臺灣高等法院臺南分院104年度保險上易字第4號民事判決

裁判字號：臺灣高等法院臺南分院104年保險上易字第4號民事判決

裁判日期：民國104年09月08日

裁判案由：確認保險契約存在

臺灣高等法院臺南分院民事判決104年度保險上易字第4號上訴人 張清安 訴訟代理人 張志強 被上訴人國泰人壽保險股份有限公司法定代理人 熊明河 訴訟代理人 許崑寶
王龍鎮 陳禹安 上列當事人間請求確認保險契約存在事件，上訴人對於中華民國104年4月2日臺灣臺南地方法院第一審判決（103年度保險字第2號）提起上訴，本院於104年8月25日言詞辯論終結，判決如下：
主文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、上訴人主張：伊於民國（下同）101年4月12日向被上訴人投保「國泰人壽新安心保住院醫療終身保險」、「國泰人壽新安順手術醫療終身保險」（下統稱系爭保險契約），由保險業務員 李光彩 辦理簽約，伊已依約繳納2期保險費計新台幣（下同）148,282元。詎被上訴人於102年8月18日以存證信函向伊表示，伊於投保前未告知曾因胃潰瘍、高血脂、慢性肝炎、自主神經系統疾患、第三第四腰椎間盤突出狹窄等病症就診，且於要保書之書面告知事項均答「否」，已影響被上訴人對危險之正確評估，有違反保險告知義務，其依保險法第64條之規定，將上開二個保險契約予以解除。然伊不知曉有上開病症，亦無接受相關診療及用藥，且於投保前即已告知保險業務員李光彩伊有因失眠偶爾拿藥的情形；另第三第四腰椎椎間盤等關節疾病早已經過手術或復健治癒；腸胃出血及大腸病症並無嚴重症狀，是伊並無故意隱匿病情不告知的情形。 況伊 已接受被上訴人予以體檢，而系爭保險契約所載告知義務事項欄位部分，均由李光彩於投保時自行勾選「否」項，被上訴人即應自負風險。伊沒有違反任何告知義務，不同意被上訴人公司單方解除系爭保險契約。為此，請求確認兩造間之系爭保險契約關係存在等語。原審為上訴人敗訴之判決，上訴人不服提起上訴。聲明：⒈原判決廢棄。
⒉請求確認兩造間就國泰人壽新安心保住院醫療終身保險（保單號碼：0000000000）及國泰人壽新安順手術醫療終身保險（保單號碼：0000000000）之保險契約法律關係存在。
二、被上訴人則以：依據保險法第64條及系爭保險契約第8條之規定，要保人及被保險人有據實告知之義務，上訴人於97年6月間，經愛欣診所診斷出高血脂、慢性肝炎、肝功能異常；於97年4月22日至6月17日之復國復健科診所病歷記載「頸椎關節炎壓迫神經根」；於99年3月23日奇美醫院健康檢查報告記載「退化性胸椎、腰椎脊關節疾病併骨刺形成」；於101年2月29日，經 王內 神經科診所診斷出骨性關節炎及精神官能症；於101年3月間，經衛生署台南醫院新化分院診斷出腸胃道出血、結腸性腫瘤等情，並予以治療。另健保局就醫紀錄顯示，101年3月間上訴人頻繁求診11次。況上開慢性肝炎、憂鬱性疾患、脊椎退化，皆為伊公司強體醫療險所拒絕承保之病症，然上訴人於投保時卻未告知其過往病史，並於系爭保險契約第13頁所載告知事項所詢10項內容，未據實告知，足以變更或減少伊對危險之評估，是上訴人有違反誠實告知義務。伊依保險法第64條規定，於同年8月1日發函通知上訴人解除系爭保險契約等語，資為抗辯。並答辯聲明：上訴駁回。
三、兩造不爭執之事項：㈠上訴人於101年4月12日，向被上訴人投保「國泰人壽新安心
