臺灣士林地方法院民事簡易判決 103年度士保險簡字第3號
原 告 吳清綉
訴訟代理人 毛順毅 律師
被 告 中國人壽保險股份有限公司
法定代理人 王銘陽
訴訟代理人 蘇維國
彭嬿婷
上列當事人間給付保險金事件，於民國103年12月26日言詞辯論
終結，本院判決如下：
主文
被告應給付原告新臺幣貳拾壹萬壹仟伍佰元，及如附表所示編號
一至七、編號九、十所示「尚欠之保險金」金額各按如附表編號
一至七、編號九、十所示「遲延利息起算日」至清償日止，均按
年息百分之五計算之利息。
訴訟費用新臺幣參仟捌佰陸拾元由被告負擔。
本判決第一項得假執行。但被告於執行標的物拍定、變賣或物之
交付前，以新臺幣貳拾壹萬壹仟伍佰元預供擔保，或將請求標的
物提存後，得免為假執行。
訴訟標的及理由要領
壹、程序方面：
按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或
減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255
條第1項第3款定有明文。經查，原告起訴請求被告給付保
險金，並聲明：「被告應給付原告新台幣（下同）355,328
元，及遲延利息」，嗣原告於審理中變更聲明為：「被告應
給付原告211,500元，及如附表所示編號1至7、編號9、
10所示「尚欠保險金」金額各按如附表編號1至7、編號9
、10所示「遲延利息起算日」至清償日止，均按年息百分之
5計算之利息」，核屬減縮應受判決事項之聲明，應予准許
。
貳、實體方面：
一、原告起訴主張：
（一）原告於民國98年3月2日向被告投保「中國人壽享受終身
壽險」並附加「中國人壽住院健康保險附約（乙型）」（
下稱系爭附約）日額新台幣（下同）3,000元。原告於10
1年因跌傷造成腦震盪而需住院治療，日後因引發腰椎椎
間盤突出亦住院數次，並罹患急性眩暈症、遭排氣管嚴重
燙傷、因虎頭蜂叮咬而引發蜂窩性組織炎，經醫師診斷均
需住院。詎料，原告持上開診斷與住院證明向被告請求給
付保險金時，被告或無端未依實際住院之金額給付，或以
原告乃靜養或療養為由，拒絕原告之請求。爰依系爭附約
第7條，經醫師診斷而有住院之必要而住院之約定，向被
告請求如附表所示之保險金。為此，聲明：1、被告應給
付原告211,500元，及自如附表所示之利息起算日起至清
償日止，按年息10%計算之利息。2、原告願供擔保，請
准宣告假執行。
（二）對被告抗辯所為陳述：關於原告是否有住院之必要，應由
為其看診之醫師依其專業知識就病情而為判斷，而非如被
告所稱以揣測之方式否認原告住院之必要。
二、被告答辯稱：
（一）系爭附約所約定之「住院」，以實質上有入住醫院接受治
療及持續照護必要者為限。若非以直接診治病人為目的，
如健康檢查、療養、靜養、護理目的等原因住院，縱有住
院形式，被告依系爭附約第8條第2項第3款約定，不負
給付保險金之責。
（二）基於保險契約對價衡平原則，系爭附約保障範圍不得任意
曲解為包括不必要之住院，故被告審查住院必要性，誠有
必要：
1、附表編號1、2：
原告住院期間多為觀察原告之疼痛情形、記錄原告之作息
及情緒狀態，必要時則給予心理支持、協助舒適臥位或舒
緩其姿勢及令其口服藥物，偶爾則請原告自行復健，顯未
有接受任何積極性治療之情形，雖疼痛指數皆約7-9分
/10分，例仍可自由上下床，顯不符合常理，故被告分別
給付7日及8日之住院保險金及出院在家療養保險金應屬
合理。
2、附表編號3：
原告係因急性眩暈入院，入院生理檢查並無異常，並無急
性病症發作需住院之情形，且原告入院後翌日眩暈即有改
善僅輕微頭暈無噁心嘔吐情形，甚至已能主動要求轉2人
床看電視，且原告住院期間僅口服藥物治療，是以被告經
斟酌後給付原告入院至翌日留院觀察住院天數2日應屬妥
適。
3、附表編號4：
原告因急性支氣管炎及高血脂等入院，雖入院時有發燒，
