臺灣嘉義地方法院96年度保險字第7號民事判決

裁判字號：臺灣嘉義地方法院96年保險字第7號民事判決

裁判日期：民國97年02月27日

裁判案由：給付保險金

臺灣嘉義地方法院民事判決96年度保險字第7號原告己○○民國88
庚○○民國90兼共同法定代理人戊○○上3人共同訴訟代理人 陳正芳 律師被告法商法國巴黎人壽保險股份有限公司臺灣分公司法定代理人乙○○訴訟代理人丙○○
辛○○上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國97年2月13日言詞辯論終結，判決如下：
主文被告應給付原告新臺幣伍佰萬零陸仟元，及自民國九十六年六月三十日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
本判決於原告以新臺幣壹佰萬元為被告預供擔保後，得假執行。
但被告如以新臺幣伍佰萬零陸仟元為原告預供擔保後，得免為假執行。
事實及理由原告主張：原告為訴外人 蔡謹謙 之繼承人，訴外人蔡謹謙以自
己為被保險人，向被告投保新傷害保險暨傷害醫療保險（保單號碼IPA0000000），其中新傷害保險（下稱主約）之保險金額新臺幣（下同）2,000,000元，傷害醫療保險日額給付附約（下稱附約）之保險金額每日1,000元，保險期間1年，自00年00月00日生效，並於93年6月17日變更主約保險金額為5,000,000元，93年12月16日期滿後，再續約1年，保險期間至94年12月16日期滿。訴外人蔡謹謙於94年9月間，在嘉義市住處拖地板時，意外跌倒致腹部疼痛，經送嘉義基督教醫院急診治療，惟因腹部疼痛未見好轉，於94年9月15日轉至財團法人私立高雄醫學大學附設中和紀念醫院（下稱高醫）住院治療，至94年9月23日出院，並於同日返回其位於屏東縣長治鄉總德村德成巷46號娘家休養，不幸於同日晚上8時許，在浴室門口摔倒，致腹部劇烈疼痛休克，由救護車送高醫急救診斷為腹腔及脾臟出血，延至同年月28日不治死亡。訴外人蔡謹謙經主治醫師診斷為疑外傷撞擊致後腹腔出血及脾臟出血，其脾臟切除檢體送病理組織檢驗結果亦為脾臟有撕裂傷、腸出血及腹腔出血，足見其係因摔倒致意外死亡，且向財團法人保險事業發展中心（下稱保險發展中心）申訴調處結果，亦認無相關資料可證其死亡原因係因本身疾病所致，被告自應給付保險金。又訴外人蔡謹謙住院期間6日，被告應給付附約保險金6,000元，主約保險金5,000,000元，合計5,006,000元。爰依主約、附約及繼承法律關係，提起本訴。聲明：被告給付原告5,006,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5﹪計算之利息，且願供擔保，請准宣告假執行，並請求依消費者保護法之規定，減免假執行應供擔保金額。
被告則以：依高醫病歷資料顯示訴外人蔡謹謙於94年9月15日
入院時表示右側腹部疼痛已達1年多，經電腦斷層掃瞄顯示引起右側腹痛原因係因腎血管栓塞，於94年9月23日又因右下腹疼痛再次入院，經醫師診斷為動脈瘤破裂導致腹腔內出血，電腦斷層顯示左側腎臟、脾臟與胰臟周圍均有血液沉積，並據此推斷為微動脈瘤破裂，而造成破裂之合理臨床疾病為結節性多發性動脈炎或脾臟與胰臟梗塞相關，且94年9月24日手術紀錄單記載其腸繫膜呈易脆狀態、多發性動脈瘤，且胰臟與腹腔內臟器組織均呈現出血傾向，足見其係腹腔內諸多組織均有出血傾向，非單純之脾臟、腸繫膜撕裂傷而造成出血，此種狀況符合醫學上自體免疫疾病中之血管炎病癥，故高醫病歷記載多次出現血管炎或相關疾病之判斷，如9月16日放射科Angio報告及9月23日出院病歷摘要均載明疑似多發性動脈炎；9月28日出院病歷摘要之入院診斷記載「脾血腫及腸繫膜撕裂疑似血管炎造成」及出院診斷欄記載「凝血功能病變，疑似為血管炎所致，懷疑有紅班性狼瘡疾病」，是其死亡係因血管炎方面疾病所致，而非單純跌倒意外所致。