臺灣嘉義地方法院民事判決
110年度朴保險小字第2號
原告王 昱珝
訴訟代理人 王承瑋
被告新光人壽保險股份有限公司
法定代理人 潘柏錚
訴訟代理人 廖姿寧 律師
李凱如 律師
上列當事人間給付保險金事件，本院於民國111年7月5日言詞辯論終結，判決如下：
主文
被告應給付原告新臺幣31,000元，及自民國110年5月20日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。
訴訟費用新臺幣1,000元由被告負擔。
本判決原告勝訴部分得假執行。但被告如以新臺幣31,000元為原告供擔保後，得免為假執行。
事實及理由
壹、程序事項：
按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項但書第3款定有明文。本件原告起訴時，訴之聲明第1項請求被告應給付原告新臺幣（下同）31,000元，及自民國110年4月12日送理賠申請書起15日後至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息；嗣於111年7月5日言詞辯論程序時，確認減縮上述利息起算日為「110年5月20日」（見本院卷第266頁），參諸前揭規定，應予准許，併予敘明。
貳、實體事項：
一、原告主張：
（一）原告 王昱珝 （原名 王奕竣 ）前於88年9月30日與被告簽訂新光長福終身壽險（保單號碼：IMD63001），附約內容有住院醫療日額甲型（下稱系爭附約）。原告依約繳納首期及續期保險費，被告同意承保，收受保費並交付保險單。新光住院醫療日額保險附約條款（下稱系爭附約條款）第3條1項明定：「本附約所稱『住院』係指被保險人因疾病或傷害經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」，判斷被保險人有無住院之必要。又「本公司應於收齊前項文件後15日內給付之。」系爭附約條款第11條第2項定有明文。
（二）原告於110年2月17日因妄想型思覺失調症至臺中榮民總醫院灣橋分院（下稱臺中榮總灣橋醫院）住院治療，原告備妥保險契約條款所載之必要文件，向被告請求給付保險金遭拒。原告爰依系爭附約條款第11條請求被告應給付原告於110年2月17日至同年3月19日住院31日，合計31,000元之保險金予原告。
（三）並聲明：如主文第1、2項所示。
二、被告則以：
（一）系爭附約曾於97年1月1日依行政院金融監督管理委員會（下稱金管會）96年11月1日金管保字第09602524430號函頒佈之「住院醫療費用保險單示範條款（日額型）」，修訂此商品契約條款，故就除外責任約定之部分，為訴諸明文而條列：「被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品」。再依金管會就「住院醫療費用保險單示範條款（日額型）」實施配套措施說明，保險期間一年以下之保險商品，由保險公司自由選擇是否是用從新從優，被告配合主管機關指示選擇從新從優原則，故針對本件商品即系爭附約條款屬於保險期間為一年之保險商品，基於從新原則，原告應適用修正後的保險契約。再者，就犯罪行為之定義，立法機關為實現國家刑罰權，本於一定目的，對於特定事項以特別刑法規定特別之罪刑，而在87年5月20日修正公布毒品危害防制條例。又系爭附約正式銷售時（84年3月31日），毒品危害防制條例尚未正名，而無從於條款中指稱此犯罪行為，然毒品危害防制條例修訂前之肅清煙毒條例第9條第1項即已明確規範：「施用毒品或鴉片者，處三年以上七年以下有期徒刑」，依歷史解釋，施用毒品本身即為犯罪行為，不因法令修正前之空窗期而生異。故依修訂後系爭附約條款第16條除外責任約定：「被保險人因下列原因所致之疾病或意外傷害事故而住院治療者，本公司不負給付各項保險金的責任：……三、被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品」。及依保險法第133條之規定：「被保險人故意自殺，或因犯罪行為，所致傷害、失能或死亡，保險人不負給付保險金額之責任。」。
