裁判字號：臺灣新北地方法院90年保險字第25號民事判決
裁判日期：民國91年10月02日
裁判案由：給付保險金
臺灣板橋地方法院民事判決九十年度保險字第二五號
原告丙○○被告 新光 人壽保險股份有限公司法定代理人甲○○訴訟代理人丁○○
乙○○何建成右當事人間請求給付保險金事件，本院判決如左：
主文被告應給付原告新臺幣伍佰萬元，及自民國九十年十一月八日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
本判決第一項於原告以新臺幣壹佰陸拾陸萬元為被告供擔保後，得假執行。但被告如於假執行程序實施前以新臺幣伍佰萬元為原告預供擔保，得免為假執行。
事實
甲、原告方面：
一、聲明：求為判決如主文第一項所示；並陳明願供擔保請准宣告假執行。
二、陳述：
（一）原告以自己為要保人及身故保險金受益人，其夫 鄭啟賜 為被保險人，向被告各於①民國七十二年一月六日投保新光百齡終身壽險（保單號碼00000000）新臺幣（下同）三十萬元。②七十九年十一月二十九日投保新光年年如意終身壽險（保單號碼TC702685）三十萬元（五倍型保障）；並於八十八年九月三十日附加新光平安意外傷害保險附約五百萬元；及於九十年四月十七日附加新光意外傷害醫療保險附約三萬元。
（二）嗣於保險期間內之九十年六月二十八日，被保險人鄭啟賜於台北縣○○鄉○○村○○路○段○○○號自宅帆布店門前被發現摔倒受傷後緊急被送往新泰綜合醫院急救後仍不治死亡，經向被告公司請求給付前開意外險保險金五百萬元遭拒，是依保險契約關係提起本訴請求被告給付保險金及遲延利息。
三、證據：提出臺北縣消防局九十年七月四日北消護字第七九七四號書函、新泰綜合醫院急診病歷、新泰綜合醫院護理記錄單、新泰綜合醫院病歷、新泰綜合醫院出院病歷摘要、死亡證明書、保戶資料內容查詢單、退補辦事項通知書、新光平安意外傷害保險附約條款各一份。
乙、被告方面：
一、聲明：求為判決原告之訴及假執行之聲請均駁回；並陳明如受不利判決願供擔保請免為假執行。
二、陳述：
（一）被告對於系爭保險契約之內容；被保險人之死亡發生於保險期間；及於保險期間內發生意外死亡事故，被告應給付原告（即受益人）五百萬元保險金，並未有爭執。
（二）惟就原告主張被保險人之死亡結果導於意外傷害，則認屬不實。依兩造所締系爭意外保險契所載意外傷害事故之定義（見附約第三條）為「被保險人於本附約有效期間內，因遭受非因疾病引起之外來突發事故，致其身體蒙受傷害致殘廢或死亡」。是原告須先證明被保險人之死亡結果係因遭受「非由疾病引起」之「外來」「突發」事故，被告始負給付「意外身故保險金」之責任。關此部分，原告固提出醫院出具之死亡證明書及護理紀錄為證，惟死亡證明書勾選種類既為「意外死」而非「病死」或「自然死」，竟未見地檢署介入調查，顯死亡證明書所指僅係「意料之外而死」。且本件保險金之請領亦與系爭契約第二十條第一項第三款所載「受益人申請意外身故保險金者，另具相驗屍體證明書或死亡診斷書：：但必要時被告得要求擔供意外事故證明文件。」不符，被告自得拒絕給付保險金。
（三）且新泰綜合醫院急診病歷上記載被保險人之血壓值高達181/125mmHg，與正常值140/90mmHg相差甚多；而新泰綜合醫院病歷更顯示被保險人在九十年七月二日肝功能檢驗值GOT為1959單位、GPT為858單位，亦超出一般正常值GOT須在40單位以下，GPT須在35單位以下甚多，均足證被保險人並非因系爭意外傷害致死，而係因源於自身身體內在之疾病，被告自無給付意外身故保險金之責任。