再依 哈里遜 病理學書籍記載，血管炎係廣泛且全身性之免疫系統疾病，高醫診斷訴外人蔡謹謙多處出血合理之臨床疾病為結節性多發性動脈炎，屬全身性壞死性血管炎，故高醫病歷中多次提及其凝血功能病變，疑似血管炎造成。而結節性多發性動脈炎之臨床徵狀為中小型肌性動脈多系統壞死性血管炎，以侵犯腎及內臟動脈為特徵，在急性期，血管壁各層次及血管周圍區有多形核嗜中性白血球浸潤，導致血管壁內膜增生和變性，當損害進入惡急性或慢性期時，損害處有單核細胞浸潤，隨血管纖維蛋白樣壞死而損及血管腔，血栓形成，受損血管所供應組織栓塞，某些病歷發生出血，當損傷癒合時，有膠原沉積，可造成血管進一步閉塞，有受損動脈有大小1CM動脈瘤是典型結節性多動脈炎特徵，且通常會造成包含腎、心、腸繫膜、胰腺等全身性多處器官受損，血管造影證明血管受損，特別是腎、肝及內臟血管系統之中、小型動脈形成動脈瘤時，就足以做出結節性多動脈炎診斷。故依前揭病歷記載，包含腎出現腎動脈瘤造成血管阻塞及出血，暨9月28日病理組織檢查報告單記載在顯微鏡下發現脾臟被膜破裂、新舊出血雜陳與血管中血液滯留，胰臟出現血塊、壞死組織與發炎細胞浸潤，腸黏膜出現慢性發炎細胞浸等語，皆符合血管炎臨床徵狀，而血管炎會因栓塞造成血管爆裂之病癥，可合理解釋蔡謹謙死亡時會有脾臟、腸繫膜撕裂傷之情況。高醫出具之死亡證明書勾選死亡種類為病死而非意外死，且死亡原因記載血管炎→左側血胸併呼吸衰竭→凝血功能障礙併多處出血及休克之醫學邏輯立論。又一般人跌倒受撞擊，除非撞擊腦部或有尖銳物刺穿內臟，否則應不致造成死亡結果，故蔡謹謙死亡應係長期血管炎已併發多處內臟出血。且高醫救護紀錄表亦記載救護原因係疾病，自不符意外死亡之要件等語置辯。聲明：
原告之訴駁回，如受不利判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。
下列事項為兩造所不爭執（見本院卷第479頁至第480頁），並
有戶籍謄本、保險契約內容變更批註書、續保批註、主約、附約條款各1份在卷可稽（見本院卷第9至13頁、第62頁至第71頁），應堪認定：
㈠原告為訴外人蔡謹謙之繼承人，訴外人蔡謹謙以自己為被保險
人，向被告投保新傷害保險暨傷害醫療保險（保單號碼IPA0000000），其中主約死亡保險金額2,000,000元，附約保險金額每日1,000元，保險期間1年，自00年00月00日生效，於93年6月17日變更主約死亡保險金額為5,000,000元，93年12月16日期滿後，再續約1年，保險期間至94年12月16日期滿。
㈡訴外人蔡謹謙於94年9月23日自高醫出院，復於同日晚上，由
救護車送至高醫急救並住院，迄至同年月28日出院，並於同日死亡。
本件爭點：㈠訴外人蔡謹謙是否因意外傷害事故住院及死亡？
㈡原告得否請求被告給付保險金5,006,000元及其利息？茲論述如下：
㈠訴外人蔡謹謙是否因意外傷害事故而死亡？
⒈按意外傷害保險乃相對於健康保險，健康保險係承保疾病所
致之損失，而意外傷害保險則在承保意外傷害所致之損失。人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外在事故（意外事故）。內在原因所致之傷害或死亡，係指被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷害或死亡；至外來事故（意外事故），則係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來性、偶然性，而不可預見，除保險契約另有特約不保之事項外，意外事故均屬意外傷害保險所承保之範圍（最高法院93年度臺上字第2468判決參照）。經查，本件主約第2條約定：被保險人因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致成重大燒燙傷、殘廢或死亡時，被告依本契約約定，給付保險金。前項所稱之意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。又附約第1條約定：被保險人於附約有效期間內，遭受主約所約定意外傷害事故，自意外事故發生之日起180以內，經登記合格之醫院治療者，被告就其住院日數給付保險單所記載之傷害醫療保險金日額等情，有卷附主約、附約條款可稽（見本院卷第62頁、第69頁）。是本件保險事故，應以死亡、住院事故發生之原因，係由於非因疾病引起之外來突發事故，以致發生死亡、住院結果，保險人始負給付保險金之責。
