裁判字號：臺灣雲林地方法院97年保險簡上字第2號民事判決
裁判日期：民國97年06月30日
裁判案由：給付保險金
臺灣雲林地方法院民事判決97年度保險簡上字第2號上訴人國寶人壽保險股份有限公司法定代理人丙○○訴訟代理人乙○○被上訴人丁○○法定代理人甲○○訴訟代理人 林俊欽 律師上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國97年1月16日臺灣雲林地方法院虎尾簡易庭96年度虎保險簡字第6號第一審判決提起上訴，本院於民國97年6月18日言詞辯論終結判決如下：
主文上訴駁回。
第二審訴訟費用新台幣叁仟捌佰壹拾元由上訴人負擔。
事實及理由
一、被上訴人部分：㈠被上訴人於原審起訴主張：被上訴人於民國91年10月21日向
上訴人投保20年期保額新台幣（下同）300,000元之美侖終身保險主契約，及20年期10單位之日額型住院醫療終身保險附約（下稱系爭附約），保單號碼為0000000000號。嗣被上訴人於94年5月25日至94年7月7日、94年7月13日至95年
3月24日期間，因自閉症至財團法人嘉義基督教醫院（下稱嘉義基督教醫院）兒童日間病房住院接受治療，總計住院日數為132天，依系爭附約第11條、第14條、第16條、第17條之約定，被上訴人得請求住院醫療日額保險金132,000元、長期住院保險金102,000元、醫療雜費保險金33,000元及出院居家療費保險金66,000元，總計333,000元，及依附約第
9條之約定，按年利1分加計利息。詎上訴人竟以被上訴人之日間住院與兩造之保險契約所約定之住院定義不符為由，拒絕給付保險金，為此依系爭附約之約定，提起本件訴訟。
並於原審聲明：
①上訴人應給付被上訴人333,000元及自95年9月12日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。
②訴訟費用由上訴人負擔。
㈡被上訴人於本院除引用原審之陳述及舉證外，並補稱：
①系爭附約訂立時，兩造並未將住院僅限於夜間住院，而將日間住院排除在外。
②中央健康保險局將日間住院排除於住院範圍之認定，並無法拘束兩造間之保險契約。
二、上訴人部分：㈠上訴人抗辯意旨：
①系爭附約所稱「住院」，依該附約第2條第7項之規定，係
指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。然日間住院並不符合上開要件：
⑴被上訴人所罹患者為自閉症，屬慢性病，治療方式僅白天滯
留醫院，晚上即返家外宿，一星期僅留院治療5天，每日共
3小時，例假日休息，治療時間達到以完成簽退方式即離院返家，此與一般住院須在醫院過夜，非取得醫師同意不得離院者不同，且嘉義基督教醫院並未提供病房及病床給病人診療或休息睡眠之用，應近似長期且長時間之門診治療而非住院治療，不具有任何嚴重性及急迫性，而未達須住院治療之程度。另依中央健康保險局之函示，精神科日間住院治療病患，性質相當於定時之門診治療，而非住院，實不符合上開「確實在醫院接受（住院）診療」之要件。
⑵依民法第20條之規定，住所須包含久住意思之主觀要件及居
住事實之客觀要件。日間住院係屬「休息」而非「住宿」，與一般人對於住院係指全日24小時居住於醫院之認知大相逕庭。另觀被上訴人係以類似上下課之方式接受治療，醫院並未提供病床給原告睡眠、休息，每晚即返家外宿等客觀事實，即可得知其主觀上不具久住之意思，客觀上亦不符合居住之事實，不符合「入住醫院診療」之約定。
⑶所謂住院，依一般中文語意及社會通念之理解，應係指病患
