臺北高等行政法院93年度訴字第1459號判決

裁判字號：臺北高等行政法院93年訴字第1459號判決

裁判日期：民國94年05月11日

裁判案由：勞保

臺北高等行政法院判決
93年度訴字第01459號原告甲○○訴訟代理人 蔡雲璽 律師輔佐人乙○○被告勞工保險局代表人丙○總經理）住同訴訟代理人戊○○
丁○○上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國93年3月26日勞訴字第0930000845號訴願決定（發文日期：93年4月6日），提起行政訴訟。本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實
一、事實概要：原告原以基隆市工商服務業職業工會（下稱基隆工商工會）為投保單位，參加勞工保險為被保險人。原告以其罹患精神分裂症，於民國（下同）91年5月28日審定成殘，而於91年11月15日（被告收文日期）申請殘廢給付。經被告審查，以原告所患符合勞工保險殘廢給付標準表第3項第3等級，原應發給840日殘廢給付，惟原告所患初診時適值停保期間，88年12月14日復保前已有功能損害情形，殘廢程度已達勞工保險殘廢給付標準表第4項第7等級，因屬停保期間之殘廢，與勞工保險條例第19條規定不合，應扣除該項殘廢440日，乃以92年8月11日保給殘字第092060650020號函核定（下稱原處分）發給400日殘廢給付，並自92年8月7日逕予退保。原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，亦經該會以92年12月16日92保監字第3865號審定書駁回，原告仍不服，提起訴願遭決定駁回後，遂提起行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明：
⒈訴願決定、爭議審定及原處分關於後開第2項部分均撤銷。
⒉被告應再作成給付原告新臺幣（下同）256,000元之行政處分。
㈡被告聲明：如主文所示。
三、兩造之爭點：㈠原告主張之理由：
⒈原告之殘廢給付保險事故發生日期應為91年5月28日而非8
8年12月14日，蓋原告自87年6月6日迄91年5月28日期間陸續至各醫院門診治療9次，住院8次共360日，且由診斷書及病歷中可知原告多次住院、出院，病情顯時好時壞，故88年12月14日並未治療終止，亦不符永久殘廢或永不能復原之定義。
⒉原告係於91年5月28日經國軍北投醫院醫師出具殘廢診斷
書審定成殘而永不能復原，原告於同年提出申請殘廢給付，自未逾勞工保險條例第30條所規定之請領時效。又據國軍北投醫院所出具之殘廢診斷書背面「說明二」所載，診斷醫師乃確認原告之病治療終止，症狀固定，形成永久殘廢無法復原，僅以內科藥物控制其病情，且若有詐欺或虛偽不實之證明願負勞工保險條例第70條規定之處罰，甚至願依法承擔醫事法第25條、第26條規定之撤銷醫師執照等法律責任，故其據專業素養及臨床權威審定所為專業判斷不容置疑。
⒊至被告於審議案意見書中辯稱與原告病情相似之被保險人
王藏輝 案，經被告調閱病歷資料審查，其所患於79年10月4日出院後在家幫忙情況穩定未符合殘廢標準云云。然原告88年3月3日情況穩定才經醫師同意出院，也有在家幫忙，直到89年6月6日始再度住院，故被告以此為由扣除原告殘廢給付，顯失公平，並有違勞工保險條例為保障勞工生活，促進社會安全之立法宗旨。又被告辯稱 黃耀霆 案，係罹患運動神精元病變，為漸進式疾病，逐漸嚴重，88年7月29日確定診斷，88年10月12日審定殘廢，殘廢程度符合第7項第3等級云云。惟黃耀霆當初亦係向勞工保險監理委員會申請爭議審議後，被告自知理虧始將扣除之840日殘廢給付補發，然被告於審核時確有雙重標準，顯違平等原則。再者，同為被保險人之 黃夏連 因耳疾，雙耳重聽於89年申請殘廢給付時，起初被告亦以其82年已符合殘廢等級得請領殘廢給付，因逾2年期間不行使而消滅為由扣除440日殘廢給付，然經黃夏連向勞工保險監理委員會申請爭議審議之行政救濟後，被告終依法核付其殘廢給付，益證被告以此為由扣除殘廢給付係屬違法。