惟相關生理檢查WBC、RBC之數值並無異常，101年7月
23日後喉嚨症狀已改善並無其他不適之主訴，是被告斟
酌一切情形後給付3日之保險金應屬合理。又醫院並未說
明原告入院之體況是否符合「全民健康保險特定疾病之住
院基本要件」中有關「急性支氣管炎之住院標準」，自有
質疑原告是否有住院必要性之必要。
4、附表編號5：
原告於101年4月5日受傷後導致背部疼痛因而入院治療
，惟其住院時僅接受復健治療，且住院期間皆無急性病症
發作，除接受口服藥治療外多臥床休息，本次住院既無特
別治療，實得以門診為之，惟被告考量原告距受傷僅4個
月仍受傷病所苦，始從寬給付8日住院保險金，原告實無
權要求被告一併給付其餘日數之保險金。又原告住院期間
疼痛指數多為5分以下，夜眠狀況良好未因腰痛影響睡眠
，且醫院回函並未說明原告接受哪些治療及每次治療之時
間，以及該治療必須住院始得施行之理由，則其住院是否
有其必要性，確實可疑。
5、附表編號6：
原告因排氣管燙傷傷口併發蜂窩性組織炎入院，入院時並
無發燒，雖有傷口感染情形，惟經手術後持續留院接受抗
生素治療後，並無感染及發燒之情形，故合理住院天數應
為7天。又觀諸原告之出院病歷摘要及護理紀錄，原告入
院時醫院即診斷為蜂窩性組織炎，惟為何5天後始給予抗
生素治療？且原告傷口僅3×1.5公分，卻住院達18天，
此部分實有違醫療常理，而醫院亦未說明，則其住院是否
有其必要性，確實可疑。
6、附表編號7：
原告因左手蜂窩性組織炎入院，入院時無發燒僅手指紅腫
，相關生理檢查如WBC、RBC等亦無異常，尚難判斷有蜂
窩性組織炎感染之情形，是以被告給付3日之保險金應屬
妥適。又醫院未說明原告之體況是否有惡化而有住院施打
抗生素不可之依據，則其住院是否有其必要性，確實可疑
。
7、附表編號8：
原告主訴其於101年4月5日受傷後導致背部疼痛，因而
入院治療，惟其住院期間除接受牽引治療外，多僅臥床休
息及接受口服治療，雖原告住院期間疼痛指數仍有7-9分
，惟原告夜眠仍多可持續達6小時，是以被告考量原告為
疼痛所苦之情況下給付7日之住院保險金應屬合理。
8、附表編號9：
本次原告不但係自行步入醫院，且住院時僅在復健，住院
翌日疼痛指數亦即降至3分，而住院期間除接受口服止痛
藥、熱敷治療、牽引治療外，多係臥床休息，甚至可以自
行下床活動行走，可見原告確無住院治療之必要性，惟被
告考量原告為疼痛所苦，仍從寬給付7日住院保險金，原
告自不得要求被告一併給付其餘日數之保險金。又醫院回
函並未說明原告接受哪些治療及每次治療之時間，以及該
治療必須住院始得施行之理由，則其住院是否有其必要性
，確實可疑。
9、附表編號10：
原告主訴其因排尿困難、頻尿而入院治療，惟入院時相關
生理檢查數值並無異常，除101年7月7日至7月8日有
注射抗生素外，其餘時間僅注射生理食鹽水，原告住院期
間多在接受檢查並無積極治療，被告仍給付5日之住院保
險金，實已過多，原告實無權要求被告一併給付其餘日數
之保險金。又醫院並未說明何時檢查出左側有囊性病變及
病變之嚴重程度，是否已達非得住院處理之必要性？
（三）綜上，本件原告請求被告給付保險金，顯無理由。並聲明
：1、原告之訴駁回。2、如受不利判決，願供擔保請准
免為假執行。
三、得心證之理由：
原告主張伊於98年3月2日向被告投保「中國人壽享受終身
壽險」並附加系爭附約日額3,000元，並於如附表所示日期
，因病住院，部分已領取被告給付之保險金，原告已向被告
請領保險金但未給付之部分亦如附表所示等情，為被告不爭
執，並有原告提出之中國人壽保險公司金享受終身壽險保單
條款、中國人壽住院健康保險附約保單條款、中國人壽保險
公司理賠照會、新北市立聯合醫院三重院區、台北市立聯合
醫院中興院區、台北市立聯合醫院陽明院區、蘭陽仁愛醫院
、建生醫院、聖母醫院之診斷證明書等附卷可證，堪信原告
主張此部分之事實為真。至於原告主張伊有如附表所示之期
間住院治療之必要，被告應依系爭保險契約所約定理賠標準