保住院醫療終身保險」（保單號碼：0000000000、日額1200元）、「國泰人壽新安順手術醫療終身保險」（保單號碼：
0000000000、日額1200元）等兩件保險，被上訴人係由保險業務員李光彩辦理簽約，上訴人已繳保費148,282元。
㈡上開保險契約第13頁所載告知事項就所詢10項內容，均勾選「否」項。
㈢被上訴人於102年8月1日，以台北96支郵局第1867號存證信
函向上訴人表示：上訴人違反說明義務，依保險法第64條之規定，解除上開二個保險契約。上訴人於翌日收到存證信函，亦委由律師於103年1月13日，以永康大橋郵局第27號存證信函向被上訴人表明，不同意被上訴人解除系爭保險契約。
上開各情，有國泰人壽新安心保住院醫療終身保險、新安順手術醫療終身保險保險單，台北96支郵局第1867號、永康大橋郵局第27號存證信函等附卷可稽（見原審補字卷第10-35頁），且為兩造所不爭，堪信為真實。
四、兩造爭執之事項：上訴人請求確認系爭保險契約存在，是否有理由？
五、得心證之理由：㈠按確認之訴非原告有即受確認判決之法律上利益者，不得提
起，民事訴訟法第247條第1項前段定有明文。所謂即受確認判決之法律上利益，係指法律關係之存否不明確，原告主觀上認其在法律上之地位有不安之狀態存在，且此種不安之狀態，能以確認判決將之除去者而言（最高法院52年台上字第1240號、42年台上字第1031號等判例意旨參照）。本件被上訴人主張上訴人違反誠實告知義務，系爭保險契約已合法解除而不存在，此為上訴人所否認，則兩造間之系爭保險契約是否存在，即有不明，而處於不確定之狀態，致被上訴人是否得依保險契約行使權利或履行義務之法律上地位產生不安之危險，而此種危險得藉由確認判決加以排除，揆諸前揭判例意旨，被上訴人提起本件確認訴訟，自有即受確認判決之法律上利益。
㈡按「訂立契約時，要保人對於保險人之書面詢問，應據實說
明。要保人有為隱匿或遺漏不為說明，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計者，保險人得解除契約；其危險發生後亦同。但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時，不在此限。前項解除契約權，自保險人知有解除之原因後，經過一個月不行使而消滅；或契約訂立後經過二年，即有可以解除之原因，亦不得解除契約。」、「保險契約因第64條第2項之情事而解除時，保險人無須返還其已收受之保險費。」，保險法第64條及同法第25條定有明文。按保險契約為最大誠信契約，倘要保人有故意隱匿，或因過失遺漏，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計之情事，要保人如主張保險人不得解除保險契約，即須就保險事故與要保人所未告知或不實說明之事項間之無關聯，證明其必然性；倘有其或然性，即不能謂有上開保險法第64條第2項但書適用之餘地，保險人非不得解除保險契約。另該條所謂之關聯性，在解釋上須考量要保人可能心存僥倖，儘量隱瞞應據實說明之事項，致保險人無從憑以作為危險之估計及保險費之計算，圖使原本為保險人所拒絕承保或須加費承保之危險，得以較低之保費獲得承保，一旦事故發生，即令與不實說明事項有關，充其量保險人至多亦僅可解除契約；如果兩者並無關係，被保險人即可達到以較低之保費，從原本須繳更多保費或根本不為保險人所承保之保險中，獲得保險金補償之目的，殊非事理之平。