臺灣臺中地方法院102年度保險小上字第1號民事判決

裁判字號：臺灣臺中地方法院102年保險小上字第1號民事判決

裁判日期：民國103年01月13日

裁判案由：給付保險金

臺灣臺中地方法院民事判決102年度保險小上字第1號上訴人國泰人壽保險股份有限公司法定代理人 蔡宏圖 訴訟代理人 文志健 被上訴人 張銘純 上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國102年7月31日本院臺中簡易庭102年度中保險小字第5號第一審判決提起上訴，本院合議庭判決如下：
主文上訴駁回。
第二審訴訟費用新臺幣壹仟伍佰元由上訴人負擔。
事實及理由
一、本件上訴意旨略以：㈠原審判決理由將國泰住院醫療終身健康保險（下稱系爭保
險契約）第4條第4項約定之「醫院」，解釋為醫療院所之概稱，難謂無最高法院17年上字第1118號判例、83年台上字第2118號判例、99年度台上字第1421號判決意旨所指解釋契約不當之違法：
⒈系爭保險契約第4條第4項約定之「醫院」，係指依醫療
法之規定，而醫療法第12條對「醫院」與「診所」各有不同之定義，是系爭保險契約所指醫院之定義，即當然不包括診所在內，殊無再以贅文排除診所之必要，亦不生醫院、診所之混淆誤認，更無將醫院解釋為醫療院所之概稱。
⒉系爭保險契約第4條第5項所稱之住院，係指經醫師診斷
必須入住醫院診療，而所謂之醫院，即為前項約定之醫療法規定之醫院，若為診所之醫師診斷必須入住醫院，則應開具轉診單，轉診至合格之醫院住院診療，是原審判決豈能解釋為「原告（即被上訴人）於達康診所就醫接受手術與住院治療，即符合上開保險契約條款所定保險給付之要件。」⒊保險商品是一種對價關係，是訂定系爭保險契約保險費率時，並未將「診所」之風險包括在內而收取保險費。
又系爭保險契約附約條款所定義之「醫院」，係以危險限制條款的方式呈現，將之反應於保費計算基礎，以經過評估之危險限制於醫療法規定之醫院發生，一旦要保人或被保險人違反約定，即屬除外不保事項，上訴人自可主張危險不屬承保範圍而免責。
㈡原審判決認系爭保險契約第4條第4項但書約定所明文排除
者，僅限定為休養、戒毒、戒酒、護理、養老等非以直接診治病人為目的之醫療機構，是依反面推論，只要是以直接診治病人為目的之醫療機構，即可認屬該條約款所定之醫院云云，惟該條約款但書主要為排除非直接診治傷病為目的醫院住院行為，是原審判決以反面推論擴大解釋，明顯曲解條款對「醫院」定義之本旨，顯有悖論理法則。
㈢上訴人在原審提出行政院衛生署87年3月4日衛署醫字第00
000000號函，為行政院衛生署依據醫療法第12條第3項授權，訂定醫療機構之類別與各類醫療機構應設置之服務設施、人員及診療科別設置條件等之設置標準，該號函釋已明確表示「醫院並不包括診所」，倘原審認該函釋尚未盡當，依司法院釋字第137號解釋，原審判決不受其拘束，然應依據法律表示其合法適當之見解，始得摒棄該釋示之行政命令適用，惟原審判決並未說明該函釋尚未盡當之處，與不適用該釋示之行政命令所依據之法律及說明其合法適當之見解，故原審判決有判決不備理由之違法。
㈣並聲明：1.原判決廢棄。2.上開廢棄部分，被上訴人第一
審之訴及假執行均駁回。3.第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。
二、按對於小額程序之第一審裁判之上訴或抗告，非以其違背法令為理由，不得為之。上訴狀內應記載上訴理由，表明：原判決所違背之法令及其具體內容、依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實，民事訴訟法第436條之24第2項、第436條之25，分別定有明文。所謂判決有違背法令，乃指判決不適用法規或適用不當，為同法第468條所明定，此亦為小額事件之上訴程序所準用（民事訴訟法第436條之32第2項參照）。又按小額程序之第二審判決，如依上訴意旨足認上訴為無理由者，得不經言詞辯論為之，民事訴訟法第436條之29第2款亦定有明文。本件上訴人業於其上訴狀內表明原判決違背法令之具體內容及事實，故足認本件上訴已合於民事訴訟法第436條之25規定之形式要件。
三、經查：㈠上訴人雖主張原判決解釋契約違背最高法院17年上字第11
