臺灣高雄地方法院民事判決 101年度雄保險簡字第10號
原 告 林暘竣
被 告 三商美邦人壽股份有限公司
法定代理人 劉中興
訴訟代理人 郭憲文 律師
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國102年6月20日
言詞辯論終結，判決如下：
主文
被告應給付原告新臺幣柒萬柒仟參佰陸拾伍元，及自民國一○一
年十一月三日起至清償日止，按年利一分即週年利率百分之十計
算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用新臺幣由被告負擔五分之二，餘由原告負擔。
本判決第一項得假執行。
事實及理由
一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或
減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255
條第1項第3款定有明文。本件原告原係請求被告應給付新
臺幣（下同）210,600元及起訴狀繕本送達翌日起至清償日
止按年利1分計算之利息。嗣原告於本院審理時乃當庭變更
為被告應給付新臺幣（下同）202,800元及起訴狀繕本送達
翌日起至清償日止按年利1分計算之利息，核屬應受判決事
項聲明之減縮，於法並無不合，合先敘明。
二、原告主張：原告於民國92年12月31日以要保人兼被保險人身
份向被告投保20年終身壽險，並附加「新住院醫療保險附約
」、「日額型住院醫療終身健康保險附約」及其他附約，保
單號碼000000000000號（下稱系爭保險契約），約定住院日
額保險金3,000元，30日以內住院保險金1,500元，住院每
日加計出院療養保險金每日750元、出院前後門診保險金每
次375元、急診保險金每次750元、緊急醫療轉送保險每次
1,500元。嗣原告分別於101年6月3日至同年月26日因慢
性肝炎及及同年7月17日至31日因急性腹症、慢性肝炎併急
性發作、尿路感染至乃榮醫療社團法人乃榮醫院（下稱乃榮
醫院）住院治療，依系爭契約，原告得向被告請求新台幣（
下同）202,800元，然幾經原告申請，被告均未置理，僅願
支付各7日保險金予原告；爰依契約法律關係提起本訴，並
聲明：如減縮後聲明所示等語。
三、被告則以：原告雖分別於101年6月3日至同年月26日因病
於乃榮醫院住院治療，惟原告住院期間並未有黃疸、發燒等
情形，除口服藥物外，並無施以其他積極或特殊療程，實無
住院達24日之理，其合理療程應以7日為當；另原告雖又於
同年7月17日至31日因病於乃榮醫院住院，然依診斷證明書
所載，該院僅施以腹部超音波檢查，且醫囑已告知宜進行毒
量檢查及醫學中心檢查，故原告實無住院達15日之必要，其
合理住院期間，亦應以7日為宜；是被告就原告超出合理住
院期間所支付之費用，自不負給付保險金之責任等語，資為
抗辯。並聲明：原告之訴駁回。
四、本院得心證之理由
查原告於92年12月31日以要保人兼被保險人身份向被告投保
20年終身壽險，並附加「新住院醫療保險附約」、「日額型
住院醫療終身健康保險附約」及其他附約，保單號碼000000
000000號，約定住院日額保險金3,000元，30日以內住院保
險金1,500元，住院每日加計出院療養保險金每日750元、
出院前後門診保險金每次375元、急診保險金每次750元、
緊急醫療轉送保險每次1,500元。嗣原告分別於101年6月
3日至同年月26日及同年7月17日至31日因病至乃榮醫院住
院治療之事實，有三商美邦人壽祥安終身壽險、新住院醫療
保險附約、日額型住院醫療終身健康保險附約，及乃榮醫院
診斷證明書、出院病歷摘要附卷可佐（見本院卷第10頁至第
18頁、第103至116頁），並有本院依職權調閱原告於乃榮
醫院之全部病歷資料在卷可稽（見本院卷第47頁至第68頁
），應堪信為真實。惟原告主張其上開住院日數已符合理賠
要件，被告自應予以理賠共202,800元，則為被告所否認，
並以前詞置辯。是本件應予審究者厥為：原告上開住院情節
，是否符合系爭附約約定被告應負給付保險金責任之要件？
其合理日數為何？茲審究如下：
㈠按本附約所稱之「住院」係指被保險人因疾病或傷害，經醫
師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實
在醫院接受診療者。...本公司依被保險人實際之住院日數
按本附約所載「每日病房費用保險金限額給付住院日額保險
金，但每次住院申請日數最高不得逾120日。被保險人有本
附約第9條規定之情事時，倘實際住院日數在30日內者，本
公司按實際住院日數乘以「每日住院保險金額」給付住院保
險金。被保險人有本附約第9條規定之情事且已出院療養者
，本公司按實際住院日數乘以「每日住院保險金額」的百分
之五十給付出院療養保險金。被保險人有本附約第9條約定
之情勢時，其於住院治療前一週及出院後一週內，因治療與
其住院同一傷害或疾病事故為目的而接受門診治療者，本公
司按實際門診日數乘以每日住院保險金額百分之二十五給付
住院前後門診保險金。被保險人有本附約第9條規定之情事
時，於辦理住院手續前曾經急診者，本公司按「每日住院保
險金額」百分之五十給付急診保險金，前述保險金之給付，
每次住院以一日為限。被保險人有本附約第9條規定之情事
時，因緊急之需要，以救護車由事故地點轉送醫院或由醫院
轉送其他醫院者，本公司按「每日住院保險金額」給付緊急
醫療轉送保險金。前述保險金之給付，每次住院以一日為限
。新住院醫療保險附約第2條第4項、第10條、日額型住院
醫療終身健康保險附約第2條第1項第6款、第10條第1項
前段、第11至第14條分別定有明文。是被告抗辯依系爭保險
契約約定，保險金請領必須符合被保險人經醫師診斷後確定
有住院治療之必要，且確實住入醫院，並於醫院內接受實際
治療等要件，應屬有據。
㈡次按保險制度最大功能在於將個人於生活中遭遇各種人身危
險、財產危險，及對他人之責任危險等所產生之損失，分攤
消化於共同團體，是任何一個保險皆以一共同團體之存在為
先決條件，此團體乃由各個因某種危險事故發生而將遭受損
