臺北簡易庭99年度北保險小字第22號民事判決

臺灣臺北地方法院小額民事判決　　　99年度北保險小字第22號
原　　　告　 紀江錫
訴訟代理人　 蔡明玲
被　　　告　國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人　 蔡宏圖
訴訟代理人　 施佩宜
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國100年5月3日
言詞辯論終結，判決如下：
主文
原告之訴駁回。
訴訟費用新臺幣壹仟元由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：
（一）原告於民國79年9月7日與被告訂有國泰萬代福211終身
壽險契約條款，保險金額新臺幣（下同）50萬元（下稱系
爭壽險主約），並附加傷害保險給付特約條款50萬元（下
稱系爭傷害特約）及溫馨住院日額保險附約。原告於95
年4月8日在公司操作機器遭壓傷右手（下稱系爭事故）
，當日送往楊梅天成醫院急診開刀住院，接受鋼釘固定，
傷口縫合至95年4月26日出院，共計住院19日；其間於95
年4月14日、18日接受傷口清創手術治療，於95年4月22
日進行鼠蹊處皮瓣移植，原告右手拇指、食指、中指機能
已無法恢復原狀。原告經多次門診治療，於98年2月13日
經天成醫院開立勞工保險失能診斷書，原告右手第4指活
動範圍（無名指：中手指關節90度、近位指節關節60度）
已喪失生理運動範圍二分之一以上，勞工保險局認定符合
R11-52項，等同傷害險新表第11級第75項，殘廢程度第
8-4-4項給付比例30％：一手拇指食指及其他任何手指，
共有4指永久喪失機能。又依行政院金融監督管理委員會
（下稱金管會）於95年8月10日發佈金管保二字第095020
69411號函釋，原告於98年2月13日經認定四指失能，請
求權應適用新表。按保險法第1條、第125條及兩造保險
契約約定，依上開傷害險原告殘廢程度第8-4-4項給付比
例30％計算，被告應理賠原告傷害保險金15萬元（計算式
：50萬×30%＝15萬元），被告前僅給付75,000元，尚有
75,000元未獲給付等語。並聲明：被告應給付原告75,000
元，及自98年2月26日起至清償日止按年息10％計算之利
息。
（二）對被告抗辯之陳述：原告系爭傷害特約係一年一約，原告
94年9月7日至95年9月6日之保費為季繳390元，自95
年9月7日續約之保費仍為季繳390元，足證殘廢程度與
保險金給付表於95年10月1日之修正適用，並未增加保險
人之保險成本，新表給付項目均包於舊表之給付項目，被
告並未因新表修正而增加其理賠風險。新表殘廢給付表等
同於勞工失能給付標準表項目，而勞工保險局已於98年5
月7日核定原告失能符合R11-52項第8等級，等同於新表
11級75項傷害特約附表第8-4-4項，被告辯稱原告殘廢程
度不符新表第8-4-4項一節，應由被告舉證。又原告殘廢
給付請求權，得為請求之日係指殘廢部位符合殘廢等級且
經醫師開立診斷書，始為請求權起算日，本件尚未罹於時
效。
二、被告則以：
（一）依系爭傷害特約第2條約定「本特約之保險期間為1年，
期滿時雙方若無反對的意思表示者，視為續約」，系爭傷
害特約於79年9月7日投保，至第16個保單年度之保險期
間為94年9月7日至95年9月6日；又系爭傷害特約第8
條約定「被保險人於本特約有效期間內，蒙受第3條約定
的傷害，並以此傷害為直接原因，自傷害之日起180日以
內致成附表所列14項殘廢程度之一者，本公司按該表所列
給付金額，給付殘廢保險金」；依系爭傷害特約之殘廢等
級表約定，手指機能永久完全喪失，係指自遠位指節間關
節缺失，或自近位指節間關節永久完全僵硬或關節不能隨
意識活動而言。原告95年4月8日之傷害，依天成醫院於
96年5月18日開立之診斷書，敘述原告體況為「右手拇指
、食指、中指機能已無法恢復」，被告公司據以認定符合
系爭傷害特約約定之殘廢等級表第5級第24項「一手含拇
指及食指有三手指以上之機能永久完全喪失者」，並於96
年6月28日依約給付75,000元。其後原告提出天成醫院97
年12月15日及98年2月16日開立之診斷書，記載手指機能
狀態均與前申請時之診斷書相同，另原告於98年2月13日
於天成醫院開立之勞工保險失能診斷書，記載原告右手拇