18號判例、83年台上字第2118號判例、99年度台上字第1421號判決意旨，有解釋契約不當及違背論理法則之違法云云。惟查，被上訴人於原審起訴主張其因罹患腰椎椎間盤突出症，而於101年11月16日前往達康診所住院，並接受醫師施予內視鏡椎間盤切除手術，上訴人依系爭保險契約應給付保險金新臺幣（下同）51,750元；上訴人則以達康診所非系爭保險契約所定義之醫院等語置辯。依保險法第54條第2項之規定及系爭保險契約第1條第2項之約定可知，契約如有疑義時，應作最有利於被上訴人之解釋。查系爭保險契約關於醫療保險金之給付，於第11條第1項、第12條第1項約定：「被保險人於本契約有效期間因疾病或傷害，而於醫院接受住院治療者，本公司按下列約定之一給付『住院醫療保險金』...」、「被保險人於本契約有效期間因疾病或傷害，而於醫院住院期間接受手術治療者，須該手術項目為本契約附表所列的特定手術項目之一時，本公司始按被保險人投保之『住院醫療保險金日額』的五十倍給付『特定手術保險金』。」另於第4條第4項及第5項分別約定：「本契約所稱『醫院』係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及財團法人醫院。但不包括專供休養、戒毒、戒酒、護理、養老等非以直接診治病人為目的之醫療機構。」、「本契約所稱『住院』係指被保險人因疾病或傷害，經『醫師』診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」原審依系爭保險契約第4條第4項並無明文排除「診所」在外之契約文字，且未將醫療法關於各醫療機構法律規定之區別予以註明供要保人辨明以免混淆誤認，是系爭保險契約第4條第4項所載「醫院」應為醫療院所之概稱，應包括符合醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之醫療院所，且系爭保險契約第4條第4項約定之文字文意以觀，其於但書約定所明文排除者，僅限定為「休養、戒毒、戒酒、護理、養老」等「非以直接診治病人為目的」之醫療機構，是依反面推論，只要是以「直接診治病人為目的」之醫療機構，即可認屬該條約款所定之「醫院」，本件被上訴人因腰椎椎間盤突出症，於101年11月16日前至達康診所就診，經醫師判斷有施予內視鏡手術之必要，並經醫師收治住院進行內視鏡椎間盤切除手術，認達康診所之醫療業務非僅單純「僅應門診」而已，合於醫療法第12條第1項所定「設有病房收治病人」之要件，可認該當為「醫院」等情，已於原審判決論述甚明，因之准許被上訴人請求保險給付，核與系爭保險保單條款約定，並無違誤。上訴人拘泥於契約文字表面之解釋，明顯違反被保險人之利益。是原判決於契約有疑義時，作有利於被保險人之解釋，顯無違背論理法則之處，故上訴人以前開事由，主張原判決有違背法令之情事，自屬無據。
㈡上訴人意旨另以：原審判決並未說明行政院衛生署87年3
月4日衛署醫字第00000000號函尚未盡當之處，表明其合法適當之見解云云，而指摘原判決有判決不備理由之違法。惟依民事訴訟法第436條之32第2項規定，於小額事件之上訴程序，僅準用同法第469條第1款至第5款之規定，同法第469條第6款判決不備理由或理由矛盾之規定，並不在準用之列，則此部分上訴意旨以原判決有判決不備理由之違法為上訴理由，自難認為合法。
四、綜上所述，上訴人指摘原審判決違背法令，求予廢棄改判，均難認可採，本件上訴為無理由，爰依民事訴訟法436條之
29第2款之規定，不經言詞辯論，逕以判決駁回其上訴。
五、法院為訴訟費用之裁判時，應確定其費用額，民事訴訟法第436條之19第1項定有明文，此依同法第436條之32第1項規定，於小額事件之上訴程序準用之。查上訴人提起本件上訴，既經駁回，則依卷存上訴人繳納第二審裁判費之收據以觀，上訴人應負擔之本件訴訟費用額確定為新臺幣1,500元。
六、據上結論，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436條之29第2款、第436條之32第1項、第2項、第436條之19第1項、第449條第1項、第78條，判決如主文。
中華民國103年1月13日
民事第三庭審判長法官張瑞蘭
法官高英賓法官徐右家上正本證明與原本無異。
本件不得上訴。
中華民國103年1月13日
書記官鄭俊明