裁判字號：臺北高等行政法院96年訴字第396號判決
裁判日期：民國96年06月14日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決
96年度訴字第00396號原告甲○○被告勞工保險局代表人乙○○（總經理）訴訟代理人丙○○兼送達代收
丁○○上列當事人間因勞工保險條例事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國95年12月6日勞訴字第0950042678號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實
一、事實概要：緣原告以福晁實業有限公司為投保單位，加入勞工保險為被保險人。原告以其因罹患斜頸症致殘，於民國（下同）95年3月10日檢據向被告申請殘廢給付。經被告審查，以原告所患符合勞工保險殘廢給付標準表第55項第12等級，乃於95年5月12日以第000000000000號核定通知書（下稱原處分）核定按該等級發給100日之殘廢給付。原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱勞保監理會）申請審議，經該會以95年8月21日95保監審字第1851號審定書駁回後，原告提起訴願，亦遭駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明求為判決：
⒈訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。
⒉被告應再作成核付原告340日殘廢給付計新臺幣（下同）476,000元之行政處分。
㈡被告聲明求為判決：駁回原告之訴。
三、兩造之爭點：
甲、原告主張之理由：
一、勞工保險殘廢給付標準表脊柱畸形或運動障害系列附註3規定「顯著畸形」，係指穿著衣服由外部可以察知。原告頸椎因患斜頸症，由外觀已可看出有明顯畸形，可參附於原處分之照片。原告頸椎僅能偏斜一方，無法如同正常人般回正或偏轉於另一方向，原告所有熟悉之友人及親朋好友皆可為證。更何況醫師亦於殘廢診斷書上詳細寫出原告頸椎已遺存顯著畸形。
二、原告之主治醫師與被告之特約醫師對於原告之病症之見解有明顯差異。被告應該請第三位醫師來認定原告之病症，或派員探查原告所患之疾病，以維持公平性。若不然，則依照原告所檢附之殘廢診斷書，原告之症狀實已符合勞工保險殘廢給付標準表第53項「脊柱遺存顯著畸形或顯著運動障害者」第7等級440日之標準。但被告卻依其見解，認定原告僅符合同表第55項「脊椎遺存畸形者」，而非「遺存顯著畸形」，核定為第12等級殘廢，此結果令原告難以接受，被告如此草率了結，有失公平，損害原告之權益。
乙、被告主張之理由：
一、依勞工保險殘廢給付標準表第53項「脊柱遺存顯著畸形或顯著運動障害者。」為第7殘廢等級，給付標準440日；第54項「脊柱遺存運動障害者。」為第9殘廢等級，給付標準28
0日；第55項「脊柱遺存畸形者。」為第12殘廢等級，給付標準100日。又依同表脊柱畸形或運動障害系列附註3規定：「顯著畸形」係指穿著衣服，由外部可以察知者；依同系列附註5規定：「脊柱遺存畸形」，係指符合下列情況之一者：㈠著衣時由外部不易察見，但脫衣後或由Ｘ光照片可以明顯察知脊柱或脊椎之一部，確有因骨折或其他病變引起之明顯變形（含缺損）者。㈡經手術切除棘狀突起3個以上者。
二、原告以因罹患斜頸症致殘於95年3月10日檢具殘廢給付申請書向被告申請殘廢給付。據國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）95年3月6日出具同日治療終止診斷殘廢之勞工保險殘廢診斷書載略以：「病患因斜頸症於93年12月29日至臺北縣立醫院診療，於94年12月12日至95年3月6日於本院門診，頸椎遺存顯著畸形。」，經被告調閱原告於臺大醫院及臺北縣立醫院之原應診病歷影本等相關資料，送請被告特約專科醫師審查，其審查意見為：「漸行性斜頸（94年12月12日臺大醫院）有兩年病史，左頸肌肉萎縮及頸椎側彎，依所附照片，適用第55項第12等級。」此有該特約專科醫師審查意見表影本附原處分卷可稽。據此，被告核定原告所患殘廢程度符合第55項第12等級，以本件原處分按該等級發給100日之殘廢給付。
三、原告不服被告原處分，向勞保監理會申請審議，經該會移請其特約專科醫師審查意見略以，同意原審核之專科醫理見解：「漸行性斜頸（94年12月12日臺大醫院）有兩年病史，左頸肌肉萎縮及頸椎側彎，依所附照片，適用第55項第12等級。」認定被告核定為恰當合理，而審定審議應予駁回。原告再不服，提起訴願，嗣經本件決定理由略以，本件原告不服原核定，申請爭議審議，亦經原審定機關以據該會特約專科醫師審查意見略以，同意被告之專科醫理見解：「漸行性斜頸（94年12月12日臺大醫院）有兩年病史，左頸肌肉萎縮及頸椎側彎，依所附照片，適用第55項第12等級。」審定申請審議予以駁回。是經被告及原審定機關2位特約專科醫師依據原告申請所檢附臺大醫院95年3月6日出具同日治療終止診斷殘廢之勞工保險殘廢診斷書及其患部照片綜合審查，咸認原告所患符合第55項第12等殘，則被告特約專科醫師以原告所患症狀符合第55項第12等殘之相關判斷，即有合理之依據，而相關審查程序亦未有違法之處，自應予以尊重，而予訴願駁回。
