裁判字號：臺灣高雄地方法院94年醫字第7號民事判決
裁判日期：民國95年05月12日
裁判案由：損害賠償
臺灣高雄地方法院民事判決94年度醫字第7號原告庚○○
乙○○共同史乃文律師訴訟代理人複代理人丙○○被告丁○○
甲○○己○○被告財團法人長庚紀念醫院高雄分院法定代理人戊○○上四人共同辛○○訴訟代理人上列當事人間請求損害賠償事件，經本院於民國95年4月28日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴及假執行之聲請駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、本件原告起訴 主張伊 等之子 鄭翔宇 （民國00年0月00日生）於民國93年12月26日晚間10時許因感冒、發燒等症狀而至被告財團法人長庚紀念醫院高雄分院（下稱長庚醫院）急診治療，並由該院僱用之急診室醫師即被告甲○○、丁○○、己○○予以看診，席間原告庚○○即告知鄭翔宇有雙手抖動、雙腳無法站立、口腔內有傷口、腸胃不適、吞嚥困難、高燒不退等症狀，後醫師即囑屬護士先抽血檢驗、照X光並施打點滴，至翌日凌晨3時許，原告庚○○乃詢問神經科醫師即被告己○○檢驗結果，被告己○○即表示「除了胸部有一點痰外，其他都沒問題」等語，而伊等因家中尚有剛滿月之幼子要照顧，遂向醫師詢以如無問題可否先行出院之語，經被告丁○○、甲○○同意後，遂帶回3瓶藥水及退燒塞劑即行出院，惟返家未久，鄭翔宇又高燒至39.8℃，原告庚○○遂使用被告所開之退燒藥水AcetaminophenSyrup及退燒塞劑Diclofenacsodium退燒，後鄭翔宇卻突然一直呻吟發抖，體溫並降至35.6℃，原告庚○○立即於同日凌晨5時再將之送回被告長庚醫院急診並告知病情，惟被告甲○○卻僅對護士表示使用烤燈即可回復其體溫，然因鄭翔宇出現呼吸急促、呻吟、咬牙等症狀，被告甲○○乃再囑咐護士供給氧氣(僅使用管子未給氧氣罩)，又因腹脹，醫師乃使用萬金油擦拭其腹部，惟鄭翔宇之體溫仍未恢復，雖經急救仍於當日下午4時47分不治死亡，今被告甲○○、丁○○、己○○在被告知病情後未在第一時間就鄭翔宇之病況詳加診斷，並為適當之處置，且主治醫師即被告丁○○在尚未充分掌握病患病情之情下竟貿然准予出院致延誤救治先機，而被告甲○○所開立之處方Diclofenac為不安全之藥劑，且未經審慎評估即一次給予兩種退燒藥，並未說明兩種退燒藥使用後可能之不良反應、應如何使用或是否可以併用而未盡告知義務，復在病患生命垂危時，又未積極採取有效之醫療措施全力搶救以致鄭翔宇死亡，被告甲○○、丁○○、己○○就此自應共負連帶損害賠償責任，而被告長庚醫院係受伊等委任診治疾病，其原應負善良管理人之注意義務，今其就該醫療契約之履行輔助人即被告甲○○、丁○○、己○○於此既有重大過失，其就此亦須與自己之過失負同一債務不履行之責任，為此爰依民法第184條、第185條、第188條、第227條、第22
7條之1之規定，請求判令被告應連帶給付原告庚○○殯葬費新台幣（下同）46,750元、慰撫金2,000,000元計2,046,
750元、原告乙○○慰撫金2,000,000元，及均自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止按週年利率5%計算之利息，並願供擔保請准為假執行之宣告。
