裁判字號：臺灣臺中地方法院102年保險字第46號民事判決
裁判日期：民國103年04月17日
裁判案由：給付保險金
臺灣臺中地方法院民事判決102年度保險字第46號原告 楊淑華 訴訟代理人 涂芳田 律師複代理人 何俊龍 律師被告三商美邦人壽保險股份有限公司法定代理人 劉中興 訴訟代理人 王士銘 律師上列當事人間給付保險金事件，本院於民國103年3月3日言詞辯論終結，判決如下：
主文被告應給付原告新臺幣陸拾肆萬肆仟元，及自民國一０二年十月十五日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
本判決於原告以新臺幣貳拾壹萬伍仟元為被告供擔保後，得假執行。但被告如以新臺幣陸拾肆萬肆仟元為原告預供擔保後，得免為假執行。
事實及理由
一、原告主張：原告於民國91年9月4日向被告投保祥安終身壽險附加新防癌附約（保單號碼：000000000000，下稱系爭新防癌附約）及於100年8月23日向被告投保祥安終身壽險，附加 安康 防癌附約（保單號碼：000000000000，下稱系爭安康防癌附約）。嗣因原告於101年間因①腹膜惡性腫瘤術後引發腹腔淋巴囊腫，疑似感染、②左腿深層靜脈血栓、③左側腎水腫等病症，至中國醫藥大學附設醫院（下稱中國醫藥大學）住院治療，並因左側腎水腫接受經輸尿管鏡行左側雙J導管置放手術（下稱系爭左側雙J導管置放手術），皆屬系爭癌症保險之範圍，是被告應給付原告如附表一所示之保險金；詎被告竟以：「系爭防癌保險附約係以癌症治療或癌症直接引發之併發症或合併症治療為給付範圍」為由，拒絕給付。惟系爭防癌附約第2條、第12條、第13條、第15條、系爭安康附約第2條、第11條、第13條及第15條之約定，雖僅規定接受癌症治療或癌症外科手術治療時，被告應依約給付相關癌症保險金，然未明文以直接併發症為限，始理賠癌症相關醫療保險金，而依一般消費者之醫療知識，要難苛求其區分「治療癌症」、「癌症引起之併發症」及「治療癌症引起之併發症」等區別，被告強以字面限縮解釋，實有違保險商品之消費者合理期待，是被告拒絕理賠，顯無理由，此參原告與國泰人壽保險股份有限公司（下稱國泰公司）、南山人壽保險股份有限公司（下稱南山公司）所訂保險契約第19條至22條及第13條均係以「以癌症為直接原因或癌症所引起的併發症」、「接受癌症疾病治療或診療」而為約定，且於原告系爭保險事故發生後，上開2家保險公司業均予理賠可稽。為此，爰依系爭保險約定，請求被告給付如聲明所示之理賠金等語。並聲明：（1）被告應給付原告新臺幣（下同）64萬4000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，依年息百分之5計算之利息。（2）願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告則以：
（一）原告確曾分別於上開時日向被告購買系爭新防癌附約及系爭安康附約，其後原告曾於101年11月5日到9日（住院5日）、101年12月21到24（住院4日）、102年2月15日到18日（住院4日）及102年4月5日到8日（住院4日）至中國醫院大學治療；又系爭新防癌附約第12條癌症住院醫療保險金為每日6000元、新防癌附約第13條癌症一般手術醫療保險金為每次80000元、新防癌附約第14條癌症一般手術後住院醫療保險金為每日2000元及新防癌附約第15條癌症出院療養保險金為每日4000元；系爭安康防癌附約第11條癌症住院醫療保險金為每日2000元、安康防癌附約第13條癌症一般手術醫療保險金為每次30000元、安康防癌附約第14條癌症一般手術後住院醫療保險金為每日500元及安康防癌附約第15條癌症出院補償保險金為每日800元。然原告主張伊所罹患之右側腹膜惡性腫瘤，係在原告身體之右側右鼠蹊部位，核與原告因身體左側之輸尿管狹窄扭結併腎水腫而施行之系爭左側雙J導管置放手術，並非同側，又原告亦無法證明伊因右側腹膜惡性腫瘤擴散至身體左側，且為治療癌症而需施行系爭左側雙J導管置放手術，故原告請求應無理由。原告於101年8月間因左骨盆腔膿瘍症狀而住院，並發現有左輸尿管狹窄症狀，職故，原告所施行之系爭左側雙J導管置放手術，應與此症狀方有關連性。況原告提起本件訴訟前，曾向財團法人金融消費評議中心（下稱消費評議中心）申請評議，亦經消費評議中心認原告之系爭左側雙J導管置放手術與右側腹膜惡性腫瘤間尚無因果關係，而駁回原告之評議請求，此有財團法人金融消費評議中心評議申請書及書函可證，足見原告所為上開請求，為無理由。