給付保險金，為被告所否認，並以前揭情詞置辯，本件應審
酌原告究竟於如附表所示期間是否均有住院治療之必要，而
得否依系爭保險契約請求保險給付？茲論述如下：
（一）按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥
於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋
為原則，保險法第54條第2項定有明文。又保險契約率皆
為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘
地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出
新，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探
求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於
被保險人之解釋（保險法第54條第2項參照），以免保險
人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當
之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場
之正常發展（最高法院96年度臺上字第133號判決意旨參
照）。
（二）系爭保險契約所指「住院」，係指被保險人經醫師診斷其
疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在
醫院接受診療者，中國人壽住院健康保險附約保單條款第
2條第10款均約定甚明，足見被保險人是否符合「住院」
，須以是否經醫師診斷其疾病或傷害有確實入住醫院接受
診療為斷。而所謂住院必要與否，原則上應尊重個案診治
醫師本其專業所為之判斷及意見，固非以被保險人係健保
或自費住院為依據，惟所謂住院之必要，不僅限於須使病
情經治療後已有所回復，尚應包含有使病情趨於穩定，不
致使病情惡化及避免其他併發症狀發生有必要之情形在內
。揆諸前揭保險契約如有疑義以作有利於被保險人之解釋
原則，系爭保險契約所涉住院必要性判斷，應限於被保險
人之住院偏離醫療常規，且明顯欠缺合理性時，始得推翻
診治醫師之決定。
（三）本院依職權向如附表所示原告就醫之各醫院函查：原告住
院之病因，原告住院是否經當時診治之醫師診斷必須住院
治療？或係病患自行要求住院？如係醫師診斷有住院之必
要，請敘明原因。經下列醫院函覆稱：
1.新北市立聯合醫院103年10月29日新北醫歷字第00000000
00號函稱：「經查，吳姓病患因外傷跌倒、腦震盪及嚴重
背痛至本院住院治療。經當時診治醫師建議住院，因嚴重
疼痛、無法站立併腦震盪，有觀察之必要」等語（見本院
卷第155頁）。
2.臺北市立聯合醫院中興院區103年11月13日北市0000
00000000000號函稱：「於101年5月3日至同年5月11
日住神經外科，就醫時因頭部外傷及下背痛（病人主訴在
浴室跌倒）。病情因嚴重下背併雙腳麻之症狀且有頭部外
傷併頭暈，故住院治療且安排腰椎MRI檢查。101年5月
21日至同年5月30日係因持續疼痛、口服藥物及復健治療
均無法改善，故入院連續牽引治療症狀改善後出院（影像
檢查見神外MRI）。101年10月30日至同年11月8日因急
性坐骨神經痛發作門診復健效果不彰，予以住院復健及牽
引治療，復健科上述2次入院均係口服藥物及門診復健效
果不佳，仍持續疼痛至步行困難，住院以連續牽引每天3
次每次1-2小時輔以電療室每週一至週五，每次1小時小
復健治療，經診斷確有住院之必要予以施行之治療方針。
101年8月29日主訴因右小腿被機車排煙管燙傷導致傷口
壞死併發2度感染及蜂窩組織炎，經會診整形外科於101