二、被告則以原告之子鄭翔宇於93年l2月26日晚間l0時50分至院急診時係主訴約一星期前開始有發燒、咳嗽及流鼻水等情形，且似乎有雙腳疼痛、無力站立及手腳軀幹陸續有疹子出現等症狀，經醫師初步診斷為急性咽炎及疑似肌炎、手口足症，其當時即留院觀察，並施以點滴注射及血液、胸部X光檢查，經檢驗結果其白血球及發炎指數稍高，X光片顯示肺門有輕微浸潤，心臟沒有擴大且有神經症狀須進一步追蹤治療，故醫囑其須住院治療，後原告於翌日凌晨乃告知醫師因家中尚有剛滿月之幼子需要照顧，遂向醫師要求先行出院，經醫師診視後認病童狀況相對於先前入院時已較穩定，乃酌情原告請求及其住所離醫院很近，故在衛教原告病童狀況若有異時即須至急診就醫，並開立退燒藥物後由之在當日凌晨3時29分出院返家，原告於此處置自無不當，而原告所據「兒童發燒問答集」之首頁即已註明「...此建議應根據日後更多的研究發現加以修改，且不應引用這些條文作為糾紛之依據」等語，故原告引述該問答集並任意摘取片斷而謂Diclofenac為不安全藥劑之依據實有失允當、謬誤，且病童出院時開立藥物後伊院護理人員即給予衛教藥物指導，而關於Diclofenac塞劑則囑為「PRN」即必要時使用，並非同時或輪流使用，且依藥典建議該藥使用在1至2歲兒童時劑量為l2.5mg，醫師開立此之劑量予病童自無過量，況病童返院時體溫驟降係因腸病毒病情變化而非使用藥物所致，原告謂伊用藥錯誤自可非議，另病童於復行回診時係呈低體溫症狀，伊院除給予烤燈維持體溫外，並另給予心電圖檢查而發現其心搏過速，經診斷為心肌炎並引起心因性休克，過程中醫護人員即嘗試建立週邊靜脈輸液途徑，但因其處於休克狀態，週邊血管收縮而無法順利建立，後續因病童持續狀況轉壞，故由急診醫師轉送加護病房，其過程中均有供氧及生命癥象之監視，至加護病房建立週邊靜脈輸液途徑後即給予強心劑，後積再建立中心靜脈導管輸徑，但因其病況急遽惡化，雖給予免疫球蛋白注射等處置，仍因嚴重心肺衰竭而不治，伊院所為治療過程均係依腸病毒治療常規進行，自無所謂醫療不當之疏失，原告請求自為無據，爰聲明求為判決駁回原告之訴及假執行之聲請，如受不利之判決，並願供擔保免為假執行之宣告。
三、兩造不爭執之事項：
㈠、原告之子鄭翔宇（00年0月00日生）於93年12月26日晚間因發燒等症狀至被告長庚醫院急診治療而由被告甲○○、丁○○看診，而原告於27日凌晨3時許因家中尚有剛滿月之幼子要照顧而向醫師表示可否先行出院，經醫師同意後即行出院，後鄭翔宇於當日凌晨5時許再因不適而由原告送回被告長庚醫院，惟其經急救後仍於當日下午4時47分不治死亡。
㈡、鄭翔宇經被告長庚醫院通報疑似腸病毒感染併重症死亡，衛生署經就其生前及病理解剖組等檢體檢驗結果，確定其為腸病毒71型陽性。
㈢、本件經行政院衛生署醫事審議委員會鑑定結果，乃認「長庚紀念醫院在處理病童腸病毒重症的程序上，主要依據行政院衛生署"腸病毒重症處理綱要"，病童雖接受插管呼吸器的使用，強心劑及免疫球蛋白等治療，但是仍有死亡率50%，觀其處理程序並無疏失處」、「急診醫師已開立住院醫囑，但因後來病童又可行走，生命跡象穩定，且家中有其他幼童，家屬遂要求返家，在尊重病童家屬意願下，並告知若有重症的徵象要再回診，故就當時病童生命狀況穩定下，返家亦無不可」、「醫院急診醫師所開處方之劑量及使用頻率是適當的，病童狀況變壞並非低體溫引起，而且隨後病童體溫恢復亦有再度發燒的現象。所以依據臨床表現、檢查及病理解剖，其死因為腸病毒7l型感染腦幹、脊髓等中樞神經，再導致心臟衰竭、肺水腫與肺出血而休克死亡，與醫師所開立之處方無關」、「當時急救的措施，是適當的，並無違背醫療常規」。
