裁判字號：臺灣高等法院臺南分院93年保險上易字第6號民事判決
裁判日期：民國93年07月15日
裁判案由：給付保險金
臺灣高等法院臺南分院民事判決九十三年度保險上易字第六號Ｋ
上訴人新光人壽保險股份有限公司法定代理人吳東遠訴訟代理人戊○○被上訴人丁○○
甲○○
丙○○兼共同訴訟代理人乙○○當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國九十三年二月六日臺灣雲林地方法院第一審判決（九十二年度保險字第一三號）提起上訴，本院於九十三年七月六日言詞辯論終結，判決如下：
主文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實
甲、上訴人方面：
一、聲明：㈠原判決廢棄。
㈡被上訴人在第一審之訴駁回。
㈢第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。
二、陳述：除與原判決記載相同者，茲引用之外，補稱：㈠依系爭綜合保障保險契約之約定，被上訴人應獲理賠之金額合計應為新台幣（下
同）十四萬五千元，因上訴人已給付被上訴人該筆款項，故上訴人對被上訴人已不再負給付保險金之責任。說明如下：
⒈上訴人依系爭綜合保障保險契約已給付之保險金明細，其中對於被保險人所接
受之「全喉切除手術合併胸大肌皮瓣重建手術」，上訴人已依系爭手術保險金表手術項目第一四九款給付癌症手術保險金十萬元，其餘手術因非屬癌症手術，故上訴人分別依系爭手術保險金表手術項目第一之二款、第一之八款、第四六給付之各項一般手術保險金，而全部保險金總計十四萬五千元。
⒉系爭手術保險金表第一項第一四九款約定「所有部位之惡性新生物手術均包括
（即給付百分率％）」、第二項約定「前開第一款至第一四七款之手術與惡性新生物相關聯者，則僅適用第一四九款之規定」，此二款約定係指所實施之第一款至第一四七款之手術若同時為癌症手術，則以第一四九款之癌症手術項目為給付，若僅該手術並非針對惡性新生物而施作，僅係為癌症手術本身之併發症或後遺症而施作之手術，因非屬治療癌症之手術，則仍依第一款至第一四七款之手術項目給付保險金，此觀該條款係約定「『僅』適用第一四九款之規定」而非「『得』適用第一四九款之規定」，且第一四九款係指「惡性新生物手術」，即可得知，凡適用第一四九款項目給付之手術，必為癌症手術。
⒊上訴人公司防癌保險條款第十二條明確約定為：「被保險人在本契約有效期間
內，且在癌症的責任開始日起，經醫師診斷確定罹患癌症，並「『以癌症為直接原因』或『癌症引起之併發症』，經醫師診斷必須接受外科手術治療者（含因治療癌症而接受骨髓移植手術者，惟不包括骨髓提供或捐贈者。），每次之外科手術本公司按保險金額之百分之十二給付癌症手術醫療保險金。」，即癌症手術醫療保險金之給付條件主要有二項，一為「以癌症為直接原因」接受外科手術者，二為因「癌症引起之併發症」而接受外科手術，此二者完全沒有模糊空間，因此，本件被保險人所接受之手術，除第一次之「全喉切除手術」符合防癌保險條款所定之「以癌症為直接原因」而接受外科手術者外，其餘六次手術，係為因「手術本身之併發症」，而非因癌症引起之併發症，故系爭手術並非癌症手術，而僅為一般手術。
⒋醫學上本即對於「癌症的併發症」有明確之定義，此由醫學界權威美國華盛頓
內科治療手冊中第二十章惡性疾病的內科治療，第三百八十一頁以下即可明瞭，其中明白表示「癌症的併發症」為：「Ⅰ腫瘤體積相關的併發症：Ａ腦部轉移、Ｂ腦膜轉移性腫瘤、Ｃ脊髓壓迫、Ｄ上腔靜脈症候群、Ｅ惡性積液：⒈惡性心包積液、⒉惡性肋膜積液、⒊惡性腹水；Ⅱ副癌症候群：Ａ代謝性併發症：⒈高血鈣、⒉抗利尿激素分泌不當症、⒊癌症惡體質。Ｂ神經肌肉併發症：