因診療、休養之需而居住於醫院，以醫院為生活起居、行寢坐臥之場所，暫以醫院為家之謂。嘉義基督教醫院精神科兒童日間病房中之精神病患，係以類似上下課之方式接受團體行為矯治，治療時間為每星期1至5上午9時至12時，則被上訴人實際到院治療之時間並未達1日，依上述日間住院之方式，實與系爭附約所定「必須入住醫院診療」之住院要件不符。
②嘉義基督教醫院係以「精神科日間住院治療費用」涵括病房
費、診察費、護理費等，1天收費約數百元，非如一般住院均單獨收取病房費、診察費、護理費及各項雜費，1天動輒千元以上，如認兩者就保險契約仍應以相同標準給付，顯有未合之處。另依全民健康保險醫療費用支付標準第1章第2、3、4節之相關規範，明確劃分區域醫院對一般住院及日間住院得申請補助之點數，一般病房為1266點，日間留院因全天及半天之不同，而分別支付700點或350點，益證兩者之差別。再者，依衛生署所製作之「醫院服務量填表說明」之內容，將日間照護所用之病房，不列計住院人日及人次，更可見日間住院於醫療統計上，並不被認定歸屬於住院範疇。另日間住院係採日間到院、夜間離院之方式治療，亦不符合全民健康保險醫療辦法（上訴人誤載為全民健康保險醫療機構辦法）第17條第1項所定，保險對象住院後，不得擅自離院、晚間不得外宿之規定。
③保險係基於危險共同團體為分散或消化其成員因某種危險發
生可能遭受之損失，依據大數法則計算該危險之發生概率，及其所引起損失之多寡，故須先確定危險之種類、性質及範圍。又危險之種類繁多，並非所有危險均具可保性，且保險人亦可以不同危險為精算基礎，設計承擔不同危險，並於保險費率中確實反應。系爭附約所承擔之危險乃被保險人因住院後所產生之損失，排除單獨之門診醫療行為，其中有關「住院」之範圍自應就精算基礎考量。日間留院於全民健康保險法實施至88年間，始列入健保住院給付範圍，系爭附約就住院發生概率之統計數值採樣，係依據「台閩地區勞工保險80年至84年統計資料」，在全民健保實施前之勞工保險，並無日間住院一詞，更無將日間住院列入住院給付內容及統計數值。是系爭附約之精算基礎既未包含日間留院發生率，未將此部分危險計算相對應之保險費，若要求上訴人仍須負擔未收取保險費之危險，實有違保險對價平等原則。此由最高法院92年度台上字第494號判決見解，亦認為保險人就契約所約定承保之事故，評估風險計算保險費，若非承保之保險事故，風險未列入評估，保險費率未計算在內，保險人自無給付保險金之義務自明。
④依民法第119條、第121條規定，所謂「一日」，其期間之
計算係自該日0時起算至當日24時屆滿時止為一日之終止，故計算住院日數應以全日24小時為準。被上訴人於日間病房治療時間每日僅3小時，不符系爭附約所約定「實際住院日數」之定義。是被上訴人所接受之日間住院治療，得請求住院保險金之條件尚未成就，保險金請求權尚不發生。且系爭契約既已約定「日」、「日數」，其定義應依民法之規定，自無保險法第54條第2項「有利於被保險人解釋原則」適用之餘地。
⑤全民健保之政策目標在於提供全體國民適切醫療保健服務，
其對於醫療費用支付標準之設計與規範係採中央衛生主管機關、醫事服務機構、各醫學中心之專科醫師、學者及專家共同協定所制定之標準，足供商業保險契約條款解釋及審查保險事故要件是否發生之依據。而全民健保就日間住院分為全天及半天，分別支付700點及350點，是如鈞院認上訴人有給付保險金之義務，然被上訴人並非24小時均入住醫院接受治療，被上訴人僅於日間住院3小時，其日間住院雖累積有
132天，實僅為132個日間半天，上訴人僅於66個全天之實際住院日數範圍內，負給付保險金之義務，始符保險契約為最大善意契約、對價平等及公平誠信之原則。
⑥系爭日額型住院醫療保險附約性質上係屬健康保險中之醫療