（二）兩造間所訂立系爭新防癌附約及系爭安康附約之承保範圍以「治療癌症」為限，不論上開病症及手術原因究為「癌症之併發症及合併症」或「手術後遺症」，皆非屬系爭保險契約理賠範圍。原告雖爰引國泰人壽之國泰防癌終身健康保險附約第19條明示「…以癌症為直接原因或癌症所引起的併發症」規定，主張被告應負給付保險金責任；然系爭2張保險契約之條款皆未有明文理賠範圍包含「癌症之併發症」，是縱原告之左側輸尿管狹窄扭結合併左腎水腫而接受系爭左側輸尿管雙J導管手術屬「併發症」，仍非被告應理賠之範圍。被告就特定癌症項目及癌症項目之手術已詳列於附表一、三，原告以保險契約未就「癌症手術」如第2條詳為定義，故應作有利於被保險人之解釋云云，無足可取。雖保險法第54條2項規定為有利於被保險人之解釋，然該規定僅於契約條款文義不清楚，解釋契約有疑義時始有適用，兩造間系爭保險契約既已明確記載當事人間之真意及系爭契約之承保界限，解釋契約無疑義時，則無爰引該條規定為有利於被保險人之解釋之餘地。原告左側輸尿管狹窄扭結合併左腎水腫而接受系爭左側雙J導管置放手術，乃導因於101年2月25日接受機器手臂輔助腹腔鏡切除子宮、雙側卵巢、骨盆腔淋巴之「手術後遺症」：臺大醫院鑑定報告僅空泛陳述前開病症及手術為右側腹膜腫瘤之併發症及合併症；然人體之各種機能反應取決於個人體質及醫療狀況，是否為癌症之併發症，尚非可一概而論。原告之骨盆腔腫瘤雖經確診為子宮內膜癌，子宮內膜癌屬腺癌，腺癌屬生長較緩慢之腫瘤，造成轉移時間亦較晚，所引起之併發症或致死率亦低於他種癌症，且原告亦無法證明伊因右側腹膜惡性腫瘤擴散至身體左側。另原告之惡性腫瘤在身體之右側右鼠蹊部，與原告身體左側輸尿管、腎非同側且有些距離，自難認左側輸尿管狹窄扭結合併左腎水腫係屬癌症引起之併發症，故原告非為治療癌症而需施行上開手術，原告請求應無理由。又參澳洲研究文獻係對良性腫瘤患者進行子宮摘除術（hysterectomy）摘除子宮者進行追蹤之醫學文獻研究，在該文獻23年之追蹤研究中，只有1.9%的人出現生殖泌尿道系統之手術後遺症，例如尿滯留、腎衰竭、因留置尿管導致之機械性傷害、輸尿管扭曲、狹窄、陰道脫垂等。另參「1位子宮內膜癌行子宮根除術病患之護理經驗」，可見原告左側輸尿管狹窄扭結合併左腎水腫應為行子宮摘除手術不可避免之手術後遺症，因行子宮摘除手術後之膀胱將呈現高壓性，可容量降低，無法排空膀胱內之尿液；於醫療上本會藉由引尿管輔助病患排尿，此屬對於子宮切除手術後遺症之後續治療，而非對於右側腹膜腫瘤引起之合併症之醫療行為。再原告之病歷中顯示原告於101年2月25日接受機器手臂輔助腹腔鏡切除子宮、雙側卵巢、骨盆腔淋巴前，中國醫藥大學有以「癌症分期及減壓手術說明書」對原告說明手術之後遺症，參見該說明書手術風險4、泌尿道受損：尿液滯留、輸尿管阻塞、膀胱受損：切除子宮時，須將膀胱自子宮頸及上陰道剝離，因此，可能造成膀胱損傷或穿孔…、骨盆腔囊腫形成：會造成輸尿管阻塞…；且原告實行「機器手臂之腹腔鏡癌症分期手術」之手術同意書中二、醫師之聲明：醫師以解釋該項手術資訊、已給予病人充足時間，詢問該次手術的問題；均可證明原告於決定實行機器手臂輔助腹腔鏡切除子宮、雙側卵巢、骨盆腔淋巴時，已經知悉時行該項切除手術之後遺症包含「左側輸尿管狹窄扭結合併左腎水腫」；原告嗣後爭執該病況為癌症併發症而主張被告須給付系爭左側雙J導管置放手術之相關醫療費用支保險金，顯無理由。再系爭左側雙J導管置放手術之疾病原因為左側腎水腫，建議手術原因為定期更換，又該國際疾病編碼為「591腎水腫」及「593.3輸尿管狹窄扭結」，與系爭契約附表一及附表三所示國際分類碼為「140」至「234」非屬同類，更見系爭手術乃係改善腎水腫，並非系爭惡性腫瘤擴散至泌尿系統而須施行之癌症切除手術。綜上，原告左側輸尿管狹窄扭結合併左腎水腫而接受系爭左側雙J導管置放手術，乃行子宮摘除手術之典型手術後遺症之治療，與原告右側腹膜惡性腫瘤無關，故非屬保險理賠範圍等語，以資抗辯。