⒈多肌炎、⒉Lambert-Eatonmyastheticsyndrome、Ｃ血液學的併發症：⒈紅血球增生症、⒉顆粒球增多症、⒊血小板增生症、⒋血小板減少症、⒌血栓併發症。Ｄ腎絲球傷害、Ｅ杵狀指及肥厚性骨關節病變、Ｆ發燒」，其更於他節說明「治療的併發症」為何，由此可知，「手術本身之併發症」是與「因癌症引起之併發症」有顯著的不同。
⒌依臺中榮民總醫院中榮醫企字第０九二０００二八九六號函之說明記載，被
保險人所接受之傷口擴創手術、胃造瘻手術、皮瓣重建手術、咽皮瘻管擴創手術，並非為治療癌症而實施，「而係為處理腫瘤切除手術後之併發症而做」，可知該等手術與癌症並無直接關聯。又依臺中榮民總醫院中榮醫企字第０九三０００二六一一號函之主旨記載，被保險人接受系爭手術「是因為傷口癒合不佳，此於手術後非必然的併發症」。再依臺中榮民總醫院之護理評估表記載，被保險人平時已有糖尿病之病史。由是可知，被保險人因糖尿病導致傷口癒合不佳，此乃被保險人之體質所致，並非癌症手術後必然發生之併發症，實與癌症之惡性新生物無關聯。上訴人前已按一般手術之給付項目給付保險金與被上訴人。又系爭手術保險金表第二項係約定「：：：與惡性新生物相關聯：：：
」，而非約定「：：：與惡性新生物手術相關聯」，故該等手術實無從依系爭手術保險金表手術項目第一四九款給付癌症手術保險金。
⒍假若，病患於癌症手術後，原本縫合之傷口因故裂開，經醫師補縫，則該補縫
之手術應屬一般手術，而非癌症手術；又若，病患於癌症手術後，發現體內仍有紗布未予取出，則醫師再度開刀將紗布取出之手術應屬一般手術，而非癌症手術；再者，假若病患於癌症手術後，腫瘤組織已完全切除，惟病患開刀之傷口遭細菌感染而潰爛，則醫師進而實施清理創口之手術應屬一般手術，而非癌症手術。此等手術皆「非」清除惡性腫瘤之目的而施作，而該等症狀亦非癌症之併發症，而係「手術本身之併發症」，故此等針對「手術本身之併發症」而實施之手術，應屬一般手術，而非癌症手術。
⒎再援引前例，若病患於癌症手術後，原本縫合之手術因故裂開，經醫師補縫，
若該補縫之手術仍認為係癌症手術之一部分，則該補縫手術應與先前之癌症手術合併認為是一次的癌症手術，而非二次。本件被上訴人主張系爭因「手術本身之併發症」而施作之手術與惡性新生物相關，則系爭手術自應與先前之癌症手術合併認為是一次之癌症手術，方為正確，則因上訴人已給付先前之癌症手術保險金，被上訴人不僅無從就各該系爭手術，再請求依癌症手術項目分別給付保險金，更無法按一般手術給付項目，受領人已給付之一般手術保險金。⒏綜上所述，系爭手術係針對「手術本身之併發症」而實施之手術，應屬一般手
術，而非癌症手術，被上訴人之請求顯無理由，上訴人自不負給付保險金之責任，故原判決應予廢棄，被上訴人之請求應予駁回。
三、證據：除援用第一審所提證據外，補提系爭綜合保障契約已給付之保險金明細表一紙、手術保險金表一份、臺中榮民總醫院中榮醫企字第０九二０００二八九六號函影本一紙及護理評估表影本一紙為證，並聲請函詢依臺中榮民總醫院中榮醫企字第０九二０００二八九六號函之說明， 吳明章 於民國九十年九月二十六日及九十年十月十五日所接受之傷口創擴手術，於九十年十一月二十一日所接受之皮瓣重建手術、於九十一年一月二日所接受之傷口擴創手術、於九十一年三月十五日所接受之咽皮瘻管擴創手術，係為處理腫瘤切除手術後之併發症而做，然其係屬何種併發症？其係屬癌症之併發症或是腫瘤切除手術本身之併發症？於腫瘤切除手術後是否必然會發生該種併發症？其詳細之形成原因為何？前揭手術之詳細內容為何？及請求臺中榮民總醫院提供前揭手術之詳細病歷及護理紀錄。