四、經被告及勞保監理會分別移請其特約專科醫師據原告所送之殘廢診斷書、照片及相關病歷資料審查，咸認原告殘廢程度適用勞工保險殘廢給付標準表第55項第12等級。至於是否依勞工保險條例第28條、第56條規定另行訪查，被告有裁量權，而本案依所送相關診斷資料審查，已甚為明確，實無須另行指定訪查。另殘廢症狀程度常涉醫理專業，參照行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013119號函釋說明三：「診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，．．．，至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依職責認定。」綜上，被告據特約專科醫師審查提供之醫理見解，綜合審酌加以核定，洵無違誤。
理由
一、按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費，．．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險條例第53條定有明文。次依勞工保險條例第53條附表即勞工保險殘廢給付標準表「脊柱畸形或運動障害」系列第53項障害項目「脊柱遺存顯著畸形或顯著運動障害者」為第7殘廢等級，給付標準440日；同表第54項障害項目「脊柱遺存運動障害者」為第9殘廢等級，給付標準280日；同表第55項障害項目「脊柱遺存畸形者」為第12殘廢等級，給付標準100日。
又依同表「脊柱畸形或運動障害」系列附註3規定：「顯著畸形」係指穿著衣服，由外部可以察知者；同系列附註5規定：「脊柱遺存畸形」，係指符合下列情況之一者：㈠著衣時由外部不易察見，但脫衣後或由Ｘ光照片可以明顯察知脊柱或脊椎之一部，確有因骨折或其他病變引起之明顯變形（含缺損）者。㈡經手術切除棘狀突起3個以上者。末按「．
．．診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，而非依病人要求內容出具，至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」經行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013119號函釋在案，核與上開規定意旨無違，被告辦理相關案件，自得據之適用。
二、查本件原告為勞工保險之被保險人，以其因罹患斜頸症致殘，於95年3月10日檢據向被告申請殘廢給付等情，為兩造所不爭，有勞工保險殘廢給付申請書、臺大醫院出具之勞工保險殘廢診斷書附原處分卷足稽，為可確認之事實。
三、原告主張依其所檢附之殘廢診斷書所載，原告頸椎已遺存顯著畸形，符合勞工保險殘廢給付標準表第53項第7等級。但被告僅依特約醫師之見解，認原告符合勞工保險殘廢給付標準表第55項，給付原告第12等級殘廢給付，被告之核定有違誤云云。惟查：
㈠據原告所提出之勞工保險殘廢給付申請書檢附臺大醫院95年
3月6日出具同日治療終止診斷殘廢之勞工保險殘廢診斷書載略以，原告因斜頸症於93年12月29日至臺北縣立醫院診療，於94年12月12日至95年3月6日於臺大醫院門診，頸椎遺存顯著畸形等語，惟原告是否符合勞工保險殘廢給付標準表「脊柱畸形或運動障害」系列規定之給付標準，事涉專業醫理判斷，非僅憑原告片面之非專業性主張即可作為認定殘廢等級之相關論據。又勞工保險殘廢診斷書雖為申請殘廢給付之應備書件之一，其記載之目的係供被告判斷申請人之殘廢程度，至於其是否符合治療終止之要件與其後續治療之可能性及是否遺有後遺症等，可由就診醫師所填載之治療詳況或病歷記載中作成判斷。而殘廢診斷書記載之殘廢程度，係出具醫師之個人判斷意見，被告就被保險人之殘廢程度，應本於職權範圍內依法認定事實，非全依據出具診斷書醫師之判定，亦非得由申請人主觀認定。
㈡本件依據原告申請時所送殘廢診斷書之記載，雖主張其頸椎
已遺存顯著畸形，然經被告調閱原告於臺大醫院及臺北縣立醫院之原應診病歷影本等相關資料送被告之特約專科醫師審查，其審查意見略以「漸行性斜頸（94年12月12日臺大醫院）有兩年病史，左頸肌肉萎縮及頸椎側彎，依所附照片，適用第55項第12等級。」等語。嗣原告不服原處分，向勞保監理會申請審議，亦經該會特約專科醫師簽示意見略以「同意原審定之專業醫理意見，為"漸行性斜頸（94年12月12日臺大醫院）有兩年病史，左頸肌肉萎縮及頸椎側彎，依所附照片，適用第55項第12等級"上述依據資料之臺大醫院之殘廢診斷書、臺北縣立醫院診斷證明書及附彩色照片等，故原認定為洽當合理，應維持原議」等語，此分別有被告及勞保監理會專科醫師審查意見各1份表附原處分卷及原審定卷可稽。據上，本件業經被告及勞保監理會之2位專業醫師，依據給付申請所檢附臺大醫院95年3月6日出具同日治療終止診斷殘廢之勞工保險殘廢診斷書及其患部照片綜合審查，咸認原告所患符合勞工保險條例第53條附表即殘廢給付標準表第55項第12等級。參以原告於本件申請時所提出之穿著衣服之彩色照片甚為清晰，有該照片附原處分卷可參，原告亦自承係申請當時所拍攝之照片，然依該照片顯示情形觀之，尚難認符合一般人由外部即可以察知原告頸椎已遺存顯著畸形之情形。故被告核定原告所請殘廢給付，按勞工保險殘廢給付標準表第55項核付第12等級100日之殘廢給付之相關判斷，即有合理之依據，而相關審查程序亦未難認有何違法之處，揆諸前揭規定，依法並無不合。