失人所組成，故基於保險是一共同團體之概念，面對保險契
約所生權利糾葛時，應立於整個危險共同團體之利益觀點，
不能僅從契約當事人之角度思考，若過於寬認保險事故之發
生，將使保險金之給付過於浮濫，最終將致侵害整個危險共
同團體成員之利益，有違保險制度之本旨，故關於前揭系爭
保險契約條款「經醫師診斷有住院之必要性」之意義，解釋
上，不應僅以實際治療之醫師認定「有住院必要性」即屬符
合前揭系爭保險契約條款之約定，而應認以具有相同專業醫
師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性者，始屬之，以
符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨。經查，本
院向乃榮醫院函調原告之病歷資料，並送請高雄長庚醫院鑑
定，其鑑定意見認為：「依來函病歷所載，原告為慢性C型
肝炎急性發作，惟有無住院治療之必要，需依病患狀況決定
，本件病患現年39歲，臨床出現食慾變差及倦怠症狀，惟並
無出現黃疸情形，應可於3日至1週內回診追蹤即可，惟若
有嚴重症狀而需給予營養補給或密切追蹤時，亦可安排住院
接受治療。」此有原告之病歷資料影本一份、高雄長庚醫院
102年2月22日（102）高庚院高字第C15395號函附鑑定報
告書附卷可參（本院卷第81頁），堪認依原告於乃榮醫院住
院病歷觀之，原告並無於101年6月3日至同年月26日及同
年7月17日至31日長時間住院治療之必要，則被告抗辯上開
住院日數各以7日為妥適，即屬可採。至原告雖主張其曾於
99年8月因相同肝指數病況於高雄榮民總醫院急診治療，且
經醫囑認有住院之必要，足證原告於101年6月3日至同年
月26日及同年7月17日至31日確有住院治療之必要云云，然
查，原告於99年8月之病況與101年於乃榮醫院住院期間之
病況，是否相同，尚非僅因肝指數而得比附援引，而原告所
舉指數又已明列於乃榮醫院病歷中，並經本院函請高雄長庚
醫院鑑定，並經鑑定如上，是肝指數與本件住院之必要性之
認定尚無直接因果關係，則原告此部分主張，仍難遽為其有
利之認定，附此敘明。再查，以原告於乃榮醫院住院必要日
數各7日計算，被告所應給付之保險金額為77,365元（當事
人總額誤載為76965元），為兩造所不爭執（本院卷第118
頁，計算式：如附表所示），從而，原告得請求被告給付之
保險金額應以77,365元為當。
㈢再按被告應於收齊要保人或受益人檢具之保險金申請文件後
15日內給付，但因可歸責於被告之事由，致未在前述約定期
限內為給付者，應按年利1分加計利息給付，為系爭保險契
約第10條所明揭，是原告另請求被告給付自起訴狀繕本送達
翌日即101年11月3日起至清償日止，按年利1分即週年利
率10％計算之遲延利息，亦屬有據，應予准許。
五、綜上所述，原告依系爭保險契約約定，請求被告給付77,365
元，及自101年11月3日起至清償日止，按週年利率10%計
算之利息，為有理由，應予准許。逾此範圍之請求，則無理
由，應予駁回。
六、本件係就民事訴訟法第427條訴訟適用簡易程序所為被告敗
訴之判決，爰依同法第389條第1項第3款之規定，職權宣
告假執行。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第79條。
中華民國102年7月4日
高雄簡易庭法官陳航代
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後二十日內向本院提出上訴狀，
同時表明上訴理由；如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應
於判決送達後十日內補具上訴理由（均須按他造當事人之人數附
繕本）。
中華民國102年7月4日
書記官鄒秀珍
附表：
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│編號│請求項目│金額│備註│
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│1│住院日額保險金│21,000元│編號1至7之期│
├──┼──────────┼────────┤間為101/6/3～│
│2│30日以內住院保險金│10,500元│101/6/26│
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│3│出院療養金│5,250元││
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│4│出院前後門診保險金│375元││
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│5│急診保險金│750元││
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│6│緊急醫療轉送保險金│1,500元││
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│7│病歷調閱費用│440元││
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│8│住院日額保險金│21,000元│編號8至12之期│
├──┼──────────┼────────┤間為101/7/17～│
│9│30日以內住院保險金│10,500元│101/7/31│
├──┼──────────┼────────┤│
│10│出院療養金│5,250元││
├──┼──────────┼────────┤│
│11│出院前後門診保險金│375元││
├──┼──────────┼────────┤│
│12│病歷調閱費用│425元││
├──┴──────────┼────────┤│
│總計│77,365元││
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