（三）並聲明：（1）原告之訴及假執行之聲請均駁回。（2）如受不利判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。
三、本院得心證之理由
（一）原告確曾於上開時日向被告購買系爭新防癌附約及安康附約；其後原告曾於101年11月5日到9日（住院5日）、101年12月21到24（住院4日）、102年2月15日到18日（住院4日）及102年4月5日到8日（住院4日）間因①腹膜惡性腫瘤術後引發腹腔淋巴囊腫，疑似感染、②左腿深層靜脈血栓、③左側腎水腫等病症，至中國醫藥大學住院治療，並因左側腎水腫接受系爭左側雙J導管置放手術；又系爭新防癌附約第12條癌症住院醫療保險金為每日6000元、新防癌附約第13條癌症一般手術醫療保險金為每次80000元、新防癌附約第14條癌症一般手術後住院醫療保險金為每日2000元及新防癌附約第15條癌症出院療養保險金為每日4000元；系爭安康防癌附約第11條癌症住院醫療保險金為每日2000元、安康防癌附約第13條癌症一般手術醫療保險金為每次30000元、安康防癌附約第14條癌症一般手術後住院醫療保險金為每日500元及安康防癌附約第15條癌症出院補償保險金為每日800元；倘若系爭左側雙J導管置放手術核屬系爭保險之給付範圍，則被告應給付之保險金如附表一所示；系爭新防癌附約第2條、第12條、第13條、第15條、系爭安康附約第2條、第11條、第13條及第15條均僅記載接受癌症治療或癌症外科手術治療時，被告應依約給付相關癌症保險金，是被告事後則以系爭防癌保險附約係以"癌症治療"或"癌症直接引發之併發症或合併症治療"為給付範圍，而原告前述住院事故實非系爭防癌保險附約之給付範圍等情為由，拒絕理賠；原告另曾與國泰公司及南山公司簽訂保險契約，均載明「以癌症為直接原因或癌症所引起的併發症」、「接受癌症疾病治療或診療」而為約定，且於原告系爭保險事故發生後，上開2家保險公司業均予理賠原告等情，業據原告提出被告保單、被告書函、附表一計算表、國泰公司及南山公司保險契約、理賠給付明細及保險金理賠通知書等為證（見本院卷第9至第104頁），復為兩造所是認，堪認屬實。
（二）至原告主張伊上開住院期間之病症及系爭左側雙J導管置放手術，均係伊罹患右側腹膜惡性腫瘤直接引發之併發症及合併症，屬於癌症直接引發之併發症或合併症治療之範圍，雖系爭新防癌附約第2條、第12條、第13條、第15條、系爭安康附約第2條、第11條、第13條及第15條均僅規定接受癌症治療或癌症外科手術治療時，被告應依約給付相關癌症保險金，然依保險法第52條第2項有關契約解釋應探求當事人真意之規定，當認兩造間乃約定系爭新防癌附約及安康附約均係以癌症治療或癌症直接引發之併發症或合併症治療為給付範圍，則被告當應理賠原告上開款項等語，則為被告所否認，並以上情置辯。是本件所應審究者，乃為：（1）兩造間系爭新防癌附約及系爭安康附約，是否約定以癌症治療或癌症直接引發之併發症或合併症治療為給付範圍？（2）原告因左側腎水腫接受系爭左側雙J導管置放手術，是否屬於系爭新防癌附約及系爭安康附約之保險給付範圍？
（三）按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第52條第2項定有明文。被告雖辯稱就特定癌症項目及癌症項目之手術已詳列於系爭附約之附表一、三，是原告認保險契約未就「癌症手術」如第2條詳為定義，自應作有利於被保險人之解釋，當無足可取等語；而查，系爭新防癌附約第2條、第12條、第13條、第15條、系爭安康附約第2條、第11條、第13條及第15條確均僅載明接受癌症治療或癌症外科手術治療時，被告應依約給付相關癌症保險金等語無訛，亦有系爭新防癌附約及安康附約可參（見本院卷第28至第31頁、第73至第80頁），已如前述；然則，首觀系爭附約上開約定及附表一、三所示，既可見除如附表三所示特定癌症項目外，尚籠統包含如附表一所示其他癌症項目，且就所謂其治療或外科手術治療之項目或範圍為何則未予明定，則被告徒以如附表一及三所示遽指系爭契約約定已甚明確，認無解釋契約真意之餘地，當已非可取；況再核諸被告前就本件醫療理賠給付爭議，於102年4月24日以（102）三申字第00157號函覆原告之函文業已載明：「三、然就旨揭保險契約「系爭防癌附約及安康附約」之條款【癌症住院醫療保險金的給付】…【癌症出院療養金保險金的給付】…【癌症出院補償保險金之給付】…之約定，系爭防癌保險附約係以"癌症治療"或"癌症直接引發之併發症或合併症治療"為給付範圍，依據台端所檢附…，前述住院事故實非系爭防癌保險附約之給付範圍，…。」