㈢次按行政程序法第36條及第41條第1項分別規定：「行政機
關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」「行政機關得選定適當之人為鑑定。」查被告係勞工保險之保險人，於當事人向其提出勞工保險各項給付申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述，為證據之用。是被告於行政程序中將有待進一步調查之案件，請其特約專科醫師陳述醫學上之意見，以提供醫理見解，係借助其專業意見，作為審核給付之參考，於法尚無不合。復查，被保險人之殘廢症狀程度常涉醫學專業判斷，非被告之一般行政人員所能逕行認定，故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等，此觀勞工保險局組織條例第11條第2項規定，被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人；另「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」、「保險人於審核殘廢給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢。」勞工保險條例第28條及第56條定有明文，又依勞工保險條例施行細則第76條規定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢等規定自明，如被告僅能依被保險人所檢附之殘廢診斷書所載內容審查，則上開規定將形同具文，亦有損被告審核保險給付之權限。故法令明文規定保險人（即被告）為審核保險給付，或勞保監理會為審議爭議案件，得調查有關之文件，得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷或Ｘ光片等，而被告為審核被保險人是否符合給付標準表之殘廢等級，自得依職權送請其聘用之專業醫師表示審查意見，或以勞保監理會專業醫師之審查意見，以為其審核之參據，此項專業醫師審查意見之審核，要屬被告之法定職權。易言之，被保險人申請保險給付時，所檢據特約醫院出具之診斷證明書，僅係其申領保險給付之必備要件；惟被告審核是否符合給付標準時，要非僅以該診斷證明書為唯一依據。且依上揭行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013119號函釋可知，殘廢給付之核付與否，雖以專門醫師診斷證明為依據，然審查核定權仍在被告，如其審查無任何違法之處，自應予以尊重。查本件被告依原告所提出上揭資料，參酌特約醫師之專業意見，經綜合審查後而為終局之核定，乃綜合上揭證據以為認定之基準，此並非僅以醫師個人主觀看法為斷，亦未置原告主治醫師之專業判斷不顧，立場應屬客觀公正。原告認被告僅得依其所提殘廢診斷書逕為核定云云，不無誤會。
㈣至原告主張本件被告由特約醫師直接審酌為不利原告之認定
，未請第三位醫師認定，或派員訪查，有失公平云云。惟勞工保險條例第56條所規定保險人於審核殘廢給付認為有複檢「必要時」，得另行指定醫院或醫師複檢，該「必要性」性質上為不確定法律概念，被告就個案是否有複檢之必要，依法有裁量權限，仍應依個案認定之，非謂被告之認定，與原告之認定不同，或與診斷證明書所載不符，則均須一律送複檢。如原告所送之資料已足以據為核定之基礎，即無再送複檢之必要，通常於被保險人所送診斷書及診斷證明書有疑義者，始有調閱病歷或複檢之必要，尚難謂被告專科醫師之審查意見與原告診斷書之記載有異即有調閱病歷或複檢之必要，原告之見，顯有誤會。本件被告於作成原處分前，業已向原告就診醫院調取病歷資料，連同原告穿著衣服之彩色照片，經送請被告特約醫師歷經審查後作成最終判斷，此復經勞保監理會專業醫師為相同之認定，則依該所附病歷及其照片等相關資料，已足作為本件核定判斷之依據，故認無再予複檢之必要，乃無不合。
四、綜上所述，原告之主張，並無可採。被告原處分認原告上揭所患，符合勞工保險殘廢給付標準表第55項，發給12等級之普通傷病殘廢給付100日，否准原告其餘殘廢給付之申請，認事用法，均無違誤，審議審定及訴願決定予以維持，亦無不合，原告猶執前詞，訴請如聲明所示，為無理由，應予駁回。至於原告嗣後身體遺存障害程度如有加重情形至符合殘廢給付標準表規定之請領標準時，自可再依法重新提出申請，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第3項前段，判決如主文。
中華民國96年6月14日
第四庭審判長法官侯東昇
法官李玉卿法官陳秀媖上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國96年6月14日
書記官楊子鋒