四、本院就兩造必要之爭點所為之判斷：
㈠、被告長庚醫院所屬醫師就病童鄭翔宇之出院處置是否存有疏失？本件原告之子鄭翔宇前於93年l2月24日係因發燒畏寒至 李坤泰 內兒科診所就診，其理學檢查為喉嚨紅，疑似咽峽炎，後復於同月25日再至該診所求診，病童仍有發燒畏寒及口腔潰瘍等症狀，李醫師乃給予退燒藥(Acetaminophen)及便秘整腸藥(Mgo)等症狀治療藥物乙節，此有李坤泰內兒科診所病歷表暨處方簽等在卷可稽，而病童鄭翔宇嗣則因手足有小水泡，且有跛行及願站立之狀況而於上開時日至被告長庚醫院急診室就診，主訴一星期前發燒、咳嗽及流鼻水，目前已緩解，而被告長庚醫院所屬醫師在急診室檢查結果，其意識清醒，頸部柔軟，無淋巴病變，耳朵正常，咽喉：紅腫、無潰爛，扁桃腺：腫大、無膿包，胸部：呼吸聲粗糙、無囉音、無喘鳴，心臟：心律正常、無心雜音，腹部：柔跟平，腸音正常，四肢：自由活動，無水腫，其理學檢查生命徵象穩定，惟不願走路，但下肢活動不受限制，咳嗽有痰，實驗室檢驗：白血球及發炎指數
(CRP)輕微上升，胸部X光檢查：輕微浸潤，身體檢查：無局部神經症狀、咽喉無潰爛，軀幹、上臂、小腿、手掌及腳掌皮膚出現小水泡，診斷結果認係病毒疹，疑似手、口、足症，醫師就此乃對家屬解釋現況並囑辦理住院作詳細檢查及呼吸照顧，而病童至27日3時再度檢查結果，其可以行走，沒有發燒、嘔吐，沒有肌肉壓痛，活動力尚可，意識清楚，生命徵象體溫36.3℃，脈搏每分鐘l02次，呼吸率每分鐘20次，血壓l10/70mmHg，身體檢查：肺部沒有囉音或爆裂聲、沒有局部神經症狀、沒有呼吸急速、四肢溫暖、嘴唇紅潤，，其血液檢查為白血球l250O/UL，血色素l2.3g/dL，血小板33萬，肌肉酵素(CPK)64U/L，屬於正常範圍，醫囑：已安排住院但家屬因私人原因(家中有幼童）要求離院，醫師乃詳細跟家屬解釋腸病毒引起心肌炎及腦炎的危險性，並衛教家屬若出現呼吸急速、肌抽躍、活動變差或體溫不穩時回診等情，亦有被告長庚醫院急診病歷等在卷可憑，是被告長庚醫院所屬醫師於病童鄭翔宇急診而對之診查並經實驗室檢驗後乃認其所患者疑似手口足症，在對家屬解釋現況後即開立住院單囑其辦理住院以作詳細檢查及呼吸照顧，其為住院觀察之處置原即符合腸病毒之臨床處理規範，而時至翌日凌晨3時許經再度檢查病童結果，其生命徵象均屬穩定，體溫、呼吸、神經症狀、四肢肌肉、白血球等血液檢查均在正常範圍而未出現重症前驅症狀等（高燒超過39℃、發燒超過3天、肌抽躍與其他抽搐、頭痛、嘔吐、嗜睡、肢體無力、高血糖≧150mg/dl、白血球過高≧17,500/m㎡，參卷附衛署腸病毒感染併發重症臨床處理注意事項）而仍處於腸病毒治療之第1期，則以斯時在院觀察亦僅為以症狀治療（退燒、止痛、預防與治療脫水）為主之療程觀之，被告長庚醫院所屬醫師在原告於斯時以家中尚有其他幼童需人照顧而要求出院時，經斟酌家屬意願、家屬住所（義德