⒉訴外人蔡謹謙於94年9月23日自高醫出院，於同日晚上8時許
，復經救護車送高醫急救並住院之事實，已如前述。又據證人即蔡謹謙之母親甲○○於本院審理時到庭證稱：蔡謹謙於94年9月23日晚上自高醫出院後，到伊位於屏東縣長治鄉總德村德成巷46號住處，當晚用完晚餐後，蔡謹謙與伊、鄰人丁○○一起在客廳看電視，約從當晚7點多一直看到8點多，嗣蔡謹謙表示她要去洗澡，伊繼續看電視，後來聽見很大聲「碰」一聲，且蔡謹謙叫一聲，伊跟丁○○到浴室，看見蔡謹謙身上只包一條浴巾趴在浴室門檻，伊與丁○○將蔡謹謙抬至房間，救護車來後，就將蔡謹謙送高醫等語；又證人丁○○亦到庭證稱：伊於94年9月23日晚上7點多至甲○○住處聊天，聊一會兒後， 蔡謙謙 表示要去洗澡，伊在客廳看電視時，聽見一聲「碰」很大聲，伊跟甲○○跑去看，看見蔡謹謙趴在浴室門檻前面等語（見本院卷第443頁至第446頁、第470頁），再參酌訴外人蔡謹謙經發現倒趴浴室門口之門檻高度約20幾公分，有原告提出而為被告所不爭執之照片2幀（見本院卷第445頁、第452頁），是證人甲○○、丁○○於當日聽聞「碰」巨響後，隨即見到蔡謹謙趴倒於地上，且其倒趴處適有高約20幾公分之門檻，堪認蔡謹謙於94年9月23日當晚係因跌倒始再送高醫急救甚明，而跌倒本身自客觀而言，係屬不可預知之意外事故。
⒊被告雖辯稱：前揭證人所言無法證明蔡謹謙是跌倒或因疼痛
而趴在地上等語。然蔡謹謙於94年9月23日自高醫出院時，意識清醒，精神可，有高醫96年10月24日函覆之94年9月23日護理紀錄可證（見本院卷第191頁）。又證人甲○○到庭證稱：蔡謹謙於94年9月23日出院時，與 伊有 說笑，出院後當晚與伊一起看電視時，其未表示不舒服，外觀上也看不出其有不舒服情形等語（見本院卷第470頁）。從而，蔡謹謙於94年9月23日之身體狀況既經判斷准予出院，出院時精神可，且與證人甲○○談笑，返回住處後，尚與證人甲○○一同看電視，期間並無不舒服之異狀，已難認其係因疼痛而趴在地上。再參酌證人甲○○係先聽見很大聲「碰」一聲，再聽見蔡謹謙叫一聲，隨即看見蔡謹謙倒趴在地上，此過程核與一般突發、意外跌倒之情形及反應相符，是被告質疑係因疼痛而趴在地上乙節，尚屬無據。
⒋本院檢附高醫所出具94年9月29日訴外人蔡謹謙死亡證明書
，向高醫函詢其死亡原因係因罹患疾病等身體內部因素所致或外來、偶發、不可預見原因所致，如係前者，本件其因身體內部疾病而死亡，有無外來、突發因素而致其發病死亡，經高醫函覆稱：其94年9月24日因腹內出血行脾臟切除術，期間凝血功能障礙致體內多處出血，疑外力外傷造成腹內出血等情，有高醫96年8月10日高醫附行字第0960002430號函在卷可稽（見本院卷第14頁、第57頁、第81頁），堪認其於94年9月23日晚上跌倒致腹內出血而死亡有高度之可能性。
⒌被告雖辯稱：訴外人蔡謹謙於94年9月15日入院經診斷引起
右側腹痛原因係因腎血管栓塞，於94年9月23日因右下腹疼痛再次入院，經診斷為動脈瘤破裂導致腹腔內出血，並顯示左側腎臟、脾臟與胰臟周圍均有血液沉積，並推斷為微動脈瘤破裂，而造成破裂之合理臨床疾病為結節性多發性動脈炎或脾臟與胰臟梗塞相關，且94年9月24日手術紀錄單記載其腸繫膜呈易脆狀態、多發性動脈瘤，且胰臟與腹腔內臟器組織均呈現出血傾向，足見其係腹腔內諸多組織均有出血傾向，此種狀況符合醫學上自體免疫疾病中之血管炎病癥，高醫9月16日放射科Angio報告及9月23日出院病歷摘要均載明疑似多發性動脈炎、9月28日出院病歷摘要之入院診斷記載「脾血腫及腸繫膜撕裂疑似血管炎造成」及出院診斷欄記載「凝血功能病變，疑似為血管炎所致，懷疑有紅班性狼瘡疾病」，依哈里遜病理學記載，血管炎係廣泛且全身性之免疫系統疾病，高醫診斷多處出血合理之臨床疾病為結節性多發性動脈炎，屬全身性壞死性血管炎，故高醫病歷中多次提及其凝血功能病變，疑似血管炎造成。