裁判字號：臺灣雲林地方法院92年保險字第13號民事判決
裁判日期：民國93年02月06日
裁判案由：給付保險金
臺灣雲林地方法院民事判決九十二年度保險字第一三號
原告戊○○
甲○○乙○○兼共同訴訟代理人丁○○被告新光人壽保險股份有限公司
設台北市○○區○○○路○段○○號法定代理人丙○○訴訟代理人己○○住台北市○○區○○○路○段○○號三十七樓右當事人間請求給付保險金事件，經本院於中華民國九十三年一月十二日言詞辯論終結，判決如左：
主文被告應給付原告新台幣伍拾伍萬元伍仟元，及自民國九十二年九月四日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
本判決第一項於原告以新台幣壹拾捌萬伍仟元為被告供擔保後，得為假執行，但被告如於假執行程序實施前，或於假執行程序實施中，執行標的物拍定、變賣前，以新台幣伍拾伍萬伍仟元為原告預供擔保，得免為假執行。
事實
甲、原告方面：
壹、聲明：除假執行擔保金額外，餘如主文所示。
貳、陳述：
一、原告之被繼承人 吳明章 於民國八十九年三月六日向被告投保新光綜合保障附約（下稱系爭保險），並指定原告戊○○為身故保險金之受益人，依系爭保險第二十七條約定，如因契約涉訟時，以要保人即原告之被繼承人吳明章住所所在地之地方法院為管轄法院，原告之被繼承人吳明章之住所在鈞院轄區內，是本件應以
鈞院為第一審管轄法院。又原告之被繼承人吳明章不幸於九十二年八月三日死亡，原告為其繼承人，因本件爭訟為系爭保險之手術保險金（詳下所述），而依系爭保險第二十二條五項約定，有關手術保險金之受益人為被保險人本人（即吳明章），被告不受理其另行指定或變更，可知系爭手術保險金之受益人為吳明章，惟吳明章業已死亡，原告為其繼承人，依法繼承該部分權利，爰追加原告甲○○、乙○○、丁○○提起本件訴訟，合先敘明。
二、原告之被繼承人吳明章於九十年九月間因下咽癌至行政院國軍退除役官兵輔導委員會台中榮民總醫院（下稱台中榮民總醫院）接受相關治療，療程中包含七次直接相關手術，本件原告之被繼承人吳明章向被告投保之保險金額為新台幣（下同）五十萬元，則依系爭保險第十條約定：「．．．本公司（按為被告）依附約保險金額之百分率的定額給付．．．後開第一款至第一四七款之手術如與惡性新生物有關連者，則僅適用第一四九款之規定．．」及「新光手術保險金表」之第一四九款手術之百分率為「百分之二十」，可知被告於原告之被繼承人吳明章每次癌症療程手術之理賠金額為十萬元，原告之被繼承人吳明章於癌症療程中共計接受七次手術，是被告應給付之手術保險金額為七十萬元（000000X20%X7=700000），詎原告依約檢附相關文件申請理賠，被告僅片面理賠手術保險金十四萬五千元，迭經原告多次申訴未果，不得已於九十二年九月三日受領上開理賠金額，惟就如訴之聲明所示之差額部分，被告迄今仍未依約給付，爰依法提起本訴。
三、被告拒絕理賠足額保險金，係對系爭保險手術項目表末：「前開第一款至第一四七款之手術如與惡性新生物有關連者，則僅適用第一四九款之規定」片面解釋為：「係指該當於前第一款至第一百四十七款之手術項目，且為癌症病症之切除者，依款以第一四九款給付之。此處之相關連者，意指．．」，惟該第一百四十九款係為「所有部份之惡性新生物手術均包括」，設倘被保險人如因某一部位之癌症而接受手術，其自應為癌症手術，保險人亦自應依約按保險金額之百分之二十比例給付理賠金，著無疑義，何須於契約中另以條文解釋之？另系爭保險約定：「前開第一款至第一四七款之手術如與惡性新生物有關連者，則僅適用第一四九款之規定」之條款，其並未指明所謂「關連者」意指「所施之第一款至第一四七款之手術項目，須同時為癌症手術者」等同之語。被告以定型化契約要保於前，又避重就輕強辭解釋於後，將癌症療程中與治療癌症極其相關之手術屏除適用該第一四九款之理賠，實非允洽，何況依系爭保險契約第二條第三項約定：「本附約的解釋，應探求當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人的解釋為準」，及保險法第五十四條第二項規定：「保險契約之解釋，應探求當事人之真意，不得拘泥於所用文字；如有疑義時，以作有利被保險人的解釋為準」，原告之被繼承人吳明章因下咽癌之故，療程中前後接受七次與治療癌症有直接相關連手術，被告依約即應給付七十萬元之手術保險金，豈料被告僅給付十四萬五千元，實屬無據。