等語詳實，有原告所提被告函文存卷可參（見本院卷第81頁），足見兩造間系爭契約條款所示癌症治療或癌症外科手術治療之保險範圍，確非明確，而有疑義，是被告方有為上開契約條款解釋之情甚明，從而，系爭契約條款約定之保險範圍，尚非僅限於癌症本身之治療或外科手術，而有探求解釋當事人真意之必要，且應作有利於被保險人即原告之解釋，而當以被告上開函文所示，認系爭防癌保險附約係以"癌症治療"或"癌症直接引發之併發症或合併症治療"為給付範圍為是，故被告事後改陳系爭契約業已載明系爭保險範圍僅及於癌症治療或癌症外科手術治療，即僅已詳列於系爭附約之附表一、三者為限，亦未包含"癌症直接引發之併發症或合併症治療"者，系爭契約條款並無不明確之處，當無保險法第52條第2項規定之適用餘地云云，委無可取。
（四）另被告雖復辯稱原告因左側腎水腫接受之系爭左側雙J導管置放手術，係因原告於101年2月25日接受機器手臂輔助腹腔鏡切除子宮、雙側卵巢、骨盆腔淋巴所致，原告身體左側之腎水腫，顯與罹患右側之腹膜惡性腫瘤無關，當非屬系爭右側腹膜惡性腫瘤癌症直接引發之併發症或合併症治療，且系爭手術亦非系爭惡性腫瘤擴散至泌尿系統而須施行之癌症切除外科手術等語，並提出財團法人金融消費評議中心評議申請書及書函、被告提出 拉克曼 內外科護理學（ArleneL.Polaski&SuzanneETatto）第1925頁、身體器官構造簡圖、Epidemiology「Morbidityoutcomeso
f78577hysterectomiesforbenignreasonsover23years」之研究論文、 馬階 護理雜誌3卷2期（98年7月）第58頁至67頁、中國醫藥大學「癌症分期及減壓手術說明書」及「機器手臂之腹腔鏡癌症分期手術」之手術同意書等為證；然此則為原告所否認。而查，經本院依兩造請求委託國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）鑑定之結果，既經臺大醫院於103年1月17日以校附醫秘字第0000000000號函附鑑定意見如下：「原告係因骨盆腔腫瘤，於101年1月30日至中國醫藥大學住院接受腹腔鏡腫瘤切除手術，後於101年2月3日出院，病理確診為子宮內膜間惡性肉瘤，故於101年2月25日接受機器手臂輔助腹腔鏡切除子宮、雙側卵巢、骨盆腔淋巴切除，也接受大腸鏡及膀胱鏡檢查，其目的，依病歷紀錄為確定腫瘤期別及根除腫瘤，後逾101年2月29日出院，後續於門診接受輔助性放射治療。原告於101年7月2日因發燒及左下肢水腫疼痛而再次入院，經電腦斷層檢查，發現其左側腎水腫、左下肢深部靜脈栓塞及骨盆濃瘍，經抗生素治療，逐漸改善，後於101年7月16日接受膀胱鏡及輸尿管鏡檢查，發現其左側腎水腫原因為左側下段輸尿管狹窄，輸尿管鏡無法通過狹窄處，懷疑輸尿管外有壓迫導致狹窄，故需放置左側輸尿管內雙J導管，並需定期更換雙J導管，是故其於101年11月6日、101年12月22日、102年2月6日、102年4月6日、102年6月22日、102年8月10日、102年9月28日更換左側輸尿管內雙J導管。原告先後於101年11月5日、101年12月21日、102年2月5日、102年4月4日至中國醫藥大學住院治療，其因左側輸尿管狹窄扭結合併左腎水腫，期間均接受左側輸尿管內雙J導管置換手術。上述住院期間之病症及手術，均為原告所罹患右側腹膜惡性腫瘤直接引發之併發症或合併症，其屬於癌症直接引發之併發症或合併症治療之範圍。但由於輸尿管雙J導管，大多可放置約3至6個月，原告置換頻率（皆在3個月之內），相較於平常之臨床操作略為頻繁。」等語詳實，有臺灣大學函附辦理司法機關委託鑑定案件意見表（見本院卷第140至第141頁），已堪認原告於上述住院期間之左側腎水腫病症及系爭左側雙J導管置放手術，確為原告所罹患右側腹膜惡性腫瘤（癌症）直接引發之併發症或合併症治療之範圍，而屬系爭新防癌附約及系爭安康附約之保險給付範圍，甚為明確，是被告猶以前詞置辯，即顯非有據。