病歷記載包含腎出現腎動脈瘤造成血管阻塞及出血，暨9月28日病理組織檢查報告單記載在顯微鏡下發現脾臟被膜破裂、新舊出血雜陳與血管中血液滯留，胰臟出現血塊、壞死組織與發炎細胞浸潤，腸黏膜出現慢性發炎細胞浸，皆符合血管炎臨床徵狀，而血管炎會因栓塞造成血管爆裂之病癥，可合理解釋蔡謹謙死亡時會有脾臟、腸繫膜撕裂傷之情況，高醫出具之死亡證明書勾選死亡種類為病死而非意外死，又一般人跌倒受撞擊，除非撞擊腦部或有尖銳物刺穿內臟，否則應不致造成死亡結果，故蔡謹謙死亡應係長期血管炎已併發多處內臟出血，高醫救護紀錄表亦記載救護原因係疾病等情，並提出入院病歷摘要、出院病歷摘要、手術紀錄、放射科Angio報告、哈里遜內科學節本、病理組織檢查報告單（見本院卷第112頁至第123頁）為證。
⒍然查：⑴依高醫96年10月24日高醫附行字第0960003338號函
記載：蔡謹謙於94年9月16日接受血管造影術，報告為疑似血管病變相關之結節性多動脈炎，參閱其於高醫住院病歷、過程，懷疑可能為紅斑性狼瘡病變，而造成上述疑似與血管病變相關之兩種疾病可能與自體免疫有關，其於94年9月28日死亡與是否為結節性多動脈炎、紅斑性狼瘡病變關連性無法判斷；於94年9月24日因腹內出血，接受緊急剖腹探查術，手術時發現為脾臟有裂傷及血腫，腸繫膜易脆狀態，並有多處出血，以及左側腎臟、胰臟周圍等腹腔出血、血腫情形，並無法證明為動脈瘤破裂導致出血，其於94年9月28日死亡原因與動脈瘤破裂導致出血無法證實等語（見本院卷第27
4頁），是尚難認蔡謹謙死亡與上開多動脈炎、紅斑性狼瘡之動脈瘤破裂導致出血相關。⑵蔡謹謙94年9月24日手術中發現腸繫膜呈現易脆出血、脾臟被膜有裂傷及血腫、左側腎臟、胰臟周圍後腹腔出血傾向，依醫學常理判斷可能與血管病變相關，但仍無法完全排除外力、意外造成，其於94年9月28日死亡為血胸導致休克與此症狀之持續進展可能有關連性；脾臟被膜有破裂、新舊出血雜陳與血管中血液滯留、胰臟出現血塊、壞死組織與發炎細胞浸潤、腸繫膜出現慢性發炎細胞浸潤為最後病理科醫師診斷結果，造成上述原因可能與血管病變相關，但仍無法完全排除意外造成脾臟新出血原因，其於94年9月28日死亡原因為血胸導致休克與此症狀之持續進展可能有關聯性等情，有上開高醫96年10月24日高醫附行字第0960003338號函在卷可稽（見本院卷第274頁），足見蔡謹謙94年9月24日手術中發現腸繫膜呈現易脆出血、脾臟被膜有裂傷及血腫、左側腎臟、胰臟周圍後腹腔出血傾向，最後病理科醫師診斷結果有脾臟被膜有破裂、新舊出血雜陳與血管中血液滯留、胰臟出現血塊、壞死組織與發炎細胞浸潤、腸繫膜出現慢性發炎細胞浸潤等，均無法排除外力、意外造成，且其於94年9月28日死亡與上開症狀之持續進展可能有關連性。又本院向高醫函詢：訴外人蔡謹謙於94年9月23日出院時之身體狀況，如其於出院後發生跌倒而身體倒趴，會否導致其於94年9月23日晚上再度入院之症狀，並致9月28日死亡。經高醫函覆稱：依家屬描述出院後發生跌倒而身體趴臥，仍可能導致其於94年9月23日晚上再入院時之症狀，而致於94年9月28日死亡，有高醫97年1月31日高醫附行字第0970000364號函附卷可憑（見本院卷第476頁），再參酌蔡謹謙於94年9月23日自高醫出院時，意識清醒，精神可，其於94年9月23日既經高院評估准予出院，可見其症狀已受相當之控制，復佐以其當日出院後尚與甲○○等一起看電視時，期間並未表示不舒服，外觀上也看不出其有不舒服，已如前述，益徵其係因跌倒而生94年9月23日晚上再次入院之症狀，堪認訴外人蔡謹謙之死亡與其跌倒意外事故有關。