⒋被告若認原告之殘廢診斷書有疑義，自應依勞工保險條例
第56條及勞工保險條例施行細則第76條第3項規定進行複檢，或調閱必要之檢查記錄或有關診療病歷，以判斷事實之真偽。詎被告竟以無診斷權責之特約醫師臆測推論，逕予扣除殘廢給付，實有球員兼裁判之嫌。又被告既認定原告於3年前就已殘廢之事實，卻未提出積極而恰當之證據以釐清事實真相，顯然侵害原告法定權利，程序不符，遑論實質。
㈡被告主張之理由：
⒈原告主張其於88年12月14日再行加保時並未治療終止，亦
不符合永久殘廢或永不能復原之定義云云。惟經被告調查，原告於84年8月31日由同一投保單位退保，於88年12月14日始行復保；又其於86年4月2日因罹患精神分裂症，移送草屯分監執行與治療，於87年4月30日假釋出監後，並陸續於行政院衛生署基隆醫院、國軍北投醫院及居善醫院治療，有臺灣臺中監獄函及前揭醫院所檢送原告病歷資料影本在卷可稽。復經被告將全案資料送請專科醫師審查意見認：「……㈡……根據基隆醫院87年底至88年初住院與診療紀錄已診斷為器質性腦症候群及精神分裂症推測，應已有功能損害情形，建議可列第4項第7等級。……」、「被保險人自8年前出現精神病症迄今並多次住院，診斷為棈神分裂症，目前退化至為明顯，已達殘廢給付標準表第3項第3等級。」故原告之情形已符合勞工保險條例第53條第2項規定，原應發給840日殘廢給付。惟因原告所患初診時適值停保期間，且其可以判斷成殘（即第4項第7等級）之時亦在保險效力停止期間，自與勞工保險條例第19條規定不合，又因原告提出本件申請時，病情已加重至勞工保險殘廢給付標準表「精神神經障害」系列第3項之第3等級殘廢程度，是被告依勞工保險條例第55條第8款規定，扣除該項殘廢440日，以原處分核定發給400日殘廢給付，於法並無違誤。
⒉原告復主張其未超過勞工保險條例第30條所規定之請領時
效乙節。查原告係在保險效力停止期間達可判斷成殘之程度已如前述，然因其係屬復保前危險已經發生之狀態，故基於保險原理，自不負理賠之責。至原告所列舉王藏輝、黃耀霆、黃夏連等3個案，查其中王藏輝所患雖與原告同屬精神疾病，惟王藏輝發病時係在保險有效期間，與原告發病時係在保險效力停止期間不同，故認定上自異，而另外2人所患疾病，與原告所患不同，故無論在治療及殘廢等級之判斷自有不同，不能一概而論。
⒊原告再主張被告應依勞工保險條例第56條規定請其複檢乙
節，查本件經被告及勞工保險監理委員會2位專科醫審查，均認原告於88年12月14日復保前，其殘廢程度已符勞工保險殘廢給付標準表第4項第7等級，故其相關殘廢程度明確，應無複檢之必要。
理由
一、原告起訴時，被告之代表人為 廖碧英 ，嗣於訴訟中變更為丙○，茲據新任代表人具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。
二、原告主張：原告係於91年5月28日經國軍北投醫院醫師出具殘廢診斷書審定成殘而永不能復原，乃於同年提出申請殘廢給付，自未逾勞工保險條例第30條所規定之請領時效，又據該殘廢診斷書背面「說明二」所載，診斷醫師乃確認原告之病治療終止，症狀固定，形成永久殘廢無法復原，僅以內科藥物控制其病情，原告之殘廢給付保險事故發生日期應為91年5月28日而非88年12月14日，88年12月14日並未治療終止，亦不符永久殘廢或永不能復原之定義，被告以此為由扣除原告殘廢給付，顯失公平，並有違勞工保險條例之立法宗旨，據此，依行政訴訟法第5條第2項、勞工保險條例第53條及勞工保險殘廢給付標準表第4項規定，求為判決如聲明所示。被告則以：原告所患符合勞工保險殘廢給付標準表第3項第3等級，原應發給840日殘廢給付，惟原告所罹患精神分裂症初診時適值停保期間，88年12月14日復保前已有功能損害情形，殘廢程度已達勞工保險殘廢給付標準表第4項第7等級，因屬停保期間之殘廢，與勞工保險條例第19條規定不合，應扣除該項殘廢440日，原處分發給400日殘廢給付，並無違誤，求為判決駁回原告之訴等語。