費用保險，即中間性保險，其目的僅在補償被保險人因治療疾病或傷害所產生之費用，被保險人不得因此而有不當得利。被上訴人依日間住院治療共132個半天，所支出者亦僅半日之住院費用，上訴人如給付全日之住院保險金，實有不當得利之虞。
⑦依全民健康保險醫療辦法第33條規定：「本保險病房費用，
自保險對象住院日起算，出院之日不算。」蓋病患住院之日大多非當日零時入院，出院之日亦非當日24時出院，故法律乃規定「出院日」及「住院日」只能兩日併算為1日，不能算作2日，而出院當日亦未收取費用，此即與「日間住院」，醫院只能依病患接受治療之時間為全天或半天而向健保局申請住院期間之病房費，而不能領取全日住院費用相同。而被上訴人既以健保身分申請日間住院給付，系爭附約亦應比照全民健康保險，就其實際留院治療之時間佔全日時數，以比例給付住院保險金。
㈡上訴人於本院除引用原審之陳述及舉證外，並補稱：
①日間住院原則上並非全民健康保險之保險範圍，惟精神病照
護之日間住院，係因社會福利政策上之考量例外予以給付。而全民健康保險屬社會保險之一環，申請理賠之審核本較寬鬆，相對於系爭附約屬商業保險，審核較嚴謹，既日間住院原則上並非全民健康保險之保險範圍，且依舉輕以明重、舉重以明輕之法理，日間住院應排除於給付範圍之外。
②被上訴人於94年5月25日至94年7月7日住院期間，經適當
治療後已無繼續接受日間住院之必要，故醫院允許其辦理出院，改以門診治療，然被上訴人旋即於一星期後即94年7月13日主動繼續日間住院，客觀上不僅無必要性，且與誠實信用原則相悖，顯見其係為圖保險金日額給付之目的，執意辦理日間住院。
三、本件原審對於被上訴人之請求，判決上訴人應給付被上訴人231,000元，被上訴人其餘之訴駁回，訴訟費用由上訴人負擔10分之7，餘由被上訴人負擔，並依職權宣告假執行（被上訴人就該駁回部份並未上訴）。上訴人對其敗訴部分提起上訴，並聲明：㈠原判決不利上訴人部分均廢棄。㈡上開廢棄部分，被上訴人在第一審之訴駁回。㈢第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。
四、兩造不爭執之事實：㈠被上訴人於91年10月21日向上訴人投保20年期保額300,000
元之美侖終身保險主契約，及20年期10單位之日額型住院醫療終身保險附約，保單號碼為0000000000號。
㈡被上訴人於94年5月25日至94年7月7日、94年7月13日至
95年3月24日期間，因自閉症至嘉義基督教醫院兒童日間病房住院接受治療，總計住院日數為132天。
㈢被上訴人於上開住院期間，每日上午9時至12時到醫院接受治療，之後即返家，未留宿醫院。
㈣如被上訴人之主張有理由，兩造同意遲延利息自95年9月12日起至清償日止，按週年利率百分之十計算。
五、兩造之爭點：㈠被上訴人於94年5月25日至94年7月7日、94年7月13日至
95年3月24日，因自閉症至嘉義基督教醫院兒童日間病房住院接受治療，是否符合系爭附約第2條所定住院之規定？亦即系爭附約第2條所稱之住院，是否包括日間住院？㈡如日間住院符合系爭附約住院之規定，則上訴人得否以被上
訴人每日實際在院時間僅3小時，請求減少給付保險之金額？被上訴人所得請求之金額為何？
六、得心證之理由：㈠關於被上訴人因自閉症至日間病房住院接受治療，是否符合系爭附約第2條所定住院之規定部分：
①按精神醫療方式包括門診、急診、全日住院、日間或夜間住