（二）原告所涉爭議住院時日共計三段，以下分列說明：
1.109年7月23日至同年10月30日住院100天（下稱第一段住
院）：
依衛生福利部朴子醫院（下稱朴子醫院）住院病歷摘要及護理記錄載「K他命篩檢（自費）:positive：尿液安非他命篩檢值﹥900ng/ml(positive)；尿液嗎啡篩檢Morphine：﹤500g/ml(Negative）」。
2.110年2月17日至同年3月19日住院31日（下稱系爭住院期
間）：
經檢視原告曾在17歲時施用毒品，而毒品濫用會影響精神錯亂、思想障礙，甚至罹患妄想症。且精神疾病與毒品濫用具關連性，故原告罹患妄想症係因本身毒品濫用所致，是被告有權依約就此除外責任不負保險金之責任。
3.110年3月31日至同年6月7日住院69天（下稱第三段住院）
：
同系爭住院期間，原告所罹患妄想症係因本身毒品濫用所致，惟施打毒品依修正後系爭附約條款第16條及保險法第133條，被告有權拒絕原告因犯罪行為（施用毒品）所致之傷害。
（三）參酌被告函詢原告主治醫師就本件精神疾病與毒品關連性之鑑定問題，經其惠覆之醫學專業意見指出：「毒品使用可當作病人的病史資料參考」，由此依一般醫療經驗法則可推知，基於原告在施用毒品前並無精神疾病，參酌原告於之前於109年7月23日至同年10月30日於衛生福利部朴子醫院住院100天，100年10月30日於診斷證明書上記載「其他興奮劑依賴，伴有興奮劑引發伴有幻覺之精神病症」，已明確指出原告是因施用毒品引發之精神疾病，是原告之所以會產生精神疾病的原因就僅有因為施用毒品之可能。
（四）再參酌凱旋醫院成癮防治科醫師 徐志堯 之文章所示：「施用安非他命本就相當容易誘發精神症狀，而且症狀類似於精神分裂症」，次參酌臺北市立聯合醫院松德院區藥劑科 許馨丰 藥師文章亦指出：「5％-15％因過量使用導致精神異常的患者，就算經過治療，仍可能無法康復」，是綜觀原告之病史資料以及相關醫學文章得以推認原告之精神疾病症狀主要是因毒品所致，並無施用毒品以外之因素存在，故原告之精神疾病確實與施用毒品間具有高度關連性。準此，縱被告未能提出直接事證證明原告確實有施用毒品之行為，然依現有病歷資料及相關精神疾病與毒品之關連性等醫學期刊資料，足以間接依一般經驗、論理法則得證原告於系爭期間住院係因毒品導致，否則豈有第一段住院係因施用毒品導致精神疾病住院，系爭住院期間同是因精神疾病卻無施用毒品之可能？故本件原告係因施用愷他命、安非他命之犯罪行為致精神疾病而住院，被告自得依前述規定及系爭附約條款第16條之約定拒絕給付原告於110年2月17日至同年3月19日住院31日之住院保險金。
（五）並聲明：1.原告之訴及假執行之聲請均駁回。2.若受不利之判決，被告願供擔保請准免於假執行。3.訴訟費用由原告負擔。
三、兩造不爭執事項：
（一）原告之母親 林幸如 以其為要保人，原告為被保險人，於88年9月30日與被告簽定「新光長福終身壽險」（保險單號碼IMD63001），附加住院醫療日額（甲型）1,000元之保險附約，又住院醫療日額（甲型）約定住院1日給付住院醫療日額保險金1,000元。
（二）原告於上開保險契約及系爭附約有效期間內，於110年2月17日至同年3月19日在臺中榮總灣橋醫院因妄想型思覺失調症住院31日，原告於110年4月12日提出理賠申請書，被告於110年5月20日收齊原告出具之調閱病歷同意書。
四、原告主張前於110年2月17日至同年3月19日期間在臺中榮總灣橋醫院因妄想型思覺失調症住院31日一節，為被告所不否認，惟被告以原告所罹患妄想型思覺失調症實係因施用愷他命、安非他命等毒品致精神疾病而住院，被告自得依保險法第133條及修訂後系爭附約條款第16條第1項第3款除外責任拒絕理賠等語，資為抗辯。是以，兩造爭點在於被告得否以保險法第133條及修訂後系爭附約條款第16條除外責任拒絕理賠，本院判斷如下：
（一）系爭附約之除外責任應以系爭附約條款第13條約定除外責任之範圍為限：