三、證據：聲請調取被保險人於新泰綜合醫院全部病歷。
丙、本院依職權囑託財團法人長庚紀念醫院鑑定被保險人之死亡原因。理由
一、本件原告主張：其曾以自己為要保人及身故保險金受益人，其夫鄭啟賜為被保險人，向被告投保意外傷害保險，保險金額為五百萬元，於九十年六月二十八日保險期間內，被保險人鄭啟賜因跌倒受傷被送往新泰醫院急救後，仍因不治死亡，嗣原告向被告請求給付保險金遭拒等情，業據提出臺北縣消防局九十年七月四日北消護字第七九七四號書函、新泰綜合醫院急診病歷、新泰綜合醫院護理記錄單、新泰綜合醫院病歷、新泰綜合醫院出院病歷摘要、死亡證明書、保戶資料內容查詢單、退補辦事項通知書、新光平安意外傷害保險附約條款各一份為證，並為被告所不爭執，堪信其為真正。
二、原告復主張：被保險人係因意外跌傷送醫不治死亡，自符請領本件意外保險金之要件等情。然為被告所否認，辯稱：被保險人之死因應係其本身患有鼻咽癌、高血壓及肝功能異常所致，與意外無關等語。是本件首要之爭點在於被保險人死亡之結果是否由本身病引起，或因外來突發事故所引起。經查：
（一）按保險法第一百三十一條規定：「傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責。」又依卷附原告提出、被告不爭執之新光平安意外傷害保險附約條款第三條第一款記載：「意外傷害事故」指被保險人於本附約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害或致成殘廢、死亡時。前款所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。可知附加之傷害保險，係就被保險人因外來突發的意外事故，致身體受傷或死亡，保險人方給付保險金之保險類型。且被保險人發生意外之事故只問其是否為致死傷之主要有效原因，換言之，若傷害之事故為死亡之主要有效原因者（相當因果關係），雖被保險人若不先有病，即不致因傷而死，亦不能謂非為事故之直接結果，此徵諸附加傷害保險約款自七十七年迄今，經財政部函准修正四次，於八十五年九月一日修正最新約款對意外傷害之定義已排除直接且單獨的原因，接受間接與併發等之因素甚明。再者，新條款在第十二條除外責任原因從直接或間接改為直接並已刪除細菌傳染病、挑釁行為而引起的毆鬥、被保險人心神喪失所致事故、被保險人流產或分娩、因藥物過敏或其他醫療所致者等五項不理賠。第五款刪除因醫療所致之除外責任，是縱使是因醫治意外傷害而引起其它的疾病導致死亡，仍需理賠，應無疑義，先此敘明。
（二）經本院依聲請調取被保險人於新泰綜合醫院所有相關病歷資料，並依職權囑託財團法人長庚紀念醫院鑑定被保險人鄭啟賜死亡原因結果，經函覆「病患鄭啟賜係六十一歲男性，十四年前因鼻咽癌接受治療，九十年六月二十八日因事故導致頭皮及陰囊裂傷至新泰醫院住院手術療。依該院病歷紀載，六月二十八日至七月一日住院期間，病況正常恢復中，七月二日早上二時護理紀錄也記載神智清楚，傷口乾燥。直至該日早上發現病患四肢無力，神智改變，遂安排腦部斷層檢查，檢查結果並無明顯顱內出血，但於十四時五分，病患呼吸停止，隨即急救插氣管內管，但因無法順利插入，而改以氣管造口術，隨後病患轉加護病房照顧，於七月三日晚上十時二十分病危自動出院。依所附病歷資料顯示，九十年七月二日病況致呼吸停止間，病歷記載內容稀少，故無法詳推斷其死因，惟依其病史及腦部電腦斷層判讀①病患有明顯右側皮下血腫表示有外力傷。②腦部雖無明顯血塊，但前額腦室及白質略有水腫，評估可能為diffusedaxonialinjury（廣泛性的神經纖維受傷）或單純的brainswellingonly（腦水腫）。