乙、被上訴人方面：
一、聲明：㈠上訴駁回。
㈡第二審之訴訟費用由上訴人負擔。
二、陳述：除與原判決記載相同者，茲引用之外，補稱：㈠依臺中榮民總醫院九十二年六月十六日中榮醫企字第０九二０００二八九六號函
及九十三年五月十二日中榮醫企字第０九三０００二六一一號函示之內容可見被保險人於該院治療癌症期間所接受之各項相關手術，係專業醫師本專業診斷，於臨床治療時所施之醫療行為，部分手術項目即便非癌症手術所必然發生之併發症，然於當下，確為不可不施之醫療行為之一環，其為癌症療程中與治療癌症具積極治療意義之相關性，自不待言。
㈡毋論部分手術項目係於手術後必然、非必然、偶然、非偶然：：：發生之併發症
，該當手術誠如榮總函文所述是為「因切除範圍很大，其咽部必須以胸大肌皮瓣來重建方能完整，至於傷口擴建手術及胃造瘻等手術則是為了處理腫瘤切除手術後之併發症而做」、「傷口癒合不佳」等專業診斷後所為必要之治療，即已符合保險契約內容之範圍：「前開第一款至第一四七款之手術如與惡性新生物有關聯者，則僅適用第一四九條之規定」，則上訴人自應依約理賠，不應再於文字間琢磨挑剔，企圖以事故發生之機率掩飾已發生之既存事實，況依保險契約第二條第三項「本附約的解釋，應探求當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以做有利被保險人的解釋為準」及保險法第五十四條第二項規定：「保險契約之解釋，應探求當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以做有利被保險人的解釋為準」，則保險人之理賠責任，亦不待言。
㈢再者，被保險人計投保本案保險等三件保險，其中一件為「國泰防癌終身健康保
險（雙親型）」，被保險人以本案件向國泰人壽申請理賠時，該公司即依約、依法、依限即時理賠，可見於保險理賠實務上，對於癌症手術之專業認定，更不待言。
三、證據：除援用第一審所提證據外，補提相關保險條款整理表一紙、「國泰防癌終身健康保險（雙親型）」保單影本及理賠紀錄查詢表各一件、「國泰住院醫療終身健康保險」保單影本一件、臺灣雲林地方法院九十二年度保險字第二號判決及判決確定書影本各一件、九十三年一月五日上訴人於一審答辯狀一件為證。
丙、本院依聲請向行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺中榮民總醫院函詢該院於九十二年六月六日中榮醫企字第０九二０００二八九六號函之說明，病患吳明章（身分證字號：Z000000000）於九十年九月二十六日、十月十五日接受傷口擴創手術、十一月一日接受胃造瘻手術，十一月二十一日接受皮瓣重建手術、九十一年一月二日接受傷口擴創手術及同年三月十五日接受咽皮瘻管擴創手術，係為處理腫瘤切除手術之併發症而做，然其係屬何種併發症？其係屬癌症之併發症或是腫瘤切除手術本身之併發症？於腫瘤切除手術後是否必然會發生該種併發症？其詳細形成之原因為何？及前揭手術之詳細內容為何？並檢送前揭手術之詳細中文病歷及護理紀錄。
理由