從而，應認該關連性存在對象係在於「說明或未說明之事實」與「保險人決定是否承保」之間，亦即當要保人或被保險人說明或未說明之事實已足以影響保險人決定是否承保時，縱使保險事故已發生，保險人仍得主張解除契約（最高法院92年度台上字第1761號、104年度台上字第844號等裁判意旨參照）。要保人對於保險人之書面詢問應負據實說明之義務，不因保險人之曾派員檢查而免除；醫師之檢查是否正確有時需賴被保險人之據實說明，不能因保險人指定醫院體檢，或被保險人授權保險人查閱其就醫資料，即認被保險人可免除據實說明義務（最高法院95年度台上字第624號、83年度台上字第1955號、78年度台上字第2218號裁判意旨參照）。㈢次按系爭保險契約第8條約定：「要保人或被保險人在訂立
本契約時，對於本公司要保書書面詢問的告知事項應據實說明，如有故意隱匿，或因過失遺漏或為不實的說明，足以變更或減少本公司對於危險之估計者，本公司得解除本契約，其保險事故發生後一同。但危險的發生未基於其說明或未說明的事實時，不在此限」。依不爭執事項㈡所示，系爭保險契約要保書告知欄內10項書面詢問事項均勾選「否」。然上訴人主張伊無隱匿過去病史或為不實之陳述，無違反告知義務云云，為被上訴人所否認，並以前詞置辯。查：
1.慢性肝炎、高血脂、肝功能異常部分：⑴依愛欣診所103年5月23日函覆原審法院，說明於97年6
月7日曾依據抽血檢驗報告開給上訴人兩週少量之降血脂藥及肝藥，但並未做任何慢性病之治療。其病歷摘要記載「97/06/04診斷：高血脂、慢性肝炎」、「97/10/18診斷：未明示之慢性肝炎57140、混合性高血脂症2722」；97年6月4日健康檢查報告記載「G.P.T.：54（正常參考值7至40U/L）膽固醇：267（正常參考值130至200mg/dl）、中性脂肪：418（正常參考值10至150mg/dl）」；97年10月18日健康檢查報告記載：「飯前血糖：208（正常參考值60至110mg/dl）、膽固醇：206（正常參考值130至200mg/dl）」，此有愛欣診所病歷內容摘要表、103年5月23日愛欣字第00000000號函及診療紀錄附卷可稽（見原審卷㈠第40、137至144頁），堪信為真實。
⑵被上訴人復提出上訴人於99年3月23日在奇美醫院之檢
查報告，其上記載免疫學檢驗「曾經感染B型肝炎」、放射科檢查「肝水囊腫（0.8公分）；右腎水囊腫（3.4公分）」、結論與建議「尿酸、總膽固醇、低密度膽固醇、三酸甘油脂等偏高、雙側頸動脈有輕度動脈硬化變化」（見原審卷㈠第68、71、72背面至73頁）。
⑶上開紀錄足證上訴人確有在97年間診斷出慢性肝炎、高
血脂、肝功能異常之症狀，並因之接受醫生之診療用藥，雖之後未在愛欣診所接受治療，但之後檢查上訴人仍有肝炎、高血脂、肝功能異常等跡象，與前揭要保書詢問事項第5點「過去五年內是否曾因患有下列疾病，而接受醫師治療、診療或用藥？⑷肝炎、肝內結石、肝硬化、肝功能異常（GPT、GOT值檢驗值有異常情形者）」相符。是被上訴人主張上訴人有未誠實告知書面詢問之告知事項，堪以採信。
⑷至上訴人於原審提出愛欣診所二份書面資料（見原審卷
㈡第8、38頁），表示上訴人於97年6月4日例行健康檢查，並未因疾病接受治療或用藥，未曾看報告，之後亦未曾做任何慢性病治療云云，然該二份書面資料所蓋用「愛欣診所」印文，與前開愛欣診所來函原審法院用印並不相同，上訴人亦未提出其他證據證明之，是難認該二份書面資料為真，上訴人上開主張，實難憑採。
2.關節炎部分：⑴復國復建科診所檢送原審法院之上訴人於97年4月至6月