叁、證據：提出保戶服務卡、新光綜合保障附約條款、新光手術保險金表、吳明章醫
療明細表、新光人壽保險股份有限公司九十二年十月十五日(92)新壽理賠字第０九七一號函、台中榮民總醫院九十二年六月十六日中榮醫企字第０九二０００二八九六號函（均影本）、吳明章繼承系統表各乙份、台中榮民總醫院診斷證明書三份影本為證。
乙、被告方面：
壹、聲明：
一、原告之訴駁回。
二、如受不利判決，願供擔保免為假執行。
貳、陳述：
一、對原告主張其等之被繼承人吳明章向被告投保系爭保險五十萬元，及因罹患下咽癌共接受七次手術一事，並不爭執，惟依系爭保險之約定，原告應獲理賠之手術保險金僅為十四萬五千元，別無原告所稱理賠金應為七十萬元之情，且被告業已依約給付上開保險金完畢，自無庸再負給付保險金之責。
二、被告依系爭保險約定共計給付原告手術保險金十四萬五千元，其中對於原告之被繼承人吳明章接受之「全喉切除手術合併胸大肌皮瓣重建手術」，係依系爭手術保險金表手術項目第一百四十九款給付癌症手術保險金十萬元，其餘手術因非屬癌症手術，遂分別依系爭手術保險金表手術項目第一之二款、第一之八款、第四六款給付各項保險金。
三、系爭手術保險金表第二項約定「前開第一款至第一四七款之手術與惡性新生物相關連者，則僅適用第一四九款之規定」係指所實施之第一款至第一百四十七款之手術若同時為癌症手術，則以第一百四十九款之癌症手術項目給付，倘僅為癌症手術之併發症或後遺症而實施之手術，因非屬治療癌症之手術，則仍依第一款至第一百四十七款之手術項目給付保險金，而依據原告提出之台中榮民總醫院函所載內容，其等之被繼承人吳明章接受之傷口擴建手術、胃造廔手術、皮瓣重建手術、咽皮廔管擴創手術，並非治療癌症所實施，而係為處理腫瘤切除手術後之併發症所做，可知該等手術與癌症並無直接關連，何況系爭手術保險金表第二項係約定「．．與惡性新生物相關連者．．」，而非約定「．．與惡性新生物『手術』相關連者．．」，故該等手術自無從依系爭手術保險金表手術項目第一百四十九款給付癌症手術保險金，倘認「與惡性新生物手術相關連者」之手術皆可依系爭手術保險金手術項目第一百四十九款給付癌症手術保險金，則於被保險人因癌症手術而致身體外觀缺損之情形下，如被保險人再接受美容整形手術，則將造成該等手術亦須給付癌症手術保險金之不合理結果，是上開手術並不屬於系爭保險所稱癌症手術保險金之理賠範圍，是原告之訴並無理由，應予駁回。
四、對被告抗辯所為之陳述：㈠依被告公司之防癌保險條款第十二條約定：「被保險人在本契約有效期間內，且
在癌症的責任開始日起，經醫師診斷確定為罹患癌症，並『以癌症為直接原因』或『癌症引起之併發症』，經醫師診斷必須接受外科手術治療者（含因治療癌症而接受骨髓移植手術者，惟不包括骨髓提供或捐贈者。），每次之外科手術本公司按保險金額之百分之十二給付癌症手術醫療保險金。」，可知癌症手術醫療保險金之給付條件主要有二項，一為「以癌症為直接原因」接受外科手術者，二為因「癌症引起之併發症」而接受外科手術者，此二者完全沒有模糊空間，故本件原告之被繼承人吳明章所接受之手術，除第一次之「全喉切除手術」符合防癌保險條款所定之「以癌症為直接原因」而接受外科手術者外，其餘六次手術，係為因手術發生之併發症及後遺症，而非因癌症引起之併發症，自與條款約定不符。㈡醫學上對於「癌症的併發症」有明確之定義，此由醫學界權威美國華盛頓內科治