年9月3日接受傷口清創手術並投予抗生素治療，經治療
傷口已無感染情形，並衛教傷口換藥，於101年9月15日
准予出院並續門診追蹤治療。102年7月6日至同年7月
19日至泌尿科住院，主訴是間斷性血尿、解尿困難等症狀
。因血尿可能原因需作區別診斷是何種原因引起此病患血
尿，除病患病史、理學檢查外仍有進一步檢查，需住院檢
查才能迅速連續安排，整合檢查結果做出確定診斷，經檢
查出左腎有囊性病變，進一步區分是否影響腎功能排出率
？對腎實質損傷多少？與病患及家屬討論是否要做切除手
術等，因此泌尿科住院從102年7月6日至同年7月19日
」等語（見本院卷第158頁）。
3.財團法人蘭陽仁愛醫院103年11月3日宜仁醫字第000000
00號函稱：「病患吳清綉女士於民國101年7月4日至7
日於本院住院，因嚴重眩暈及劇烈嘔吐求診，血壓值158/
88mmHg為急性高血壓併有頭痛耳鳴，故住院3天安排腦波
檢查以鑑別是否為腦部問題」等語（見本院卷第166頁）
。
4.臺北市立聯合醫院陽明院區103年10月30日北市0000
00000000000號函稱：「①101.8.3入、101.8.17出院：
因急性椎間盤突出併神經痛，住院後經藥物等治療，確有
改善。住院有其必要及療效。②101.12.28入、102.1.11
出：為腰部外傷造成椎間盤突出舊疾復發。有其住院必要
性及確定療效」等語（見本院卷第163頁）。
5.建生醫院103年11月12日建字035號函稱：「1.吳清綉：
民國101年7月20日至25日住院之病因，為急性支氣管炎伴
高燒。2.經醫師診斷為需住院，就醫時伴隨有高燒呼吸困
難，嘔吐，全身倦怠，經自行購藥物服用無效而就醫。門
診治療無顯著改善」等語（見本院卷第179頁）。
6.財團法人天主教靈醫會羅東聖母醫院103年10月23日天羅
聖民字第847號函稱：「病人吳清綉因左中指蜂窩性組織
炎住院，建議住院以抗生素治療乃因為明顯之紅腫（可見
住院病歷中照片），口服抗生素依經驗無法達到預期之治
療成效，甚或有進展為敗血症之可能」等語（見本院卷第
186頁）。
（四）綜上如附表所示各醫院之函覆足認原告之主治醫師基於臨
床醫學專業判斷結果，均有如前開函覆意旨所稱認定原告
當時確有入住醫院接受診療之理由及必要。被告就上開各
醫院之函覆意旨並未提出該等主治醫師之診斷有何偏離醫
療常規，且明顯欠缺合理性時，其遽為推翻診治醫師之決
定，並不可採。原告基於兩造間簽訂之保險契約，計算如
附表所示之住院保險金，並扣除被告已理賠之數額後，請
求被告拒絕給付之保險金共211,500元，為有理由。
（五）末按遲延之債務，以支付金錢為標的者，債權人得請求依
法定利率計算之遲延利息；應付利息之債務，其利率未經
約定，亦無法律可據者，週年利率為百分之五；給付無確
定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經其催告而未
為給付，自受催告時起，負遲延責任。民法第233條第1
項前段、第203條、第229條第2項定有明文。原告主張
如附表所示利息起算日均係伊向被告送件申請理賠保險金
後，被告結案日再往後15日起算，此部分被告並不爭執該
等日期確為原告送件至被告公司之結案日往後15日，從而
，原告依系爭保險契約，請求被告給付共211,500元，及
按如附表編號1至7、編號9、10所示「尚欠之保險金」
欄所示金額各按如附表所示編號1至7、編號9、10所示
利息起算日均至清償日止，均按年息5％計算之利息，為
有理由，應予准許。
四、本件係就民事訴訟法第427條第1項訴訟適用簡易程序所為
被告敗訴之判決，依同法第389條第1項第3款規定，應依
職權宣告假執行。並依同法第392條第2項、第3項規定，
依職權宣告被告於執行標的物拍定、變賣前預供擔保，得免
為假執行。
中華民國104年1月23日
士林簡易庭法官張明儀
附表：（幣別：新台幣）