間之門診病歷記載，上訴人於97年4月22日、30日、5月8日、15日、24日、6月2日、10日、17日因頸椎關節炎壓迫神經根進行治療。
⑵王內神經科診所函覆原審法院，表示上訴人於101年2月
29日就診，主訴症狀中有角部壓迫感、身體酸疼等，經診斷為：③骨性關節炎。經過給予病人相關診療後，未再回診。
⑶被上訴人提出上訴人於99年3月23日在奇美醫院之健康
檢查報告，其上記載「退化性胸椎脊、腰椎脊關節疾病併骨刺形成」。
⑷被上訴人於102年7月8日調取國軍台中總醫院之病歷內
容摘要表，其上歷次門診或住院紀錄記載，上訴人於91年6月11日至26日因下背痛住院，經診斷為「第三、四腰椎間盤突出併狹窄」。
⑸前揭記錄有復國復建科診所103年5月20日函附門診病歷
、王內神經科診所103年5月7日函附上訴人診療記錄單、奇美醫院健康檢查報告、國軍台中總醫院之病歷內容摘要表在卷可參（見原審卷㈠第41、71、119、120、127至132頁），堪信為真，足證上訴人有關節炎病史。雖上訴人稱第三、第四腰椎椎間盤早於9年前即開刀住院並已痊癒，於97年間因頸部不適就診亦經復健痊癒，然上訴人至101年2月29日時仍經王內神經科診斷出有骨性關節炎，並給予治療。是上訴人所言與事實不符，被上訴人主張上訴人有違反要保書上告知事項第8點「有投保健康險者，請回答下列問題：㈡現在是否仍患有下列疾病：⑴關節炎」，尚屬可採。
3.精神官能症：⑴衛生福利部台南醫院新化分院檢送之病歷資料記載，上
訴人於101年1月13日經神經內科診斷：「300.00焦慮狀態、780.50睡眠障礙、311憂慮性疾患，NEC」、同年3月9日診斷：「300.00焦慮狀態、780.50睡眠障礙、311憂慮性疾患，NEC、783.21體重減輕」。另函覆說明前開上訴人所患「311（NEC）憂鬱性疾患」在分類上為憂鬱症狀這一群，但不符合特定憂鬱症亞型（例：重鬱症，輕鬱症）等語。
⑵上訴人於101年2月29日至王內神經科診所求診，主訴慢
性失眠有一段時間、腳部壓迫感、情緒不良、記憶有點不良、有時會往壞處想、身體酸疼等，經診斷為①精神官能症②失眠③骨性關節炎，醫師給予病人相關治療之後，上訴人未再回診。其後檢附憂鬱症量表，上訴人檢測結果共計21分。
⑶奇美醫院函覆原審，上訴人有於98年5月8日、6月1日求
診精神科門診，經鑑定診斷有「300.09(慢)其他焦慮狀態、307.48反覆侵擾性睡眠」。
⑷被上訴人所提出之郭綜合醫院病歷內容摘要表記載，上
訴人於100年9月28日因耳鳴、頭暈就診，診斷為「自主神經系統疾患」。
⑸前揭記錄有衛生福利部台南醫院103年5月20日南醫歷字
第0000000000號函檢附病情資料、103年5月29日南醫歷字第0000000000號函，王內神經科診所103年5月7日函附診療記錄單、憂鬱症量表，奇美醫療團法人奇美醫院103年5月15日(103)奇醫字第2332號函附病歷資料，郭綜合醫院病歷內容摘要表等附卷可稽（見原審卷㈠第42、第119、120正背面、122至126、133至136、154頁），堪信為真實。所謂精神官能症，是輕型的精神疾病，並不是單一的疾病診斷，涵蓋了緊張、情緒煩躁、鬱悶、頭痛、失眠等臨床症狀不同的精神疾病，是上開醫療記錄記載上訴人有焦慮、憂鬱症疾患、失眠等，均屬於精神官能症，上訴人確實有精神官能症之病史，堪以認定。
⑹上訴人雖稱於101年2月29日是因睡眠障礙就診，醫生僅