1.經查，兩造所簽訂系爭附約條款之除外責任第13條第1項略為：「被保險人因下列原因所致之疾病或意外傷害事故而住院治療者，本公司不負給付保險金之責任：……二、被保險人之犯罪行為。……」。其後，金管會以96年11月1日金管保字第09602524430函頒佈之「住院醫療費用保險單示範條款(日額型）」，就除外責任約定內容增定：「被保險人因下列原因所致之疾病獲益外傷害事故而住院治療者，本公司不負給付保險金的責任：……三、被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品。……」，並於附件就住院醫療費用保險單示範條款（日額型）實施配套措施說明建議於97年1月1日為示範條款實施日期，並於第三點記載：「保險期間一年以下之保險商品：由保險公司自由選擇是否適用從新從優，1.選擇有效契約適用者：⑴已核准、核備、備查商品，即依從新從優原則辦理，除原簽訂之契約條文對保戶較為有利者外，應依新示範條款辦理。……」。而本件兩造所簽定系爭附約為保險期間一年以下之保險商品，惟觀諸金管會上開函釋之實施配套措施說明亦同時記載「除原簽訂之契約條文對保戶較為有利者外，應依新示範條款辦理」等語，則新示範條款就除外責任部分既增列「三、被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品」，則保險人得主張之除外責任擴大及於未構成犯罪行為之施用第三級、第四級毒品行為，而較系爭附約條款第13條適用之除外責任範圍大，是以，顯然原簽訂系爭附約條款第13條之除外責任條文對保戶較為有利者，則依上開函釋說明，仍應適用兩造訂約時之系爭附約條款第13條之除外責任條款，應堪認定。被告抗辯應依其選擇從新原則，而應採修正後除外責任條款，顯與上開函釋內容意旨相悖，被告所辯，殊非可採。
2.被告雖抗辯本件系爭附約商品正式銷售時（84年3月31日），毒品危害防制條例修訂前之肅清煙毒條例第9條第1項即已明確規範：「施用毒品或鴉片者，處三年以上七年以下有期徒刑」，依歷史解釋，施用毒品本身即為犯罪行為，不因法令修正前之空窗期而生異云云。然查，系爭附約條款第13條第1項第2款除外責任即約明「被保險人的犯罪行為」，是以，倘若被保險人有犯罪行為（如施用第一、二級毒品），並不因不適用新示範條款所增列「三、被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品」之除外責任而有不同，被告抗辯，容有誤會。
（二）被告抗辯原告因妄想型思覺失調症住院31日為原告施用毒品之行為所致，並非可採：
1.經查，本件原告於110年2月17日前往臺中榮總灣橋分院精神科門診，經醫師評估後安排入急性病房治療，而原告於110年3月16日個案對病友有徒手及暴力行為，隔天也對隔離區另一位病友口語謾罵，個案對自己行為多合理化，對問話不耐煩，僅反覆提及想打電話回家及出院意念，和家屬聯絡解釋目前仍有精神症狀干擾、暴力行為，不適合出院，但原告於110年3月19日前往臺中榮總灣橋分院辦理出院，此有原告臺中榮總灣橋分院病歷資料在卷可佐。足見原告因妄想型思覺失調症於系爭住院期間住院，有住院之必要性，且為被告所不爭（見本院卷第267頁），應堪信實。
2.次查，觀諸原告臺中榮總灣橋分院出院病歷摘要記載略以：17歲開始接觸毒品，自述有用少量愷他命（ketamine），主要使用咖啡包（自己也製作及販賣），22歲時結婚，大約三年前（25、26歲）個案有失眠的情狀，有使用毒品後開車車禍賠償4、500萬，離婚等壓力事件，開始大量使用咖啡包，精神症狀明顯（聽幻覺、被害妄想），出現干擾/暴力行為，被帶至嘉榮住院等語。然本件前經被告函詢臺中榮總灣橋分院醫師 陳韋伶 ，關於原告所罹患精神疾病與毒品關連性之意見，經其函覆略以：毒品濫用後續會影響精神錯亂，思想障礙，甚至罹患妄想症，短暫或持續因人而異；原告於本院之病史記錄，可當作病人之病史資料參考，但無法直接證明。毒品種類繁多且於本院就醫期間無澄清毒品暴露和精神症狀之時序關係；因吸食毒品所造成之精神疾患有何明顯病徵（病症）視使用毒品種類而定等語（見本院卷第77、79頁）。則依原告就醫之臺中榮總灣橋分院醫師函覆之意見，顯然不能證明原告罹患妄想型思覺失調症係因施用毒品所致。