一、本件被上訴人起訴主張：其等之被繼承人吳明章於八十九年三月六日向上訴人投保系爭保險，保險金額為五十萬元，嗣吳明章於九十年九月間因罹患下咽癌至臺中榮民總醫院接受相關治療，療程中包含七次手術，則依系爭保險第十條約定，並對照新光手術保險金表，可知上訴人於被上訴人之被繼承人吳明章每次癌症療程手術之理賠金額為十萬元，被上訴人之被繼承人吳明章於癌症療程中共計接受七次手術，是上訴人應給付之手術保險金額為七十萬元，詎上訴人僅片面理賠手術保險金十四萬五千元，其餘迄今仍未給付，爰依法提起訴訟求為命上訴人給付五十五萬五千元之判決。
二、上訴人則以：對被上訴人主張其等之被繼承人吳明章向上訴人投保系爭保險金額五十萬元，並於九十年九月間因罹患下咽癌至醫院治療，共接受七次手術乙節，並不爭執，惟有關系爭手術保險金表第二項約定「前開第一款至第一四七款之手術與惡性新生物相關連者，則僅適用第一四九款之規定」，乃指所實施之第一款至第一百四十七款之手術若同時為癌症手術，則以第一百四十九款之癌症手術項目給付，倘僅為癌症手術之併發症或後遺症而實施之手術，因非屬治療癌症之手術，即依第一款至第一百四十七款之手術項目給付保險金而言，本件被上訴人之被繼承人吳明章所接受之七次手術，僅「全喉切除手術合併胸大肌皮瓣重建手術」適用上開第一百四十九款約定給付保險金，其餘手術係為處理腫瘤切除手術後之併發症所做，是該等手術自無從依上開第一百四十九條約定給付保險金，而上訴人業已依約給付保險金十四萬五千元完畢，故被上訴人之訴並無理由，應予駁回等語，資為抗辯。
三、查被上訴人之被繼承人吳明章於八十九年三月六日以其為被保險人向上訴人投保長樂終身險，該長樂終身保險並附加二個附約，其中之新光綜合保障附約係指身故保險金、殘廢保險金、傷害住院醫療保險金、手術保險金、豁免保險費，而吳明章投保該附約之保險金額為五十萬元；所謂手術保險金乃指依新光綜合保障附約條款第十條第一、三款約定：「被保險人在本附約有效期間內，遭遇第四條約定的意外傷害事故或因疾病，經醫院醫師診斷並施予下列手術治療者，本公司（按為上訴人）依附約保險金額之百分率的定額給付『手術保險金』。（詳見『新光手術保險金表』之本附約百分率）」、「後開第一款至第一四七款之手術如與惡性新生物有關連者，則僅適用第一四九款之規定」而言，而依新光手術保險金表第一百四十九款所載，綜合保障保險附約之主契約之被保險人所有部位之惡性新生物手術均包括之手術，手術保險金給付之百分率為百分之二十，則以吳明章投保該附約保險金額五十萬元乙情而言，苟吳明章於上開保險契約有效期間施行任何部位之惡性新生物手術，上訴人即應按吳明章施行任何部位之惡性新生物手術之次數，每次定額給付手術保險金十萬元；被上訴人之被繼承人吳明章於九十年九月三日因喉痛、吞嚥困難、吞嚥疼痛、聲音嘶啞之症狀至臺中榮民總醫院耳鼻喉科初診，經診斷為下咽部惡性腫瘤，並於下述時間接受如下之手術：⒈九十年九月十二日接受全喉切除手術合併胸大肌皮瓣重建手術。⒉九十年九月二十六日接受傷口擴創手術。⒊九十年十月十五日接受再次傷口擴創手術。⒋九十年十一月一日接受胃造瘻手術。⒌九十年十一月二十一日接受皮瓣重建手術。⒍九十一年一月二日接受傷口擴創手術。⒎九十一年三月十五日接受擴創手術；被上訴人之被繼承人吳明章於九十二年八月三日死亡，被上訴人為吳明章之法定繼承人，遂依約檢附相關文件向上訴人申請給付上開手術保險金共計七十萬元，惟上訴人認吳明章接受上開七次手術中，僅有第一次之全喉切除手術合併胸大肌皮瓣重建手術可依新光手術保險金表第一百四十九款約定給付，其餘第二至第七次之手術僅得依新光手術保險金表手術項目第一之二款、第一之八款、第四十六款給付各項保險金，故給付被上訴人十四萬五千元之手術保險金；被上訴人之被繼承人吳明章前開第二至第七次手術，若為系爭保險契約第十條第三款所指「後開第一款至第一四七款之手術如與惡性新生物有關連者，則僅適用第一四九款之規定」之承保範圍，且被上訴人亦提出相關文件，則上訴人應依約給付差額保險金；對被上訴人主張自九十二年九月四日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息；上述事實當事人兩造並不爭執，故應採為真實。