指、食指及中指近位指節關節可活動度數為0，無名指及
小指近位指節關節可活動度數為60，與被告前給付之殘廢
等級項目相同，並無加重之處，被告無再行給付保險金之
義務。
（二）依金管會95年8月10日金管保二字第09502069411號函，
修正後「傷害保險單示範條款」及「旅行平安險保險單示
範條款」係95年10月1日起實施；又依金管會96年11月1
日保局二字第09602153530號函，「95年8月10日修正之
傷害保險單示範條款係自95年10月1日起實施，其適用對
象係以含實施日以後簽發之新契約，以及實施日前尚未到
期之一年期傷害保險有效契約，適用原則係以意外事故日
作為判定基準，而非已理賠申請日為基準，爰此，一年期
傷害保險有效契約被保險人於實施日（含）之後之意外事
故，始有新條款約定之適用」。原告系爭事故發生時，系
爭傷害特約保險期間為94年9月7日至95年9月6日，已
於新示範條款實施日95年10月1日前到期，依法律不溯及
既往原則及上開金管會函釋，本件並無新示範條款之適用
，被告公司依舊殘廢等級表認定並為給付，並無違誤。
（三）退步言，縱認應適用新殘廢給付標準表，原告體況尚不符
合新殘廢給付標準表第8-4-4項，被告仍無給付殘廢保險
金之義務。又新示範條款於95年8月10日頒布、95年10月
1日實施，原告知悉新示範條款並可得請求之日，至原告
本件起訴請求已達3年，已逾保險法第65條所定2年請求
權時效，被告主張時效抗辯等語，資為抗辯。並聲明：原
告之訴駁回；如受不利判決，請准以同額之國泰世華銀行
無記名可轉讓定期存單供擔保，免為假執行。
三、兩造不爭執之事項：
（一）原告於79年9年7月向被告投保系爭壽險主約並附加系爭
傷害特約，系爭傷害特約保險金額為50萬元，保險期間為
1年，並依第2條之約定續約。原告於95年4月8日發生
系爭事故，尚在系爭傷害特約之保險期間即94年9月7日
至95年9月6日內。
（二）被告前於96年6月28日依系爭傷害特約之附表（殘廢程度
與保險金給付表，下稱「舊表」，見本院卷第35頁）第5
級第24項「一手含拇指及食指有三手指以上機能永久完全
喪失者」標準，給付比例15％，已給付殘廢保險金75,000
元予原告。
（三）依勞工保險局於98年5月7日核定通知書（見本院卷第
108頁），該局審查核定原告失能程度符合失能給付標準
附表第R11-52項（即一手拇指、食指及其他任何手指，共
有4指喪失機能者）。
四、至原告主張其符合95年10月1日起實施之修正傷害保險單示
範條款附表（殘廢程度與保險金給付表，下稱「新表」，見
本院卷第64頁）第8-4-4項次（即一手拇指、食指及其他任
何手指，共有4指永久喪失機能者），被告應再給付保險金
75,000元一節，為被告所否認，並以前揭情詞置辯。是本件
兩造爭點為：本件情形是否得適用新表？原告殘廢程度是否
符合新表第8-4-4項之程度？分述如下：
（一）本件適用新、舊表之爭執：
⒈按除法律有特別規定外，不溯及既往為法律規範之基本原
則。本件原告於95年4月8日發生系爭事故造成傷害，係
在系爭傷害特約94年9月7日至95年9月6日有效保險期
間內，依一般法律適用及解釋契約之原則，被告給付保險
金之義務及範圍，應依兩造當時有效之保險契約內容（含
所附各項條款、表格）而定，尚無適用非屬契約內容、而
於事故發生後之95年10月1日才由主管機關就契約內容條
款所為修正條款之理由。
⒉金管會於95年8月10日修正而於同年10月1日施行之「傷
害保險單示範條款」及「旅行平安保險單示範條款」之附
表「殘廢程度與保險金給付表」，雖從原有給付項目共6
等級28項改為11等級75項，惟依金管會95年8月10日金管
保二字第09502069411號函（見本院卷第57、58頁）及96
年11月1日保局二字第09602153530號函（見本院卷第
103-1頁）內容，均表示適用新表之對象為含實施日（即
95年10月1日）以後簽發之新契約及實施日前尚未到期之
一年期傷害保險有效契約，適用原則係以「意外事故日」
作為判定基準，而非以理賠申請日為基準，故一年期傷害
保險有效契約被保險人於實施日（含）之後之意外事故，
始有新條款約定之適用，並無溯及既往之規定，參酌財團
法人保險事業發展中心函覆原告之函文（見本院卷第
118-1、119頁），亦同此旨。原告因系爭事故受有傷害