⑶高醫出具蔡謹謙之死亡證明書死亡種類欄勾選「病死或自然死亡」乙節，固有死亡證明書1紙附卷可憑（見本院卷第111頁），然本院檢附該死亡證明書向高醫函詢其死亡原因，經高醫函覆稱：其94年9月24日因腹內出血行脾臟切除術，期間凝血功能障礙致體內多處出血，疑外力外傷造成腹內出血，已如前述。又蔡謹謙於94年9月23日自高醫出院後，於當晚再經救護車送至高醫前，確有跌倒乙節，已認定如前，再參酌高醫97年1月8日高醫附行字第0970000062號函記載：家屬主述蔡謹謙94年9月23日曾發生跌倒，若後續導致腹內出血產生，手術時與病理報告脾臟被膜有裂傷及血腫、腸繫膜多處出血之發現仍有關聯之可能因素存在，而死亡證明書所記載死亡之直接因素，若病患大量腹內及後腹腔出血導致凝血功能障礙之關連性，從醫學觀點無法完全排除兩者之關連性等語（見本院卷第465頁）；另蔡謹謙於94年9月23日出院後發生跌倒而身體趴臥，仍能導致其於94年9月23日晚上再入院時之症狀，而致於94年9月28日死亡，亦如前述，自難以死亡證明書上開勾選，遽認其蔡謹謙死亡原因係疾病所致。⑷高醫救護紀錄表之救護原因欄內有手寫「疾病」乙節，固有救護紀錄表1紙在卷可稽（見本院卷第161頁），然該救護表應係由載送蔡謹謙至高醫救治之救護人員所填載，此觀諸其上記載意旨甚明，可見此記載尚未經專業醫師診斷甚明，尚難以此記載逕認蔡謹謙死亡原因係疾病所致。⒎綜上，訴外人蔡謹謙係因跌倒致出血之意外事確實係造成其死亡之原因，核與前揭意外事故之要件相符。
㈡原告得否請求被告給付保險金5,006,000元及其利息？
⒈按給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經其
催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任。其經債權人起訴而送達訴狀，或依督促程序送達支付命令，或為其他相類之行為者，與催告有同一之效力。民法第229條第2項定明文。又遲延之債務，以支付金錢為標的者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息。應付利息之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為5﹪。同法第233條第1項本文、第203條亦定有明文。
⒉原告為訴外人蔡謹謙之繼承人，訴外人蔡謹謙以自己為被保
險向被告投保主約死亡保險金額為5,000,000元，附約保險金額每日1,000元，又蔡謹謙於94年9月23日入院後，迄至同年月28日出院，並於同日死亡，共住院6日，已如前述。另被告於96年6月29日收受起訴狀繕本，有送達證書1紙在卷可稽（見本院卷第33頁）。從而，本件原告依主約、附約及繼承法律關係，請求被告給付5,006,000元〔計算式：5,000,000＋（1,000×6）＝5,006,000〕，及自96年6月30日起至清償日止，按年息5﹪計算之利息，為有理由，應予准許。
本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法，核與判決結果不生影響，爰不一一論敘，附此敘明。
末按法院為企業經營者敗訴之判決時，得依職權宣告為減免擔
保之假執行。又消費訴訟係指因消費關係而向法院提起之訴訟。消費者保護法第48條第2項、第2條第5款分別定有明文。本件係消費訴訟，另被告 陳明 願供擔保請准免為假執行，經核亦無不合，是本院減免酌定原告假執行擔保金額，暨被告免為假執行應供擔保金額如主文第3項所示。
據上論結，本件原告之訴為有理由，依民事訴訟法第78條、消
費者保護法第48條第2項、第392條第2項，判決如主文。中華民國97年2月27日
民事第二庭法官蘇雅慧正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後10日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中華民國97年2月27日
書記官劉昀匊