四、本件爭點為被上訴人之被繼承人吳明章接受之上開第二至第七次手術是否符合系爭保險契約第十條第三款承保之惡性新生物手術要件，而可請求上訴人給付差額保險金，經查：
㈠按保險係一種制度，即藉由危險共同團體之組成，將某特定人可能因危險所致損
害，經由保險契約之訂立，而加以分散、消化，使其得迅速回復經濟能力之制度，保險契約則為保險制度下之一種手段或方法。而按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第五十四條第二項定有明文，該條後段之規定即為學說上所謂不明確條款解釋原則。又民法第九十八條規定，解釋意思表示，應探求當事人之真意，不得拘泥於所用之辭句。
㈡上訴人依系爭手術保險金表第一項第一四九款約定「所有部位之惡性新生物手術
均包括（即給付百分率２０％）」、第二項約定「前開第一款至第一四七款之手術與惡性新生物相關聯者，則僅適用第一四九款之規定」（一審卷十八頁），認為此二款約定係指所實施之第一款至第一四七款之手術若同時為癌症手術，則以第一四九款之癌症手術項目為給付，若僅該手術並非針對惡性新生物而施作，僅係為癌症手術本身之併發症或後遺症而施作之手術，因非屬治療癌症之手術，則仍依第一款至第一四七款之手術項目給付保險金，故凡適用第一四九款項目給付之手術，必為癌症手術，而主張被上訴人之被繼承人吳明章所施行之上開第二至第七次手術係為處理腫瘤切除手術後之併發症所做，自無從依系爭手術保險金表第一百四十九款之約定給付保險金等語，並提出新光防癌健康終身保險保險單條款乙份為證（一審卷四九至五三頁），然自新光防癌健康終身保險保險單條款第十二條約定癌症手術醫療保險金：「被保險人在本契約有效期間內，且在癌症的保險責任開始日起，經醫師診斷確定罹患癌症，並以癌症為直接原因或癌症引起之併發症，經醫師診斷必須接受外科手術治療者（含因治療癌症而接受骨髓移植手術者，惟不包括骨髓提供或捐贈者。），每次之外科手術本公司按保險金額之百分之十二給付『癌症手術醫療保險金』。」（一審卷五０頁）內容觀之，系爭保險契約文字內容所表彰上訴人所承保手術保險金之範圍，是否僅限於以接受癌症為直接原因之手術治療，抑或包括因癌症引起併發症而必要之手術治療，則顯有疑義不明之情狀，依上開之不明確條款解釋原則，就系爭保險契約上開條款約定事項，則應為有利於被保險人即被上訴人之被繼承人吳明章解釋之必要，何況系爭保險契約第二條第三項亦約定：「本附約的解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人的解釋為準。」（一審卷七頁）故系爭保險契約約定上訴人所承保之範圍，應包括以接受癌症為直接原因之手術治療，及因癌症引起併發症而必要之手術治療。是以上訴人上開抗辯系爭保險契約承保之範圍，應以接受癌症為直接原因之手術治療為限等語，顯無理由，不足可採。
㈢上訴人於本院聲請函詢有關被上訴人之被繼承人吳明章接受上開七次手術之相關