（五）按「當事人聲明之證據，法院應為調查。但就其聲明之證據中認為不必要者，不在此限。」，民事訴訟法第286條定有明文。又按「訟爭事實已臻明瞭，對於其他證據認為不重要者，不予調查，為法院應有之職權。」、「證據調查原由審理事實之法院衡情裁量，若認事實已臻明瞭，自可即行裁判，無庸再為調查。」、「民事訴訟法第286條但書所謂不必要之證據，係指當事人聲明之證據，與應證事實無關，或不影響裁判基礎，或毫無證據價值，或法院已得強固之心證而言。」，亦有最高法院18年上字第1996號、19年上字第889號判例、97年台上字第1712號判決意旨可參。而本件上開醫事鑑定，係經兩造同意後委請臺大醫院所為，此乃經臺大醫院綜合本件卷附相關資料、原告治療過程之所有相關病歷、醫療影像光碟及相關醫學文獻等，秉諸專業醫學知識及現行醫療常規，詳為解讀後針對本件系爭爭點，而為客觀事後審查所作成，自足供為審判上之重要參考，復依其等上開鑑定內容以觀，已無疏漏之處，又被告雖一再指摘上開鑑定意見有所疏漏未明，然既未提出足以動搖該鑑定意見之權威醫學文獻論據以支持其論點，則被告另請求補充鑑定系爭腫瘤是否擴散至原告之輸尿管等處（意指癌症本身擴散）或原告之輸尿管狹窄有無因腹部腫瘤放射治療或施行子宮切除手術或其他腹腔鏡手術過程中所造成之輸尿管損傷而致狹窄扭結（意指放射性治療或手術後遺症造成）等情，因均與上開鑑定意見所指原告之右側腹膜惡性腫瘤「直接引發之併發症或合併症」無涉，顯無礙於上開鑑定意見所為判斷，自屬顯無再行函請補充鑑定之調查必要，附此說明。
四、綜上所述，原告依兩造間系爭保險契約約定，請求被告給付原告如附表一所示之保險金合計64萬4000元，為有理由，應予准許。按給付有確定期限者，債務人自期限屆滿時起，負遲延責任；給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任；其經債權人起訴而送達訴狀，或依督促程序送達支付命令，或為其他相類之行為者，與催告有同一之效力；民法第229條第1項、第2項分別定有明文。又遲延之債務，以支付金錢為標的者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息；但約定利率較高者，仍從其約定利率；而應付利息之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為百分之5；亦為同法第233條第1項及第203條所明定。查原告得請求被告給付之前揭金額64萬4000元，未據原告主張定有給付之期限，則原告請求自本件起訴狀繕本送達被告之翌日（102年10月14日合法送達，詳見本院案卷第111頁）即102年10月15日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息，並未逾上開規定之範圍，自應予准許。綜上，原告請求被告給付原告64萬4000元，及自102年10月15日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息，核屬有據，應予准許。
五、兩造分別陳明願供擔保請准宣告假執行及免為假執行，經核均於法相符，爰分別酌定相當之擔保金額准許之。
六、本件判決之結果已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，經審酌均於判決之結果無影響，毋庸再予贅述，附此敘明。
七、訴訟費用負擔依據：民事訴訟法第78條。中華民國103年4月17日
民事第六庭法官許惠瑜正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國103年4月17日
書記官鄭晉發