盤突出，若真有其事則必非常嚴重疼痛、當日就醫並提及此事。由病情及病史，本病人之椎間盤突出症實難判定係工傷所致，勞保局不以職災核付為合理。」勞保監理會乃據以審定被告原處分並無不當，而審定申請審議駁回，其後原告提起訴願，亦遭駁回之事實，有勞工保險給付申請書（兼給付收據）、診斷書、勞工傷病診斷書、秀傳醫院函及病歷資料、原處分、被告及勞保監理會專科醫師審查意見、審議審定書及訴願決定書等附卷可稽，自堪信為真實。據上，本件既先後經被告2位及勞保監理會1位專科醫師審查後，咸認原告所患非於91年11月2日工作中滑倒所致，不得視為職業傷害。被告以原處分認原告此次所請92年8月16日至同年11月11日期間僅門診治療，應不予給付。至前所請領284日職業傷害傷病給付，亦改按普通傷病辦理，原告應繳回267,820元銷帳，揆諸首揭規定，依法尚無不合。
三、原告雖認伊所受傷害，確係因工作跌倒所造成，並主張伊係於91年10月21日在工作中跌倒，當時因為水泥中間的布破掉，石粉就掉下來，伊要去拿袋子幫忙裝，走到樓梯第3個階梯就跌下來，伊立刻要爬起但是又跌坐下來，當時伊的腳有點擦傷，臀部、大腿也有擦傷，當天已經是下午4、5點所以沒有就醫，自行擦藥，隔天因為整個背部都痛，就至秀傳醫院就醫，當時伊有告知醫師說伊在工作中受傷的情形，伊只是大略告知背部很痛，大概給醫生看伊的腿部的擦、挫傷害，沒有讓他看得很仔細，所以第1次醫師寫背痛，後來開刀的時候，醫師有出具診斷證明書，記載擦、挫傷的情形云云。惟查：
㈠原告雖主張其所受傷害，係因工作時跌倒所造成云云，惟按
當事人主張有利於己之事實應負舉證責任。查原告先則於勞工保險給付申請書內載明傷害日期係「91年11月2日」，傷病原因及經過乃「工地整理砂石當中，不小心滑了一跤，起來時又再度滑了一跤，導至骨折及脊椎嚴重受傷」，且因同一事故，經3次向被告申請91年11月5日至92年8月15日期間計284日職業傷害傷病給付獲准在案，此次申請係第4次提出申請，所載傷害日期均係91年11月2日，並未提及係因91年10月21日受傷所致， 嗣始陳 稱應係於91年10月21日受傷云云，核其所稱受傷時間已有前後不一之情形。又原告稱其於91年10月21日受傷後，於翌日即10月22日有至秀傳醫院就診，並有告知醫師於工作中受傷情形，且有給醫師看其腿部之擦、挫傷害云云，並提出秀傳醫院診斷證明書1紙為證，依原告所提出之秀傳醫院診斷證明書上固載有「．．．病患因工作意外滑倒導致上述病因」等語，又依卷附秀傳醫院病歷資料中有關91年11月19日臨時醫囑單內亦有「病患因工作意外滑倒導致上述病因」之紀錄，然經被告調取原告於秀傳醫院就診之病歷資料顯示，原告於91年10月22日就診時乃主訴背痛，並未陳明其係因工受傷一節，有秀傳醫院之病歷資料附原處分卷可參。而經本院向秀傳醫院查詢，亦據該醫院函復「病患甲○於91年10月22日初診時主訴為背痛，原因未明示，並施作ＣＴ檢查。無法判定其新傷或舊傷。至於是否有四肢擦挫傷之情形，已不復記憶。另病患甲○於91年11月2日入院就診之傷害，主訴為工作跌倒所致。亦無法判定其新傷或舊傷及是否同一事故所造成。」等語，有該秀傳醫院函1紙附卷可參（參見本院卷第60頁），則由原告於秀傳醫院之病歷資料及覆函可知，原告91年10月22日於秀傳醫院就診時，應未表明其背痛係因工受傷所致，原告所稱有有告知醫師云云，即有未合；至原告雖嗣於91年11月2日就診時曾提及工作跌倒所致，惟此乃原告所自訴，該醫院無法判定是否新傷或舊傷及是否同一事故所造成，故此傷病是否確因原告91年10月21日工作時受傷所致，仍無法依此得到證實，上開證據即不足為原告有利之證明，尚難遽信原告此部分之主張為真正。