院、社區復健及居家治療。精神衛生法第25條定有明文。又系爭附約第10條約定：「被保險人於附約有效期間內，因疾病或傷害，或因此所引起之併發症，經醫師或醫院診斷確定必須住院治療時，本公司自其住院之日起至出院之日止，按本附約給付各項保險金。」，第2條第7項另約定：「本附約所稱「住院」係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」此有國寶人壽日額型住院醫療終身保險附約保單條款在卷可佐（見本院96年度六簡字第56號卷第10、11頁，下稱「六簡卷」），是系爭附約所承保之危險範圍為「住院」，而被上訴人是否發生保險事故，即應視其是否符合兩造保險契約關於「住院」所為之定義。經查：本件被上訴人係因自閉症於每星期1至星期5上午9時至12時至嘉義基督教醫院兒童日間病房接受治療之事實，為兩造所不爭執，而「自閉症的治療，若僅以門診治療（較片斷，治療時數太少）實不足以收良好之成效」此情，有嘉義基督教醫院97年4月7日嘉基醫字第970300198號函附卷可佐（見本院卷第41頁），由此足證，日間住院不論於醫療方式或診療成效方面，均有別於一般門診，此由上開精神衛生法亦將精神醫療方式區分為門診、全日住院、日間或夜間住院乙節可知，對於精神病患而言，所謂全日住院並非最具效果之治療方式，有時病患雖須辦理住院手續以令其入住醫院接受診療，然長期採行日間住院方式，反較全日住院具有更為必要且積極之作用。蓋日間住院除藥物治療外，更包括密集之行為訓練，除較僅能採行片斷治療之門診更能得到良好成效外，亦能避免全日住院將使精神病患長期與社會脫節，削弱人際互動功能之缺失，而使病患日間於醫院密集接受行為治療後，在夜間返家過一般正常生活，是須日間住院之精神病患並非其病情無任何嚴重性或急迫性，而係日間住院之醫療方式對其特殊之病情而言，實較門診或全日住院更適合於自閉症患者。基上，日間住院應有別於一般門診治療，上訴人據中央健保局函示，抗辯日間住院性質相當於定時之門診治療云云，顯有違於精神衛生法之規定，應不足採。再者，「病患丁○○之能力不佳，入院時幾無明顯之有意義口語表達，視線接觸短暫，且人際互動極弱，當然更需要即早接受密集式之行為訓練」乙節，有上開嘉義基督教醫院函文可稽（見本院卷第41頁），足見被上訴人經醫師診斷後，確實因罹患自閉症，有住院接受治療之必要，而分別於94年5月25日、94年7月13日分別辦理住院手續，並於94年5月25日至94年7月7日、94年7月13日至95年3月24日期間在嘉義基督教醫院接受診療，二次住院之病床號均為07E05，又其於94年7月7日出院是因於台大醫院住院接受身體檢查，而非其能力已治療完全，所以才會於台大醫院出院後再次安排於94年7月13日至嘉義基督教醫院日間病房住院接受治療，此有上開嘉義基督教醫院函（見本院卷第41頁）、嘉義基督教醫院住院及出院同意書（見原審卷第123、124頁）及嘉義基督教醫院函附病歷（見原審卷第32至74頁）等件在卷可證，益徵被上訴人之病情並非上訴人所言無任何住院之嚴重性及急迫性，是被上訴人主張其因自閉症至日間病房住院接受治療，已符合系爭附約第2條住院之規定，為有理由。上訴人雖抗辯日間病房住院之病患，倘因病情變化須轉入一般急性病房住院時，須先辦理日間住院之出院手續，再辦理一般急性病房之住院手續、嘉義基督教醫院就日間住院治療費用所收取數額與一般住院有明顯差異、全民健保就一般住院及日間住院補助之點數不同等情，固有嘉義基督教醫院97年5月13日嘉基醫字第970400298號函、全民健康保險醫療費用支付標準附卷可佐（見本院卷第51頁、六簡卷第38至40頁），然此為醫院內部之行政作業程序及其自行訂定之收費標準，並無礙於「日間住院」是否屬住院之認定，況日間住院與全日住院本有不同，然本件重點在於日間住院是否符合系爭保險契約第2條關於住院之約定，而非日間住院是否等同於全日住院，是尚難以醫院內部之規範而認日間住院非屬系爭保險契約所定之「住院」。
②次按，保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘
泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。保險法第54條第2項定有明文。上訴人另以：系爭保險契約就住院發生率係依據「台閩地區勞工保險80年至84年統計資料」為精算基礎考量，而日間留院於88年間始列入健保住院給付範圍，是系爭附約並未將此部分危險計算保險費，如要求上訴人給付保險金，實有違保險對價平等原則云云置辯。然查：系爭附約係於91年訂定，而以上訴人所自承日間住院一制度於88年間已出現並納入全民健保住院給付範圍，則上訴人於91年擬定系爭附約而於計算保險契約所承擔之危險時，自得就已納入健保住院給付範圍之日間住院此醫療方法一併考量，而非無從預見被保險人日後將發生此危險，而無法據之估定危險收取保險費。況保險人契約所約定之條文有限，承保之危險事故於日常生活中實際發生之狀況卻層出不窮，保險人對保險契約之內容固然具有「專業理解」，而其內部是否以日間住院為承保範圍，並據以精算核定保險費時，對於此點要保之社會大眾實無從窺知，社會大眾所能了解者，僅保險契約中關於住院之定義，及日間住院亦屬住院制度之一環，是社會大眾對於日間住院符合保險契約承保之範圍，並據此所抱持之期待亦合於情理，則社會大眾「合理期待」與保險人「專業理解」之間所存在差距之不利益，應由保險人承受，此不惟基於「擬約者應承受契約疑義而發生之不利益」所使然，也是基於保險人較有機會及能力分化與吸收此種不利益之推論，此乃保險業經營之「滿足合理期待原則」。參以系爭附約為定型化契約，上訴人為擬訂契約之企業經營者，如不願將日間住院納入承保範圍，或認日間住院應與全日住院所給付之保險金為相異之處理，即應於擬訂定型化契約時使之明文化，並據此計算不同之收費標準，使要保人得以此為考量選擇是否與保險人締約，然上訴人卻不思與時俱進，隨時更新保險契約之內容，復未於契約中明文將日間住院排除於危險承擔之範圍，反於保險事故發生後，以未將日間住院納入精算基礎核定保險費為由，拒絕給付保險金，非但與上開保險法第54條第2項之規定相悖，亦有違保險業經營之「滿足合理期待原則」精神。
③另按，依一定事實，足認以久住之意思，住於一定之地域者
，即認設定其住所於該地。民法第20條第1項固有明文。基此，所謂住所，固須包含久住之意思及居住之事實，然對於須入住醫院之病患而言，縱暫時入住於醫院，主觀上亦無任何久住之意思，其住所亦仍設於原址，並不會因暫時住院而有所變更，此情不僅適用於一般短期住院病患，就長期住院患者而言，對於醫院主觀上亦無久住之意思。是如須以久住之意思入住醫院者，始符合系爭附約關於住院之規定，則依社會常情觀之，大多數被保險人均不得請領住院保險金，是民法關於住所之定義，並不適用於住院之約定，上訴人以上開民法之規定抗辯被上訴人不符合「入住醫院診療」之約定，顯有誤會。又被上訴人每日於日間病房治療時間雖僅3小時，然系爭附約第2條並未約定需全日於醫院住院接受治療者，始符合住院之約定，且日間住院患者之所以於晚間返家過夜，係因考量精神病患者特殊情況所設之制度，並非無住院之必要，業如上述，是尚難以被上訴人並未以醫院為生活起居、行寢坐臥之場所，即認被上訴人所接受之日間住院治療，與住院之要件不符，其得請求住院保險金之條件尚未成就。
④上訴人復以中央健康保險局認日間住院相當於定時之門診治
療、日間住院不符合全民健康保險醫療辦法第17條第1項晚間不得外宿之規定、亦非全民健康保險之保險範圍云云資為抗辯，然全民健康保險為社會保險，其適用於全國國民及所有之特約醫療院所，其保險契約所承擔之危險與系爭附約顯有不同，而中央健康保險局所為之函示僅拘束各醫院及以健保身分就診之國民，並無拘束法院之效力，亦與兩造間契約之承保範圍是否包括日間住院乙節無涉。再者，日間住院與門診及全日住院確存在相異之處，業如上述，則全民健康保險就三種醫療方法訂定相異之健保給付點數，自屬當然，惟仍不得以全民健康保險就三者有不同之處遇，即將該標準適用於系爭保險契約，並進一步推論日間住院非住院。是上訴人前揭抗辯，亦無足取。