┌─┬─────┬──────┬─────────┬────┬───┬─────┐
│編│住院期間│醫院名稱│原告依約請求之保險│被告已給│尚欠之│遲延利息起│
│號│（民國年/││金數額（元）│付之金額│保險金│算日（民國│
││月/日）││①（住院＋療養）：│（元）│（元）│年/月/日│
││││4,500×天數│││）遲延利息│
││││②（單純住院）：│││按年息5％│
││││3,000×天數│││計算│
├─┼─────┼──────┼─────────┼────┼───┼─────┤
│1│101.5.3至│新北市立聯合│4,500×9＝40,500│31,500│9,000│102.1.18│
││101.5.11│醫院三重院區│││││
├─┼─────┼──────┼─────────┼────┼───┼─────┤
│2│101.5.21至│台北市立聯合│4,500×10＝45,000│36,000│9,000│102.1.18│
││101.5.30│醫院中興院區│││││
├─┼─────┼──────┼─────────┼────┼───┼─────┤
│3│101.7.4至│蘭陽仁愛醫院│4,500×4＝18,000│9,000│9,000│102.1.18│
││101.7.7││││││
├─┼─────┼──────┼─────────┼────┼───┼─────┤
│4│101.7.20至│建生醫院│4,500×6＝27,000│13,500│13,500│102.6.12│
││101.7.25││││││
├─┼─────┼──────┼─────────┼────┼───┼─────┤
│5│101.8.3至│台北市立聯合│4,500×15＝67,500│36,000│31,500│102.6.12│
││101.8.17│醫院陽明院區│││││
├─┼─────┼──────┼─────────┼────┼───┼─────┤
│6│101.8.29至│台北市立聯合│4,500×18＝81,000│31,500│49,500│102.6.12│
││101.9.15│醫院中興院區│││││
├─┼─────┼──────┼─────────┼────┼───┼─────┤
│7│101.9.26至│聖母醫院│51,000（4,500x14＝│13,500│37,500│102.6.12│
││101.10.9││63,000，僅請求││││
││││51,000）││││
├─┼─────┼──────┼─────────┼────┼───┼─────┤
│8│101.10.30│台北市立聯合│3,000×10＝30,000│31,500│-1,500││
││至101.11.8│醫院中興院區│││││
├─┼─────┼──────┼─────────┼────┼───┼─────┤
│9│101.12.28│台北市立聯合│3,000×15＝45,000│31,500│13,500│102.11.23│
││至102.1.11│醫院陽明院區│││││
├─┼─────┼──────┼─────────┼────┼───┼─────┤
│10│102.7.6至│台北市立聯合│4,500×14＝63,000│22,500│40,500│102.9.24│
││102.7.29│醫院中興院區│││││
├─┴─────┴──────┴─────────┴────┴───┴─────┤
│總計：211,500元│
└───────────────────────────────────────┘
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於判決送達後20日內向本庭（台北市○○○路
○段○號）提出上訴狀。（須按他造當事人之人數附繕本）。
中華民國104年1月23日
書記官蔡明純