療手冊中第二十章惡性疾病的內科治療，第三百八十一頁以下，即可明瞭，其中明白表示「癌症的併發症」為：「Ⅰ腫瘤體積相關的併發症：Ａ腦部轉移、Ｂ腦膜轉移性癌病、Ｃ脊髓壓迫、Ｄ上腔靜脈症候群、Ｅ惡性積液：⒈惡性心包積液、⒉惡性肋膜積液、⒊惡性腹水、Ｆ骨頭轉移；Π副癌症後群：Ａ代謝性併發症：⒈高血鈣、⒉抗利尿激素分泌不當症、⒊癌症惡體質、Ｂ神經肌肉併發症：⒈多肌炎、⒉Ｌａｍｂｅｒｔ─Ｅａｔｏｎｍｙａｓｔｈｅｔｉｃｓｙｎｄｒ
ｏｍｅ、Ｃ血液學的併發症：⒈紅血球增生症、⒉顆粒球增多症、⒊血小板增多症、⒋血小板減少症、⒌血栓併發症、Ｄ腎絲球傷害、Ｅ杵狀指及肥厚性骨關節病變、Ｆ發燒」，其更於他節說明「治療的併發症」為何，由此可知，「手術發生之併發症」是與「因癌症引起之併發症」有顯著不同，而依上開台中榮民總醫函文記載內容可知，原告之被繼承人吳明章所接受之傷口擴創手術、胃造廔手術、皮瓣重建手術、咽皮廔管擴創手術，並非治療癌症所實施，而係為處理腫瘤切除手術後之併發症所做，可知該等手術與癌症並無直接關連，何況系爭手術保險金表第二項係約定「．．與惡性新生物相關連者．．」，而非約定「．．與惡性新生物『手術』相關連者．．」，則參酌前開防癌保險可知系爭醫療保險手術保險金第二項之約定共不包括「手術發生之併發症及後遺症」，故該等手術無從依系爭手術保險金表手術項目第一百四十九款給付癌症手術保險金。
叁、證據：提出歷次給付吳明章手術保險金明細表、新光防癌健康終身保險保險單條
款樣本、華盛頓內科學手冊第三八０頁至三八五頁、第三九二頁至第二九五頁影本各乙份為證。
丙、本院依職權調閱本院九十二年度保險字第二號民事卷。理由
一、按當事人得以合意定第一審管轄法院，民事訴訟法第二十四條第一項前段定有明文，本件保險之要保人即原告之被繼承人吳明章與被告間所簽訂之系爭保險契約第二十七條前段約定：「本附約涉訟時，約定以要保人住所所在地方法院為管轄法院。」此有系爭保險契約乙份附卷可稽，而要保人吳明章生前住所設籍於本院管轄範圍，亦有法務部戶役政連結作業系統查詢單乙份附卷可參，則本院自有管轄權。
二、次按訴狀送達後，原告不得將原訴追加新訴，但被告同意者，及該訴訟標的對於數人必須合一確定時，追加其原非當事人之人為當事人者，不在此限，民事訴訟法第二百五十五條第一、五、七款分別定有明文，本件原告戊○○起訴被告應給付如訴之聲明所示之吳明章手術保險金數額，因系爭保險契約第二十二條第五項約定：「．．．『手術保險金』的受益人為被保險人本人，本公司（按為被告）不受理其另行指定或變更」，可知系爭手術保險金之請求權人為被保險人即吳明章，然被保險人吳明章已於九十二年八月三日死亡，則系爭手術保險金請求權自應由吳明章之法定繼承人繼承，而有關吳明章之法定繼承人除原告戊○○外，尚有甲○○、乙○○、丁○○，本件既係依共同繼承法律關係請求被告給付如訴之聲明所示之保險金，是本件訴訟標的，對於共同訴訟之各原告必須合一確定，為固有必要共同訴訟，原告戊○○乃於本院九十二年十一月二十四日第一次審理時，當庭追加訴外人甲○○、乙○○、丁○○為原告，且為被告所同意，揆諸前開說明可知，原告訴之追加，於法尚無不合，應予准許，合先敘明。
三、原告起訴主張：其等之被繼承人吳明章於八十九年三月六日向被告投保系爭保險，保險金額為五十萬元，嗣吳明章於九十年九月間因罹患下咽癌至台中榮民總醫院接受相關治療，療程中包含七次手術，則依系爭保險第十條約定，並對照新光手術保險金表，可知被告於原告之被繼承人吳明章每次癌症療程手術之理賠金額為十萬元，原告之被繼承人吳明章於癌症療程中共計接受七次手術，是被告應給付之手術保險金額為七十萬元，詎被告僅片面理賠手術保險金十四萬五千元，迄今仍未給付如訴之聲明所示之差額，爰依法提起本訴等語。