開立安眠藥、鎮靜劑給伊服用，並無告知診斷結果為精神官能症，是伊無故意隱匿病情，且伊於投保時有向李光彩表示有因失眠偶爾去拿藥等情，經李光彩說不要緊云云，然前揭病歷記錄顯示上訴人有多次精神科門診就診之紀錄，非第一次有失眠或焦慮等症狀，且李光彩於原審證述：「（法官問：張清安除了跟你講十幾年前的脊椎外，有沒有跟你講其他的症狀？）當天我問他是否要吃藥，他說最近有偶而睡不著的症狀，我問他是否有定期去看病吃藥，他回說偶而去看病拿藥，但沒有定期去。這並不構成招攬契約要說明的事項。（法官問：有沒有再問去看病拿藥確切日期？）我有問原告（即上訴人），原告都說不清楚。我說兩個月內有沒有吃藥，原告說沒有，那是之前去看的，我也不知道何時。（法官問：有無聽到張清安或他媳婦張志強太太，他最近有怎樣？）原告有提到脊椎，但從頭至尾都是講脊椎，也有講到睡不著的問題，偶而有去拿藥，原告太太在旁就說那個不要緊，偶而看一次而已。所謂不要緊並不是我說的，我只有說脊椎部分十幾年前了不要緊，因為我有問他這十幾年來還有無問題，原告都說沒有，當時我認為張志強是我的朋友，我認為應該不會騙我。當時只是要給原告一個保障而已，當時我還有強調如果被查到不理賠，原告他們都說知道。」，顯見上訴人所稱有告知因失眠偶爾去拿藥，與前揭病史並不相符，是上訴人前揭主張，尚非可採信。被上訴人主張上訴人有違反告知事項第8點「有投保健康險者，請回答下列問題：㈡現在是否仍患有下列疾病：⑷精神官能症」，為可採信。
4.胃腸道出血、結腸性腫瘤：⑴上訴人分別於95年10月19日、98年1月19日、101年12月
20日因胃痛至 陳相國 聯合診所就診，接受胃鏡檢查，檢查報告為胃潰瘍、胃炎及幽門螺旋桿菌陽性反應等病症，並接受藥物治療。
⑵上訴人於101年3月13日至衛生署台南醫院新化分院求診
，經胃腸內科診斷為「578.9胃腸道出血」，又於同年月15日經胃鏡室診斷為「211.3結腸良性腫瘤、455.8痔瘡，伴有其他併發症、578.9胃腸道出血」。
⑶上開病歷記錄有陳相國聯合診所103年5月22日函附就診
病歷資料、衛生福利部台南醫院103年5月20日南醫歷字第0000000000號函檢送病情資料在卷可參（見原審卷㈠第133至136、145至153頁），堪信為真實。足證上訴人在投保前即檢查出有胃腸道出血、結腸性良性腫瘤，上訴人雖稱101年3月間之胃鏡、大腸鏡檢查，並無胃出血症狀，大腸亦無嚴重症狀，僅切除少許瘜肉，此後未再有相同症狀云云，然前開衛生署台南醫院病歷已記載至明，上訴人抗辯實不可採。是被上訴人主張上訴人違反要保書告知事項第3點「過去一年內是否曾因患有下列疾病，而接受醫師治療、診療或用藥？⑵食道、胃、十二指腸潰瘍或出血、潰瘍性大腸炎、胰臟炎。」、第8點「有投保健康險者，請回答下列問題：㈡現在是否仍患有下列疾病：⑵良性腫瘤。」等語，並非無據。
5.另被上訴人提出上訴人之健保就診紀錄（見原審卷㈠第45至51頁），顯示上訴人在101年3月間共求診11次，亦有要保書告知事項第1點所示「最近兩個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診斷或用藥？」乙節，但亦勾選「否」項。
⒍綜上，上訴人確有多項符合要保書告知事項所示病情，卻
未告知被上訴人，違反告知義務至為明確，且系爭保險為醫療險種，上訴人所罹之肝炎、關節炎、精神官能症等在保險實務上屬於高危險之疾病，上訴人違反告知義務之行為，已影響被上訴人對於可否承保之危險評估及系爭保險契約的對價平衡。從而，被上訴人依保險法第64條規定及系爭保險契約第8條約定，在知悉有解除事由後，於一個月內發存證信函解除系爭保險契約，於法有據。