三、按勞工保險條例第19條第1項規定：「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」第53條規定：「（第1項）被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費，殘廢給付標準表如附表二。（第2項）被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」第55條第8款規定：「殘廢給付依左列規定，審核辦理之：……八、被保險人之身體原已局部殘廢，再因傷害或疾病致身體之同一部位殘廢程度加重者，一律依照殘廢給付標準表規定，按其加重後殘廢給付日數，發給殘廢給付。但原已局部殘廢部分，依殘廢給付標準表規定所核定之給付日數，應予扣除。……」勞工保險殘廢給付標準表「精神障害」系列第3項規定：「精神遺存顯著障害，終身不能從事工作者。」為第3等級殘廢，給付840日；第4項規定：「精神遺存顯障害，終身祗能從事輕便工作者。」為第7等級殘廢，給付440日。
四、原告原以基隆工商工會為投保單位，參加勞工保險為被保險人，於84年8月31日退保後，復於88年12月14日加保，嗣原告以其罹患精神分裂症，於91年5月28日審定成殘，而於91年11月15日申請殘廢給付等情，為兩造所不爭，並有勞工保險給付申請書、國軍北投醫院出具之勞工保險殘廢診斷書、加退勞保異動資料查詢附原處分卷可稽，堪認屬實。
五、本件之爭執，在於原告罹患精神分裂症之發病時點（停保期間否？）及91年5月28日審定成殘時是否符合符合勞工保險殘廢給付標準表之給付範圍？經查：
㈠原告前因公共危險罪，經法院判處有期徒刑1年10月，於86
年4月2日因罹患精神分裂症，移送臺灣臺中監獄草屯分監執行與治療，於87年4月30日假釋出監後，並陸續於行政院衛生署基隆醫院、國軍北投醫院及居善醫院治療，有臺灣臺中監獄函及前揭醫院所檢送原告病歷資料影本附原處分卷可憑。依國軍北投醫院91年5月28日出具之同日審定成殘之勞工保險殘廢診斷書固記載：「傷病名稱：⒈精神分裂病。⒉酒精依賴。治療經過：個案於病史中得知，於大約6年前開始有被監聽被害妄想，當時並合併有酒精依賴問題，此次於住院期間發現，個案於未使用酒精下，仍有持續精神病症狀。91年2月25日至91年5月28日曾住院治療。殘廢部位：精神狀態。精神遺存障害：多疑、冷漠、攻擊、退縮行為、妄想，職業功能、社交功能退化，經長期精神復健治療後，身體能力仍存，終身祇能從事輕便工作。」其殘廢詳況並記載其四肢肌力5分，呼吸、意識正常，可自力行走，自行進食等情狀。惟依行政院衛生署基隆醫院92年3月21日出具之診斷證明書記載：「病名：精神分裂症。個案於民國87年6月6日至本院初診，宜長期治療。87年11月22日住院至87年12月16日出院。87年12月16日住院至88年1月22日出院。有怪異妄想、幻聽。」且據該院病歷資料顯示，原告87年底至88年初住院與診療紀錄即有幻聽、妄想，經診斷為器質性腦症候群及精神分裂症，是時應已有精神遺存功能障害情形，符合終身祗能從事輕便工作之殘廢程度。復參以國軍北投醫院病歷資料及原告主訴提供之資料，可知原告罹患精神分裂症，其初始發病之時間有紀錄可考者為86年4月2日，係於88年12月14日加保前（即停保期間）甚明；其自86年4月2日經診斷為精神分裂症，至「91年5月28日」審定成殘時點，多次在精神病房住院，但因出院後服藥不規則且酗酒，以後反覆發病，且功能逐漸下降，雖經藥物及復健治療，仍持續存有妄想及自殺意念，個人衛生及社交功能均退化，堪認於88年12月14日復保後，殘廢程度逐漸加重，至「91年5月28日」審定成殘時點日常生活起居需人督促，無法從事任何工作。