㈡關於上訴人得否以被上訴人每日實際在院時間僅3小時為由，請求減少給付保險之金額部分：
①再按，保險契約依其所保護之內容及填補者究為被保險人之
具體損害或抽象損害，可區分為損害保險及定額保險。「損害保險」係針對保險事故發生時被保險人所遭受經濟上之具體損害而為填補之保險，而因某些保險之保險利益本質上無法以金錢具體估算其價額，故如欲藉助經濟上之制度透過財物以彌補衡平其損失，即須於締約時預先約定一定之保險金額，否則於保險事故發生時，將無從決定給付之標準，此即為「定額保險」。又人身保險並非以填補被保險人財產上之具體損害為目的，被保險人之生命、身體完整性既無法以金錢估計價值，自無從認定保險給付是否超額，僅得於締約時，事先約定一定金額作為事故發生時給付之保險金額。故人身保險契約與填補財產上具體損害之財產保險契約有所不同，無不當得利之問題（大法官會議釋字第576號解釋理由書可參）。是於保險實務上，住院醫療保險之給付方式可分為實支實付、提供醫療及定額給付等三種。於實支實付型，係約定被保險人因傷、病而住院治療時，由保險人填補其實際因住院所支出之費用，其目的在於填補具體損害，保險人給付範圍自應以被保險人實際支出之醫療費用為限；另於提供醫療型，係約定於被保險人因傷病而須入院醫療時，由保險人提供適當之醫療機構及服務為其診療，以代替保險金額之給付，此二者均有損害填補原則之適用，以禁止被保險人不當得利之發生。至於定額給付型之住院醫療保險，保險人已設計數個級距之保險金額供被保險人選擇，保險事故發生時，保險人須依被保險人實際住院之日數，及契約所約定之投保單位給付固定之金額，不因被保險人實際是否已支出該費用或有超支之情形而有影響，此係因締約當事人均已認知，人身保險契約所保護之內容為被保險人生命身體之完整不受侵害，而人之身體、健康本質上並無法以金錢具體估算其價額，況被保險人於遭受傷病時，尚承受其他無法以金錢估量之損失，如因住院醫療所承受之精神上痛苦及喪失工作可得之利益等。是此類型係以填補抽象性損害為原則，與一般人身保險相同，均屬定額保險，其保險標的為被保險人之身體、健康，由於生命身體健康之無價性，無論以何價額補償，均無超出人身價值之概念，故其功能非但在於填補具體損害，更包括無法估量其上限之抽象損害，則於此保險人之給付保險金當無超出被保險人之抽象性損害而造成不當得利之可能，此亦有前揭大法官會議解釋見解可參。
②依系爭附約第11條約定：「被保險人因第10條之約定而住院
治療者，每一投保單位本公司按實際住院日數乘以新臺幣10
0元給付『住院醫療日額保險金』，但『同一次事故』給付住院日數最高以365日為限。」、第16條約定：「被保險人因第10條之約定而住院治療時，每一投保單位本公司按新臺幣25元乘以實際住院日數給付『醫療雜費保險金』；但『同一次事故』以365日為限。」、第17條約定：「被保險人因第10條之約定經住院治療而出院後，每一投保單位本公司按新臺幣50元乘以實際住院日數給付『出院居家療養保險金』；但『同一次事故』以365日為限。」，此有系爭附約在卷可憑（見六簡卷第11至12頁），足見兩造間之保險契約就住院醫療保險金所約定之給付方式，均係由上訴人依被上訴人實際住院日數及所選擇之投保金額，分別按100元、25元及