㈡次查原告提出訴外人劉耀燦出具之證明書影本1紙，並聲請
傳喚證人劉耀燦為證。經查上揭證明書內雖記載「查本人劉耀燦親眼看見甲○於91年10月21日下午4點50分左右，在工地因意外跌倒，要爬起時，又再滑了一大跤，導致她四肢背部等嚴重擦挫傷，當時由我與另一位同事 張文魁 扶她到休息室去休息」等語，證人劉耀燦並於本院審理時證述略以：原告確於某日下午4點多至5點時，在作東西向409標工程時，因水泥掉落下來，布管破掉，原告要去搶修，結果伊看到原告要下樓梯跌倒，原告第一次跌倒要爬上來，又再次跌倒，伊和張文魁把原告扶到工務所等語（參見本院卷第68、69頁），此固或可證明原告確曾有於工作時跌倒情事。然稽之本件原告所申請之病因係「腰椎間盤突出症合併腰椎滑脫症」，有勞工保險傷病診斷書影本1紙在卷可參，而據原告於秀傳醫院之病歷資料可知，原告初診記錄時間係91年10月22日，依該病歷記載原告下背痛，並未提及任何意外事故，亦沒有四肢擦挫傷之記錄；至91年11月2日住院病歷記載原告主訴下背痛已一長段時間等語。而依被告專科醫師醫理見解可知，腰椎間盤突出需在一個工作班的時間內遭受到急性傷害，該傷害的方式、機轉和程度足以解釋椎間盤突出的發生，且傷害後即刻發生症狀等情；復依勞保監理會專科醫師醫理見解亦認一般跌倒不至於導致腰椎滑脫、椎間盤突出，若真有其事則必非常嚴重疼痛等情，已如上所述，則原告於91年11月2日所受之傷病是否確因其91年10月21日工作跌倒時受傷所致即確有疑問。況證人劉耀燦於本院審理時僅證述有看見原告跌倒，其臀部有擦傷之情，但對於原告其他部位是否還有受傷表明伊已不記得等語，且證述伊扶原告去坐以後，後來原告能不能再走動伊不清楚，又伊並未因此原因帶原告去看醫生，伊只知道原告跌倒後過了幾天才去住院，至於原告是否這個原因手術住院，因為伊不是醫生，所以伊不知道等語（參見本院卷第69、70頁），則由上揭證人之證言僅能證明原告確曾於某日工作中跌倒臀部擦傷，惟此傷害是否即係原告於91年11月2日住院治療其「腰椎間盤突出症合併腰椎滑脫症」之原因乃屬無從證明，參諸本件原告主張其受傷日期係91年10月21日，惟距離其實際於91年11月2日住院手術治療之日期已有12日之時間，若該「腰椎間盤突出症合併腰椎滑脫症」確因91年10月21日之工作傷害所致，則必屬非常嚴重之傷害，原告卻於翌日始就醫，且依其就醫紀錄，未見其有因工作傷害所致之陳述，故原告上揭所稱及證人劉耀燦之證言，均無法從病歷上得到證實，無從為原告有利之認定。此外，原告就其本件職業傷害給付之請求，確係因91年10月21日執行職務傷害所致一節未能舉證以實其說，故其主張自不足採信。
㈢按行政程序法第36條及第41條第1項分別規定：「行政機關
應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」「行政機關得選定適當之人為鑑定。」。查被告係勞工保險之保險人，於當事人向其提出勞工保險各項給付申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述，為證據之用。是被告於行政程序中將有待進一步調查之案件，請其特約專科醫師陳述醫學上之意見，以為證據，於法尚無不合。復查，被保險人之傷害是否因執行工作所致之職業傷害，常涉醫學專業判斷，非被告之一般行政人員所能逕行認定，故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等，此觀勞工保險局組織條例第11條第2項規定，被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人，及勞工保險條例第28條、第56條及同條例施行細則第76條規定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢等規定自明，即雖以專門醫師診斷證明為依據，審查核定權仍在被告，如被告僅能依被保險人所檢附之診斷書所載內容審查，則上開規定將形同具文，亦有損被告審核之權限。