四、被告則以：對原告主張其等之被繼承人吳明章向被告投保系爭保險金額五十萬元，並於九十年九月間因罹患下咽癌至醫院治療，共接受七次手術乙節，並不爭執，惟有關系爭手術保險金表第二項約定「前開第一款至第一四七款之手術與惡性新生物相關連者，則僅適用第一四九款之規定」，乃指所實施之第一款至第一百四十七款之手術若同時為癌症手術，則以第一百四十九款之癌症手術項目給付，倘僅為癌症手術之併發症或後遺症而實施之手術，因非屬治療癌症之手術，即依第一款至第一百四十七款之手術項目給付保險金而言，本件原告之被繼承人吳明章所接受之七次手術，僅「全喉切除手術合併胸大肌皮瓣重建手術」適用上開第一百四十九款約定給付保險金，其餘手術係為處理腫瘤切除手術後之併發症所做，是該等手術自無從依上開第一百四十九條約定給付保險金，而被告業已依約給付保險金十四萬五千元完畢，故原告之訴並無理由，應予駁回等語，資為抗辯。
五、兩造不爭執之事實：㈠原告之被繼承人吳明章於八十九年三月六日以其為被保險人向被告投保長樂終身
險，該長樂終身保險並附加二個附約，其中之新光綜合保障附約係指身故保險金、殘廢保險金、傷害住院醫療保險金、手術保險金、豁免保險費，而吳明章投保該附約之保險金額為五十萬元。
㈡所謂手術保險金乃指依新光綜合保障附約條款第十條第一、三款約定：「被保險
人在本附約有效期間內，遭遇第四條約定的意外傷害事故或因疾病，經醫院醫師診斷並施予下列手術治療者，本公司（按為被告）依附約保險金額之百分率的定額給付『手術保險金』。（詳見『新光手術保險金表』之本附約百分率）」「後開第一款至第一四七款之手術如與惡性新生物有關連者，則僅適用第一四九款之規定」而言，而依新光手術保險金表第一百四十九款所載，綜合保障保險附約之主契約之被保險人所有部位之惡性新生物手術均包括之手術，手術保險金給付之百分率為百分之二十，則以吳明章投保該附約保險金額五十萬元乙情而言，苟吳明章於上開保險契約有效期間施行任何部位之惡性新生物手術，被告即應按吳明章施行任何部位之惡性新生物手術之次數，每次定額給付手術保險金十萬元。
㈢原告之被繼承人吳明章於九十年九月三日因喉痛、吞嚥困難、吞嚥疼痛、聲音嘶
啞之症狀至台中榮民總醫院耳鼻喉科初診，經診斷為下咽部惡性腫瘤，並於下述時間接受如下之手術：
⒈九十年九月十二日接受全喉切除手術合併胸大肌皮瓣重建手術。
⒉九十年九月二十六日接受傷口擴創手術。
⒊九十年十月十五日接受再次傷口擴創手術。
⒋九十年十一月一日接受胃造廔手術。
⒌九十年十一月二十一日接受皮瓣重建手術。
⒍九十一年一月二日接受傷口擴創手術。
⒎九十一年三月十五日接受擴創手術。
㈣原告之被繼承人吳明章於九十二年八月三日死亡，原告為吳明章之法定繼承人，
遂依約檢附相關文件向被告申請給付上開手術保險金共計七十萬元，惟被告認吳明章接受上開七次手術中，僅有第一次之全喉切除手術合併胸大肌皮瓣重建手術可依新光手術保險金表第一百四十九款約定給付，其餘第二至第七次之手術僅得依新光手術保險金表手術項目第一之二款、第一之八款、第四十六款給付各項保險金，故給付原告十四萬五千元之手術保險金。
㈤原告之被繼承人吳明章前開第二至第七次手術，若為系爭保險契約第十條第三款
所指「後開第一款至第一四七款之手術如與惡性新生物有關連者，則僅適用第一四九款之規定」之承保範圍，且原告亦提出相關文件，則被告應依約給付如訴之聲明所示之差額保險金。
㈥對原告主張自九十二年九月四日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息，被告並不爭執。
六、本件爭點為原告之被繼承人吳明章接受之上開第二至第七次手術是否符合系爭保險契約第十條第三款承保之惡性新生物手術要件，而可請求被告給付如訴之聲明所示之差額保險金，經查：
㈠按保險係一種制度，即藉由危險共同團體之組成，將某特定人可能因危險所致損
害，經由保險契約之訂立，而加以分散、消化，使其得迅速回復經濟能力之制度，保險契約則為保險制度下之一種手段或方法。而按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第五十四條第二項定有明文，該條後段之規定即為學說上所謂不明確條款解釋原則。又民法第九十八條規定，解釋意思表示，應探求當事人之真意，不得拘泥於所用之辭句。