50元計算所應支付之「住院醫療日額保險金」、「醫療雜費保險金」及「出院居家療養保險金」，並未以被保險人住院所支出之醫療費用為標準計算保險金之金額，是系爭附約屬定額給付型之住院醫療保險，於保險事故發生時，保險人即應依約定之計算方式支付固定之保險金予被保險人，至於被保險人實際所支出醫療費用為何，即與保險金給付之數額無任何影響。基此，縱日間住院所須支出之醫療費用較全日住院少，然上訴人仍須依系爭附約之約定，如數給付保險金，蓋系爭附約所欲填補者，尚包括身體健康之完整性、住院接受診治所承受之精神上痛苦及喪失工作可得之利益等抽象損害，諸此均無法以金錢具體估算之，參照前揭說明，並無任何不當得利之可能。上訴人抗辯應以其實際住院時數減少保險金之給付，實不足採。
③上訴人復以全民健康保險醫療辦法抗辯系爭附約應比照全民
健康保險，按實際留院時數比例給付保險金云云，然特約之醫療院所向中央健康保險局所申請住院期間之病房費，業經中央健康保險局明文規定，並區別日間住院及全日住院之不同而訂定相異之支付標準，惟系爭附約並未如同中央健康保險局一般，就二者為區別，亦未特別明文約定以住院時數之多寡計算保險金，且特約醫療院所向中央健康保險局請領醫療費用，該費用得由中央健康保險局預先以金錢估算具體之數額而訂定固定數額，其中顯未包括被保險人之精神上痛苦及喪失工作所得利益，此實難與承保前揭抽象損害之系爭附約相提併論。是上訴人上開抗辯，亦無足取。
㈢關於被上訴人所得請求之金額部分：
①系爭附約第11條「住院醫療日額保險金」：此部分之約定條
款內容業如上述，則被上訴人住院日數為132日，投保單位為10單位，此為兩造所不爭執，是被上訴人得請求132,000元之住院醫療日額保險金（計算式：132×100×10＝132,000）。
②系爭附約第16條「醫療雜費保險金」：此部分約定之條款內
容已如上述，是被上訴人得請求33,000元之醫療雜費保險金（計算式：132×25×10＝33,000）。
③系爭附約第17條「出院居家療養保險金」：該部分所約定之
條款內容亦如前述，則被上訴人得請求66,000元之出院居家療養保險金（計算式：132×50×10＝66,000）。
④系爭附約第9條約定：「要保人或受益人應於知悉本公司應
負保險責任之事故後10內通知本公司，並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金。本公司應於收齊前項文件後15日內給付之。逾期本公司應按年利1分加計利息給付。但逾期事由可歸責於要保人或受益人者，本公司得不負擔利息。」（見六簡卷第11頁），而如前所述，本件兩造對遲延利息自95年9月12日起算乙節均不爭執，是被上訴人合計得請求保險金231,000元（計算式：132,000＋33,000＋66,000＝231,000），及自95年9月12日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。
七、綜上所述，本件被上訴人依系爭附約之約定，請求上訴人給付保險金231,000元，及自95年9月12日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息部分，為有理由，應予准許。
原審就此部分判決上訴人如數給付，並依職權宣告假執行，於法並無不合。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回其上訴。
八、本件判決之基礎已臻明確，兩造其餘之攻擊防禦方法及舉證，核與判決無影響，爰不一一論述，併此敘明。
九、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436條之1第3項、第449條第1項、第78條，判決如主文。
中華民國97年6月30日
民事第二庭審判長法官林秋火
法官黃一馨法官吳錦佳以上正本係照原本作成。
不得上訴。
中華民國97年6月30日
書記官林美鳳