㈡經被告將上開診斷書及國軍北投醫院、行政院衛生署基隆醫
院之原告病歷資料送請特約專科醫師審查意見認：「根據基隆醫院87年底至88年初住院與診療紀錄已診斷為器質性腦症候群及精神分裂症推測，應已有功能損害情形，建議可列第4項第7等級。……」「被保險人自8年前出現精神病症迄今並多次住院，診斷為棈神分裂症，目前退化至為明顯，已達殘廢給付標準表第3項第3等級。」及勞工保險監理委員會之特約專科醫師審查意見亦認：「個案因為持續有酗酒行為且不按時配合治療，以後無法持續病情改善……88年12月14日前應仍維持4項7級……」有審查意見表附原處分卷及勞工保險監理委員會卷可憑。職是，被告依行政院衛生署基隆醫院及國軍北投醫院之診斷書及病歷資料、臺灣臺中監獄函及特約專科醫師之審查意見，綜合判斷，以原告所患符合勞工保險殘廢給付標準表第3項第3等級，原應發給840日殘廢給付，惟原告所患初診時適值停保期間，88年12月14日復保前已有功能損害情形，殘廢程度已達勞工保險殘廢給付標準表第4項第7等級，因屬停保期間之殘廢，與勞工保險條例第19條規定不合，應扣除該項殘廢給付440日，乃以原處分發給400日殘廢給付，洵屬有據。
㈢原告復主張其未超過勞工保險條例第30條所規定之請領時效
云云。查原告係在保險效力停止期間達可判斷成殘之程度，已如前述，然因其係屬復保前危險已經發生之狀態，故基於保險原理，自不負理賠之責。至原告所列舉王藏輝、黃耀霆、黃夏連等3個案，查其中王藏輝所患雖與原告同屬精神疾病，惟王藏輝發病時係在保險有效期間，與原告發病時係在保險效力停止期間不同，故被告認定上自異，而另外2人所患分別為腦瘤與耳疾重聽，與原告所患不同， 有渠 等勞工保險給付申請書、勞工保險殘廢診斷書、特約專科醫師審查意見附原處分卷可參，故無論在治療及殘廢等級之判斷自有不同，而不能一概而論，附此敘明。
㈣原告再主張被告應依勞工保險條例第56條規定請其複檢云云
。按勞工保險條例第56條、第28條、勞工保險條例施行細則第76條第3項規定，被告於審核勞保給付案件時，除以被保險人所檢附之保險資料、殘廢診斷書等書面資料予以審核外，亦得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具殘廢診斷書之醫療機構檢送必要之檢查紀錄或有關診療病歷，故專門醫師診斷證明僅為參考依據，被告仍應依職權審查被保險人之殘廢程度，並認定事實後以為核定。行政院衛生署87年3月17日衛署醫字第89013119號函釋略以：
「診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，而非依病人要求內容出具，至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」核與上開規定意旨無違，被告辦理相關案件，自得據之適用。查本件經被告及勞工保險監理委員會2位特約專科醫師審查，均認原告於88年12月14日復保前，其殘廢程度已符勞工保險殘廢給付標準表第4項第7等級，故其相關殘廢程度明確，尚無複檢之必要，被告審核程序並無違法。
六、綜上所述，原告之主張，均無可採。原處分核定發給400日殘廢給付，認事用法，尚無違誤，爭議審定及訴願決定，遞予維持，亦無不合，原告訴請如聲明所示，於法無據，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第3項前段，判決如主文。
中華民國94年5月11日
第三庭審判長法官王立杰
法官王碧芳法官胡方新上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國94年5月11日
書記官陳幸潔