㈣至上訴人主張投保前已經被上訴人所要求實施體檢，該危險
評估應由被上訴人承擔，不應在保險事故發生後才另行調查追究有無違反保險契約之告知義務，且上開要保書之告知欄乃保險業務員李光彩所勾選，依保險業務員屬被上訴人之使用人，類推適用民法第224條債務人之使用人關於故意或過失責任之規定，應由被上訴人就李光彩之過失負同一責任云云。惟查：
⒈上訴人於101年4月2日經被上訴人指定醫院體檢，有周明
山診所體格檢查書、被上訴人公司體檢（檢驗）證明單附卷可參（見原審卷㈠第76至77頁），然按諸前開說明，體檢單之記載亦需上訴人告知醫師始能填載，其告知義務並不因被上訴人有指定體檢即可免除，是上訴人前揭主張，並不可採。
⒉證人李光彩就上訴人投保簽約過程，於原審證述：「（問
：張清安是否知悉有關保險契約上說明事項之內容及意義？）他大概都知道，因為我在招攬的時候都有跟他講。」「（問：他有跟他講他有生過病？）他有提到十幾年前脊椎問題。因為我們契約上只有寫十年內，那部份我問他這十年有無再去看病，張清安回答說沒有，所以我就沒有在保險單告知事項告知。...簽約時張志強的太太在場，我就描述招攬契約，我就拿契約書給他們，張志強的太太對於保險蠻懂的，我就針對有無疾病部分告知他父親，如公司查到，公司不會理賠，原告及張志強太太就說他們知道如被查到公司不會理賠。」「（問：張志強的太太有無看契約書？）她在旁邊，我一邊唸，一邊寫的時候，張志強的太太是在張清安旁邊。因為原告不一定看懂契約上的字，我都有將重點告知他。」「（問：說明欄的勾選是否你勾的？）這是我勾選的沒錯。」等語（見原審卷㈡第45頁反面、46頁正、反面）。
⒊上開證人證明要保書上告知事項雖為李光彩所勾選，然其
皆有逐一向上訴人告知詢問事項之內容，現場並有上訴人之媳婦在場，並非李光彩憑個人意志未予據實填載。況保險實務上，不乏保險業務員代不識字之要保人勾選告知事項之情。是李光彩既是依上訴人意思為填載系爭保險契約第13頁所載告知事項，上訴人自不得因非本人勾選即免除告知之義務，故上訴人前揭主張核不可採。
㈤上訴人復主張伊已依系爭保險契約第七條「本契約效力的恢
復」約定，於收受被上訴人於102年8月1日寄發存證信函通知解除契約之5日內，向被上訴人提供可保證明，詎被上訴人置之不理，並於102年11月20日兩造於台南市政府調解5日後，始回復以解除契約，其解除程序顯有瑕疵，況被上訴人至今亦未退還伊第二年之保費云云。然查，上訴人前開抗辯並無提出證據證明之，尚難憑此論斷被上訴人解除系爭保險契約之程序有何瑕疵，又被上訴人係合法解除系爭契約，已如前述，依保險法第25條之規定，其自無須返還已收受之保險費。上訴人前揭主張，尚難憑採。
六、綜上所述，上訴人請求確認保險契約關係存在，為無理由，應予駁回。原審為上訴人敗訴之判決，經核並無違誤。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及證據資料，核與本件判決結果不生影響，爰不依一一論述，併此敘明。
八、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。
中華民國104年9月8日
民事第三庭審判長法官吳上康
法官蔡孟珊法官王浦傑上為正本係照原本作成。
不得上訴。
中華民國104年9月8日
書記官蔡振豐