㈡被告雖以上開情詞辯稱原告之被繼承人吳明章所施行之上開第二至第七次手術係
為處理腫瘤切除手術後之併發症所做，自無從依系爭手術保險金表第一百四十九款之約定給付保險金等語，並提出新光防癌健康終身保險保險單條款乙份為證，然自新光防癌健康終身保險保險單條款第十二條約定癌症手術醫療保險金：「被保險人在本契約有效期間內，且在癌症的保險責任開始日起，經醫師診斷確定罹患癌症，並以癌症為直接原因或癌症引起之併發症，經醫師診斷必須接受外科手術治療者（含因治療癌症而接受骨髓移植手術者，惟不包括骨髓提供或捐贈者。），每次之外科手術本公司按保險金額之百分之十二給付『癌症手術醫療保險金』。」內容觀之，系爭保險契約文字內容所表彰被告所承保手術保險金之範圍，是否僅限於以接受癌症為直接原因之手術治療，抑或包括因癌症引起併發症而必要之手術治療，則顯有疑義不明之情狀，依上開之不明確條款解釋原則，就系爭保險契約上開條款約定事項，則應為有利於被保險人即原告之被繼承人吳明章解釋之必要，何況系爭保險契約第二條第三項亦約定：「本附約的解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人的解釋為準。」故系爭保險契約約定被告所承保之範圍，應包括以接受癌症為直接原因之手術治療，及因癌症引起併發症而必要之手術治療。是以被告上開抗辯系爭保險契約承保之範圍，應以接受癌症為直接原因之手術治療為限等語，顯無理由，不足採信。
㈢有關原告之被繼承人吳明章接受上開七次手術之相關病情，前經本院九十二年度
保險字第二號給付保險金事件向台中榮民總醫院函詢相關情節，據該院函覆稱：「．．說明：．．二、病患吳先生（按為吳明章）於九十年九月十二日接受下咽腫瘤切除手術時，因切除範圍很大，其咽部必須以胸大肌皮瓣來重建方能完整，至於傷口擴建手術及胃造瘻等手術則是為了處理腫瘤切除手術後所造成的併發症而做。．．」等文，有台中榮民總醫院九十二年六月十六日中榮醫企字第０九二０００二八九六號函附於上開民事卷宗可稽，顯見原告之被繼承人吳明章接受之上開第二至第七次手術並非直接治療下咽部惡性腫瘤之手術，惟仍屬下咽部惡性腫瘤切除手術術後之合併症，乃切除下咽部惡性腫瘤手術所必須，換言之，原告之被繼承人吳明章接受下咽部惡性腫瘤切除手術必須再續行其餘六次手術，否則即無以竟其全功，於此情形，該六次手術雖非惡性腫瘤切除手術本身，但極其相關，被告將其擯除於所謂惡性腫瘤切除手術之外，未免與一般生活常識相扞格，是該六次手術亦屬因癌症引起併發症而必要之手術治療，應屬系爭保險契約被告所承保之範圍，堪以認定。
七、綜上所述，原告之被繼承人吳明章接受之上開第二至第七次手術，依上開說明可知，被告應給付吳明章之繼承人即原告共計七十萬元之手術保險金（計算式：500000×20%×7＝700000），而兩造既不否認被告業已理賠十四萬五千元之手術保險金之情，則該十四萬五千元，應自原告請求之金額中以扣除，是原告依其等之被繼承人吳明章與被告所訂之系爭保險契約，請求被告給付手術保險金五十五萬五千元（計算式：000000－000000＝555000），及自九十二年九月四日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息，為有理由，應予准許。
八、兩造 陳明 願供擔保，聲請宣告假執行或免為假執行，經核均無不合，爰分別酌定相當之擔保金額准許之。
九、本件判決之基礎已臻明確，兩造其餘之攻擊防禦方法及證據，均經斟酌，核與判決之結果不生影響，爰不一一論述，附此敘明。
十、據上論結，原告之訴為有理由，依民事訴訟法第七十八條、第三百九十條第二項、第三百九十二條第二項、第三項，判決如主文。
中華民國九十三年二月六日
臺灣雲林地方法院民事庭~B法官陳秋如右為正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後廿日內向本院提出上訴狀。（需附繕本）中華民國九十三年二月六日~B法院書記官廖錦棟