病情，臺中榮民總醫院於九十三年五月十二日中榮醫企字第0930002611號函覆本院稱：「病患吳明章先生接受清創手術是因為傷口癒合不佳，此為手術後非必然發生的併發症。」等語，所稱「傷口癒合不佳」，並未指明發生原因，而手術後「非必然」發生併發症，要屬當然，據原審法院九十二年度保險字第二號給付保險金事件前經向臺中榮民總醫院函詢吳明章接受上開七次手術之相關病情，已據該院函覆稱：「說明：：：，二、病患吳先生（按為吳明章）於九十年九月十二日接受下咽腫瘤切除手術時，因切除範圍很大，其咽部必須以胸大肌皮瓣來重建方能完整，至於傷口擴建手術及胃造瘻等手術則是為了處理腫瘤切除手術後所造成的併發症而做，：：：」等語明確，有臺中榮民總醫院九十二年六月十六日中榮醫企字第０九二０００二八九六號函附於上開民事卷宗可稽（一審卷二五頁），顯見被上訴人之被繼承人吳明章接受之上開第二至第七次手術並非直接治療下咽部惡性腫瘤之手術，雖醫學界權威美國華盛頓內科治療手冊中第二十章惡性疾病的內科治療，第三百八十一頁以下即可明瞭，其中明白表示「癌症的併發症」為：「Ⅰ腫瘤體積相關的併發症：Ａ腦部轉移、Ｂ腦膜轉移性腫瘤、Ｃ脊髓壓迫、Ｄ上腔靜脈症候群、Ｅ惡性積液：⒈惡性心包積液、⒉惡性肋膜積液、⒊惡性腹水；Ⅱ副癌症候群：Ａ代謝性併發症：⒈高血鈣、⒉抗利尿激素分泌不當症、⒊癌症惡體質。Ｂ神經肌肉併發症：⒈多肌炎、⒉Lambert-Eatonmyastheticsyndrome、Ｃ血液學的併發症：⒈紅血球增生症、⒉顆粒球增多症、⒊血小板增生症、⒋血小板減少症、⒌血栓併發症。Ｄ腎絲球傷害、Ｅ杵狀指及肥厚性骨關節病變、Ｆ發燒」，其更於他節說明「治療的併發症」為何（一審卷五四至五八頁）。惟上開第二至第七次手術仍屬下咽部惡性腫瘤切除手術術後之合併症，乃切除下咽部惡性腫瘤手術所必須，換言之，被上訴人之被繼承人吳明章接受下咽部惡性腫瘤切除手術必須再續行其餘六次手術，否則即無以竟其全功，於此情形，該六次手術雖非惡性腫瘤切除手術本身，但極其相關，上訴人將其排除於所謂惡性腫瘤切除手術之外，未免與一般生活常識相扞格，是該六次手術亦屬因癌症引起併發症而必要之手術治療，應屬系爭保險契約上訴人所承保之範圍，堪以認定。
五、綜上所述，被上訴人之被繼承人吳明章接受之上開第二至第七次手術，依上開說明可知，上訴人應給付吳明章之繼承人即被上訴人共計七十萬元之手術保險金（計算式：500000×20%×7＝700000），而兩造既不否認上訴人業已理賠十四萬五千元之手術保險金之情，則該十四萬五千元，應自被上訴人請求之金額中予扣除，是被上訴人依其等之被繼承人吳明章與上訴人所訂之系爭保險契約，請求上訴人給付手術保險金五十五萬五千元（計算式：000000－000000＝555000），及自九十二年九月四日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息，為有理由，應予准許。原審判命上訴人如數給付，於法並無不合。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。
六、本件判決之基礎已臻明確，兩造其餘之攻擊防禦方法及證據，均經斟酌，核與判決之結果不生影響，爰不一一論述，附此敘明。
七、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第四百四十九條第一項、第七十八條，判決如主文。
中華民國九十三年七月十五日
臺灣高等法院臺南分院民事第五庭~B1審判長法官游明仁~B2法官林永茂~B3法官黃三哲右為正本係照原本作成。
不得上訴。
中華民國九十三年七月十六日
法院書記官魏安里