3.再查，原告前於第一段住院期間至朴子醫院住院100天，依朴子醫院100年10月30日診斷證明書上記載「其他興奮劑依賴，伴有興奮劑引發伴有幻覺之精神病症」（見本院卷第45頁），且原告於第一段住院期間住院治療時，所為愷他命及安非他命篩檢結果均為陽性，此有朴子醫院出院病歷摘要附卷可佐（見本院卷第49頁）。然此僅能證明原告於第一段住院期間係因「其他興奮劑依賴，伴有興奮劑引發伴有幻覺之精神病症」而住院治療。然原告於系爭住院期間，並無相類之情形，被告僅以第一段住院期間有愷他命及安非他命篩檢結果均為陽性之情形，遽論原告自此以後因精神病症住院治療，均係因施用毒品引發之精神疾病，顯無其他事證可資佐證，被告前揭推論，實嫌率斷。
4.況原告亦未曾因施用第二級毒品而遭刑事追訴犯罪，此有本院查得原告之臺灣高等法院被告前案紀錄表、臺灣臺南高等法院108年度上訴字第80號刑事判決、本院109年度朴簡字第218號判決、臺灣臺南地方檢察署109年度毒偵字第2855號不起訴處分書在卷可佐。又依原告於臺中榮總嘉義分院之病歷記載，原告自17歲開始接觸毒品，自述有用少量愷他命，主要使用咖啡包等語，然除了原告於第一段住院期間住院治療時，曾顯示安非他命篩檢結果陽性外，於系爭住院期間及第三段住院期間均未有證據證明被告有施用第二級毒品之情形，故難認原告有長期施用第二級毒品之情事。
5.綜上所述，原告縱然曾施用第三級毒品，亦然此並不構成犯罪行為，且被告亦未能證明被告因妄想型思覺失調症而於系爭住院期間住院與施用第三級毒品間有相當因果關係，被告自不得依系爭附約條款第13條除外責任拒絕理賠。況且，本件被告所提出之事證均不足以證明原告因妄想型思覺失調症而於系爭住院期間住院，與原告曾施用第二級毒品安非他命間具有相當因果關係，故被告援引保險法第133條及修正後系爭附約條款第16條第1項第3款，拒絕理賠住院保險金，均屬無據。
五、按給付有確定期限者，債務人自期限屆滿時起，始負遲延責任，民法第229條第1項定有明文。又按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額；無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由，致未能在前項規定期限內為給付者，應付遲延利息年利一分，保險法第34條亦有明文規定。是本件原告主張前於110年4月12日即已送交理賠申請書，被告並於110年5月20日依被告要求另行出具調閱住院期間病歷之同意書，原告主張被告應自110年5月20日起負遲延責任，自屬有據。
六、從而，原告基於系爭附約之法律關係，請求被告給付原告於110年2月17日至同年3月19日期間在臺中榮總灣橋醫院因妄想型思覺失調症住院31日，按日額1,000元計算，應給付原告住院保險金31,000元（計算式：1,000×31＝31,000），及自110年5月20日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息，為有理由，應予准許。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，核與判決結果不生影響，爰不逐一論述。
八、本判決係適用小額程序所為被告敗訴之判決，依民事訴訟法第436條之20規定，應依職權宣告假執行。又被告陳明願供擔保免為假執行，經核並無不合，爰酌定相當擔保金額宣告之。
九、訴訟費用負擔之依據：依民事訴訟法第78條及同法第436條之19條第1項規定，確定本件訴訟費用額為第一審裁判費1,000元，應由被告負擔。
中 華 民 國 111 年 7 月 26 日
臺灣嘉義地方法院朴子簡易庭
法 官 陳寶貴
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本庭（嘉義市○○路000○0號）提出上訴狀（均須按他造當事人之人數附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
民事訴訟法第436條之24第2項規定：對小額程序之第一審裁判之上訴或抗告，非以其違背法令為理由，不得為之。
中 華 民 國 111 年 7 月 26 日
書記官江靜盈