另病患之死因與十四年前鼻咽癌治療病史，應無直接關聯（因呼吸心跳停止在，前插管困難在後。」等情，有該院九十一年五月二十三日九一長庚院法字第四五六號函一份在卷可佐。依其鑑定內容，雖無法逕為死亡原因之推斷，惟亦指明死因與先前之病史無關。參以，死者於九十年六月二十八日入院當日，急救後狀況尚稱良好，按諸一般經驗法則，應無故意提供不實資料予護理人員填載之理，而觀諸病歷資料內附之入院病人護理評估表所載個人病史除鼻咽癌及右腳骨折手術外餘無其他病史，是可認除前開病史外，平日身體應康為健康。雖被保險人或受益人向保險人求償時，對意外應負舉證責任。在本件之情形，原告所負之舉證責任只須證明被保險人鄭啟賜係因意外跌倒頭部等處受傷送醫及平時身體健康或死因與先前病史難認有因果關係已足證明被保險人之死亡非屬內在原因，應認其已證明被保險人係意外死亡，是原告對此已盡其舉證責任，已如前述。被告如否認，對其主張有利於己之事實，應負舉證責任，被告既不能舉反證證明被保險人確係內在原因死亡，所為抗辯，自不足採。
（三）關此部分被告固另辯以：依新泰綜合醫院急診病歷上記載被保險人之血壓值高達181/125mmHg，與正常值140/90mmHg相差甚多；而新泰綜合醫院病歷更顯示被保險人在九十年七月二日肝功能檢驗值GOT為1959單位、GPT為858單位，亦超出一般正常值GOT須在40單位以下，GPT須在35單位以下甚多，均足證被保險人並非因系爭意外傷害致死，而係因源於自身身體內在之疾病，被告自無給付意外身故保險金之責任等情。惟查觀諸卷附新泰綜合醫院病歷資料①被保險人於九十年六月二十八日五時十五分因跌傷送醫急診時所量血壓固達181/125mmHg，惟經急救後，血壓即逐漸回穩，至下午一時五十五分已達130/90mmHg，其後亦呈穩定狀態，參以死者既無心臟、血管之病史，可認原告所主張：係急診時因疼痛造成一時血壓升高，並非患有高血壓之疾病一節，應可採信。②又死者於六月二十八日送院後手術麻醉前即有為肝功能檢驗斯時檢驗結果GOT為30單位，GPT則為14單位（有麻醉前評估紀錄一份附於病歷資料內），均符正常值；豈得以七月二日呼吸停止後（雖未診斷為已死亡，依病歷資料記載呼吸停止）所為肝功能檢驗值雖超出正常值甚巨，即為死者源於自身存有疾病致死亡之推認。此外，被告復未提出其他證據以供本院審酌，單執被保險人前所測量之血壓及肝功能異常曾一度高於一般正常值，即謂被保險人患有高血壓及肝功能異常等疾病，且因該等疾病致死云云，應無可採。
（四）綜上，經本院調查之結果，原告主張被保險人係因急劇、外來、偶然性跌倒事故造成身體內部存有障礙而死亡，危險事故與死亡之間，有相當因果關係一節，應可信為真正。
三、從而，原告本於保險契約關係請求被告給付保險金五百萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起（即九十年十一月八日）至清償日止，按年息百分之五計算之利息，為有理由，應予准許。
四、兩造均陳明願供擔保，聲請宣告假執行或免為假執行，經核並無不合，爰各定相當之擔保金額准許之。
據上論結：本件原告之訴為有理由，並依民事訟法第七十八條、第三百九十條第二項、第三百九十二條判決如主文。
中華民國九十一年十月二日
臺灣板橋地方法院民事第一庭~B法官黃信滿右為正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後廿日內向本院提出上訴狀。
中華民國九十一年十月二日~B書記官吳美瑤