之發生時間既為95年4月8日，顯然該事故係發生在新表
實施日以前，原告請領殘廢保險金，自應依兩造間原訂定
之系爭傷害特約條款及所附舊表為標準。
⒊原告雖主張系爭傷害特約於新表實施後之續約保費並未調
整，可知被告未因新表修正而增加其理賠風險等情，然保
險費率之訂定並非僅由保險公司決定，仍需參考主管機關
意見，或有其他考慮因素，尚不能以此作為新表得例外溯
及適用之理由。又原告主張被告網頁、保險費帳單記載適
用新表一節，惟依原告所提出之帳單及網頁列印資料（見
本院卷第120、143頁），係記載：一年期傷害險自95年
10月1日起適用修訂後新表；自95年10月1日起不論新契
約或有效契約均適用修訂後之新表等內容，僅說明新表之
實施日期，未能依此認為新表得溯及適用於實施日前發生
之保險事故。另原告主張其他保險公司亦有依新表標準給
付其保險金一節，然保險公司是否從優給付有其政策考量
，如未違反法令強行規定或契約約定，自不受其他保險公
司之作法所拘束；依法律不溯及既往基本原則及上開主管
機關函釋，被告就新表實施前已發生之保險事故，抗辯應
適用舊表給付標準等語，尚於法無違。是本件被告依兩造
系爭傷害特約所附舊表之殘廢給付標準，以第5級第24項
「一手含拇指及食指有三手指以上機能永久完全喪失者」
之給付比例15％，給付保險金75,000元予原告，應屬合理
。
（二）原告主張其右手傷害情形持續診斷治療，經天成醫院於98
年2月13日開立勞工保險失能診斷書，並經勞工保險局核
定原告失能符合R11-52項（即一手拇指、食指及其他任何
手指，共有4指喪失機能者）等事實，有上開失能診斷書
及核定通知書在卷可參（見本院卷第102、103頁）。原
告雖據以主張勞工保險局就「手指喪失機能」之認定標準
與新表相同，被告應依新表第8-4-4項之4指永久喪失機
能標準給付保險金一節，惟勞工保險局上開標準是否得完
全等同於商業保險之新表標準，尚非無疑，又保險人係依
醫療院所之診斷資料作為判斷符合何項約定標準之依據，
尚無須受其他保險人認定之拘束；且本件原則上應適用舊
表給付標準，已如前述，而舊表僅有「3手指以上」機能
永久完全喪失之項目，並未就4指以上另為給付比例之區
別，是原告縱有嗣後符合4指機能永久完全喪失之情形，
依舊表被告亦無再為給付之必要。退步言，縱認為本件於
原告殘廢程度確定時點，新表已實施而有得否適用新表之
解釋空間，依天成醫院96年5月18日、98年2月16日之診
斷證明書及本院函詢天成醫院之結果，僅得認定原告右手
第1、2、3指之機能無法恢復，屬於永久喪失機能等情
，有天成醫院上開診斷證明書、100年2月11日、100年
4月15日覆本院函文及原告病歷等資料在卷可佐（見本院
卷第38、7、158至174、198頁），均不足以認定原告
右手第4指嗣後已達到永久喪失機能之程度。是原告主張
其診療後達4指永久喪失機能程度，請求被告應依新表第
8-4-4項之4指永久喪失機能、給付比例30％標準給付保
險金15萬元，被告尚應給付75,000元等節，自屬無據。
五、從而，原告依系爭傷害特約之約定，請求被告給付保險金
75,000元及自98年2月26日起至清償日止按年息10％計算之
利息等節，為無理由，應予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘主張陳述及所提之證據，經審
酌後於本件判決結果無影響，爰不逐一論述，附此敘明。
七、本件訴訟費用額，依後附計算書確定如主文所示金額。
中華民國100年5月17日
臺灣臺北地方法院臺北簡易庭
法官李美燕
計算書
項目金額（新台幣）備註
第一審裁判費1,000元
合計1,000元
以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，須以違背法令為理由，於判決送達後20日內向本
庭（臺灣臺北地方法院臺北簡易庭）提出上訴狀（須按他造當事
人之人數附繕本）。
中華民國100年5月17日
書記官陳惠娟
附錄：
一、民事訴訟法第436條之24第2項：
對於小額程序之第一審裁判上訴或抗告，非以其違背法令為
理由，不得為之。
二、民事訴訟法第436條之25：
上訴狀內應記載上訴理由，表明下列各款事項：
㈠原判決所違背之法令及其具體內容。
㈡依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。