路）往來醫院之車程（不超過10餘分鐘）及病童當時身體狀況，在針對病童該時狀況開立退燒、化痰等症狀之治療藥物以備家中照顧之需，並醫囑、衛教家屬須立即回診之情況後准之出院，在醫師不可能強求病患留置治療及病童生命狀況穩定之情下，被告長庚醫院所屬醫師應原告之要求所為之處置自無不當，此亦核與上開鑑定意見結果相符，且此亦與病童嗣後因腸病毒71型重症出現急速之進程所導致之結果並無關連，原告主張被告有准予出院處置不當之過失云云自屬無據。
㈡、被告長庚醫院所屬醫師於病童出院時開立之藥劑是否不當？有無違告知義務及其效果？本件原告固以被告甲○○所開立之處方Diclofenac為不安全之藥劑，且一次給予兩種退燒藥亦屬不當，而其未說明兩種退燒藥使用後可能之不良反應、應如何使用或是否可以併用等情並亦係未盡告知義務云云，並據提出藥袋、兒童發燒問答集等件為證，惟此業為被告所否認，經查：
⑴、處方藥劑部分：
被告長庚醫院急診醫師所開立之處方，經行政院衛生署醫事審議委員會鑑定結果乃認「Acetaminophen120mg每6小時服用1次，其劑量及使用頻率係屬適當，Gguaifenes1n、Actifed為化痰及鼻炎用藥，其使用亦無不當，Dic1ofenacsodium12.5mg栓劑需要時使用，其劑量亦屬適當」已如前述，並有鑑定書乙件在卷可稽，而原告所據衛署國民健康局所制訂之「兒童發燒問答集」依其前言所述乃係行政院衛生署國民健康局及台灣兒科醫學會根據專家意見及現有醫學證據對民眾所做出之綜合建議而已，此與專科醫師本其專業依現實狀況所為之處置本即存有差異，故其建議自僅足供民眾參考而不適執為訴訟爭執之依據，且依該問答集所述，Diclofenac塞劑係因可能之副作用與常用之口服糖漿ibuprofen一樣，在兒童之有效性與安全性尚待進一步確認故「不建議優先使用」，其並未謂以該塞劑係屬不安全之藥劑，而其就「可不可以輪流使用兩種以上退燒藥」乙項係謂「因醫學上未曾仔細評估混合使用兩種以上退燒藥的有效性與安全性，故不建議常規使用，但顧及少數發炎嚴重者，使用1種退燒藥的效果可能有限，所以在不違反本建議所列的各種退燒原則下，可考慮於特殊情形下輪流使用兩種退燒藥，但原則上不建議一次同時給予兩種以上退燒藥」等語，其於此僅係不建議同時予病童兩種以上之退燒藥使用，並非謂醫師於處方時不得同時開立兩種退燒藥予病人備用，原告執此主張被告醫師開立之藥劑及一次給予兩種退燒藥處方係屬不當云云本即無據，則參上開專業醫師所為之鑑定意見，被告長庚醫院所屬醫師於病童出院時開立之藥劑及其處方方式應無不當。
⑵、告知義務部分：
依原告所提之藥袋所載，被告長庚醫院之藥師於Acetaminophen藥袋上乃記明「內服藥，口服，每六小時一次，每次5cc」，而於Diclofenac之藥袋上乃記明「外用藥，塞劑，需要時，每次1個」等語，是依該諸記載，病童應按時使用者乃為Acetaminophen而非Diclofenac之塞劑，此應為原告於領藥時所已知，且塞劑一般原均係在兒童睡眠或其他因素致無法服用口服退燒藥時輔助使用，病童體溫在口服退燒藥藥效期間除特殊情形外，其原即會降至使病童舒適之程度，以兩者相乘之效果，一般為人父母者原即甚少可能以兩者同時併用，此亦為為人父母所應有之常識，衡情亦應為已育病童1年半以上之原告所已知，原告就此常識須否再由被告長庚醫院所屬醫師或藥師為分開使用之告知已難想像，縱認被告長庚醫院所屬醫師就此亦有告知之義務且未告知，惟原告併用兩種退燒藥所導致之低體溫乙情，業經鑑定認「病童狀況變壞並非低體溫引起，而且隨後病童體溫恢復亦有再度發燒的現象。