故被告將原告相關病歷資料送請特約專科醫師審查以提供醫理見解，係借助其專業意見，作為審核給付之參考，難遽論為不法。又被保險人因執行職務而致傷害不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費。惟所稱不能工作，係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者。此揆諸勞工保險條例第34條規定及勞委會前揭函釋自明。是被告除審核原告所提出之診斷書外，另調閱原告於秀傳醫院之相關病歷資料如前述，就其病歷資料及其所提出之診斷書，綜合衡量，並請特約專科醫師審查意見而認原告所患「腰椎間盤突出症合併腰椎滑脫症」非因工作中滑倒所致，不得視為職業傷害，應按普通傷病處理，被告係經綜合審查後而為終局之核定，乃綜合上揭證據以為認定之基準，並非僅憑專科醫師之意見，置原告之請求不顧。從而，被告據以核定原告所患應屬普通疾病非職業傷害，而否准所請職業傷病給付，又以原告前以同一傷病溢領職業傷害傷病給付，亦改按普通傷病辦理，經核算後，原告應繳回267,820元銷帳，尚無違誤。
㈣至原告稱其意外事故已獲商業保險理賠，被告亦應理賠乙節
，茲按請領勞工保險職業傷害傷病給付之要件，被保險人須因執行職務而致傷害，方得請領；商業保險團體傷害醫療保險，乃於被保險人遭受意外而導致傷害就醫，理賠其醫療費用，不論其是否因執行職務而致傷害，故兩者有所不同。查依原告所提出之法商佳迪福保險股份有限公司台灣分公司之團體傷害醫療保險單據，雖有意外住院日額保險金之記載，惟並未記載其係因執行職務而致傷害；至國華人壽保險公司部分僅有匯款紀錄，亦無從證明本件原告所請求之保險給付確因執行職務所致。又依卷附病歷所記載原告之病情及病史，亦無法支持其所患椎間盤突出和滑脫係因執行職務而導致之傷害，被告認原告所患不得視為職業傷害，不符請領勞工保險職業傷害傷病給付要件，自無不合。
四、綜上所述，原告起訴論旨，均無可採。被告據以原處分核定原告所患「腰椎間盤突出症合併腰椎滑脫症」顯非所稱91年11月2日工作中滑倒受傷所致，不得視為職業傷害，應按普通傷病處理，此次所請期間僅門診治療，未住院治療，應不予給付。至前以同一傷病領取91年11月5日至92年8月15日期間共284日計278,320元之職業傷害傷病給付，亦改按普傷病辦理，扣除應得請領自住院之第4日此即91年11月5日至同年月19日（出院日）止，按原告平均日投薪資1,400元之50%給付15日計10,500元之普通傷病給付後，尚應收回267,820元，揆諸首揭規定，依法並無不合，審議審定及訴願決定予以維持，亦無不合，原告仍執前詞及個人主觀之見解，訴請如聲明所示，為無理由，應予駁回。
五、至原告原另聲請傳訊證人張文魁，惟嗣稱因已聯絡不到該名證人而撤回該聲請，且本院認本件事證已臻明確，乃無再予傳訊之必要，附此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第3項前段，判決如主文。
中華民國94年11月30日
第一庭審判長法官姜素娥
法官陳國成法官陳秀媖上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國94年11月30日
書記官呂美玲