所以依據臨床表現、檢查及病理解剖，其死因為腸病毒7l型感染腦幹、脊髓等中樞神經，再導致心臟衰竭、肺水腫與肺出血而休克死亡，與醫師所開立之處方無關」已如前述，是此告知義務之違反與病童之死亡結果亦無關連，原告主張被告就此應負過失之責而為賠償亦屬無據。
㈢、被告長庚醫院所屬醫師就病童之急救處置是否存有疏失？查病童鄭翔宇經原告同時使用兩種退燒藥而因冒冷汗及低體溫（35℃）而於同日6時27分再被送至被告長庚醫院急診室求診時，其理學檢查發現病童活動力差，體溫36.2℃，四肢冰冷、嘴唇發紺、冒冷汗、呻吟並且心跳過速至每分鐘200次，院方因懷疑其係心肌炎導致休克的狀況而送至加護病房治療，在加護病房內病童有昏迷、低血壓，心跳過快(每分鐘200--220下)，體溫37-38.9℃，併有肺水腫、肺出血情況，再度的血液檢查，其白血球則升高至18300/UL，高血糖222mg/dl，心肌酵素升高TroponinI
13.8ng/ml，心臟超音波顯示其心臟功能下降(ejectionfunction33%)，而被告醫師於病童送加護病房後即為之建立週邊靜脈輸液途徑並給予強心劑，後再建立中心靜脈導管輸徑並給予免疫球蛋白注射等處置，惟嗣仍因併發嚴重心肺衰竭而不治乙情，此有上開急診病歷、鑑定報告等在卷可憑，而觀被告長庚醫院所屬醫師之上開處置，經核與衛署腸病毒感染併發重症臨床處理注意事項對第2期腦脊髓炎、第3A期自主神經失調、3B期心臟衰竭期所建議之處置方式相符，且亦與上開鑑定意見結果相同，原告主張被告未積極採取有效之醫療措施全力搶救致死云云自屬據。
綜上所述，被告長庚醫院所屬醫師應原告之要求所為之出院處置及開立備用之藥劑本身、處方方式、告知等均無不當，且此亦均與病童嗣後因腸病毒71型重症出現急速之進程所導致之結果並無關連，而該院醫師於病童再行入院所為之急救、治療過程經核均與衛署所頒腸病毒感染併發重症臨床處理注意事項之規定相符，其並無未積極採取有效醫療措施之情形，各該醫師於病童鄭翔宇之醫療過程自已盡其善良管理人之注意義務而無過失可言，被告長庚醫院就兩造間醫療契約之履行亦無有可歸責事由之不完全給付之情事，從而本件原告依民法第184條、第185條、第188條、第227條、第22
7條之1之規定請求被告應連帶給付如聲明所示之金額及其遲延利息，依法洵屬無據，自應予以駁回，而原告之訴既經駁回，其假執行之聲請即失所附，亦應併予駁回。
五、本件為判決基礎之法律關係已臻明確，兩造其餘之攻擊防禦方法核與判決結果不生影響，毋庸一一論列，併此敘明。
六、據上論結：本件原告之訴為無理由，合依民事訴訟法第78條，判決如主文。
中華民國95年5月12日
民事第五庭法官黃宏欽正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決送達前提起上訴者，應於判決送達後10日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中華民國95年5月12日
書記官楊明月